Článek
Do Vánoc roku 2005 zbýval přibližně měsíc a patnáctiletý Honza Vysloužil měl jeden důvod těšit se na ně o něco víc. Zdravotní problém, který ho trápil, měla vyřešit plánovaná operace v prostějovské nemocnici. Student místního gymnázia nebyl vážně nemocný, jeho stav ho nijak neohrožoval a zákrok neměl patřit k těm, při kterých by se rodina musela obávat o jeho život.
Do nemocnice Jan nastoupil 23. listopadu 2005. Lékaři měli laparoskopicky vyřešit levostrannou varikokélu, tedy rozšířené žíly v oblasti levého chámovodu. Z nemocnice se však už domů nevrátil.
Chyba, která zůstala zpočátku skrytá
To, co se během operace skutečně odehrálo, vyšlo naplno najevo až později při vyšetřování. Operující chirurg si podle soudních zjištění před zákrokem neověřil stranu a začal operovat vpravo, přestože Janův problém byl vlevo.
Ani tato chyba ještě nemusela mít fatální následky. Jenže během zákroku následovala další. Lékař zaměnil cévu a místo menší spermatické žíly zasáhl mnohem větší kyčelní žílu. Přerušil ji a uzavřel svorkou, která však vyšší tlak nevydržela a sklouzla.
Jan tak začal krvácet do břišní dutiny. Operace mezitím skončila a chlapec byl převezen k pooperační péči, aniž by zdravotníci věděli, co se uvnitř jeho těla děje.
Právě tady se z chyby na operačním sále začal stávat řetězec událostí, který už později nešlo vzít zpět.
Janův stav totiž nebyl dobrý. Lékaři jeho obtíže vysvětlovali kolapsem spojeným s poklesem krevního tlaku. Jenže léčba nepřinášela očekávané zlepšení a podle pozdějších soudních zjištění této diagnóze neodpovídaly ani všechny chlapcovy příznaky. Pochybnosti měly dokonce zdravotní sestry.
Skutečná příčina však zůstávala skrytá. Zatímco zdravotníci řešili předpokládaný kolaps, Jan dál vnitřně krvácel.
A stále ještě existovala šance jeho život zachránit.
Ztrácel krev a čas
Kdyby lékaři včas odhalili krvácení a Jan se rychle vrátil na operační sál, mohl podle pozdějších závěrů znalců a soudů s velkou pravděpodobností přežít. Krvácející cévu bylo možné ošetřit.
Jenže jeho stav se dál zhoršoval a lékař odpovědný za pooperační péči od něj podle soudních zjištění odešel, přestože věděl, že pacient není stabilizovaný.
S každou další minutou přitom Jan ztrácel krev i šanci na záchranu. Ústavní soud při pozdějším popisu případu konstatoval, že v této fázi už rozhodovala „každá minuta a vteřina“.
Masivní krvácení nakonec vyvolalo těžký hypovolemický šok a Janovi se zastavilo srdce. Teprve když se situace dramaticky vyhrotila, začali lékaři zjišťovat skutečnou příčinu jeho potíží. Chlapec se znovu dostal na operační sál a poškozenou cévu se podařilo ošetřit, dlouhotrvající nedostatek kyslíku však mezitím nevratně poškodil jeho mozek.
Dne 24. listopadu 2005, pouhý den po plánovaném zákroku, Jan Vysloužil zemřel.
Bylo mu patnáct let.
Z obyčejné operace začal být policejní případ
Když o několik dní později informovala o Janově smrti média, ještě nebylo jasné, co všechno se v nemocnici pokazilo. Vědělo se, že zdravý gymnazista přišel na plánovaný zákrok, po něm nastaly vážné komplikace a zdravotníci se dlouhé hodiny snažili zachránit jeho život.
Rodina podala trestní oznámení a postupně se začal skládat skutečný obraz událostí. Nešlo o jednu nepředvídatelnou komplikaci. Chyby na sebe navazovaly – operace na opačné straně, záměna cévy, sklouznutí svorky a nakonec nerozpoznané krvácení v době, kdy se ještě dalo zasáhnout.
Operující chirurg své pochybení přiznal. Janově matce poslal dopis a sto tisíc korun. Peníze odmítla. Od počátku navíc upozorňovala, že podle ní nenese odpovědnost pouze člověk, který jejího syna operoval.
„Velice špatná byla podle výsledků šetření pooperační péče,“ řekla později Prostějovskému deníku.
Vyšetřování jí nakonec dalo v tomto ohledu za pravdu.
Trestní stíhání chirurga bylo nejprve podmíněně zastaveno, s čímž se Janova matka odmítla smířit. Proti rozhodnutí se bránila a krajské státní zastupitelství následně nařídilo nové vyšetřování. Další znalecké posudky potvrdily pochybení a případ se vrátil před soud.
„Celou dobu bojuji o to, aby byl doktor Hruban stíhán,“ vysvětlovala Janova matka v roce 2007. Od synovy smrti tehdy uplynul více než rok a půl.
Odpovědnost nenesl jen chirurg
Soudní řízení nakonec ukázalo, že Janova smrt skutečně nebyla výsledkem jediného chybného pohybu na operačním sále. Pravomocně odsouzeni byli dva lékaři – chirurg, který provedl zákrok, i lékař odpovědný za následnou pooperační péči.
Nemocnice po tragédii změnila některé postupy. Operující lékař nesměl samostatně provádět zákroky a zařízení začalo pořizovat záznamy laparoskopických operací. Pro Janovu matku a sestru tím ale případ zdaleka neskončil.
Následovaly dlouhé spory o odškodnění, které se táhly ještě řadu let. Nakonec se dostaly až k Ústavnímu soudu. Právě díky jeho rozhodnutí dnes existuje podrobná rekonstrukce posledních hodin Janova života a jednotlivých pochybení, která k jeho smrti vedla.
Ústavní soud zdůraznil nejen závažnost chyb zdravotníků, ale také okolnosti celé tragédie. Jan byl velmi mladý, s matkou a sestrou měl blízký vztah a do nemocnice nepřišel kvůli život ohrožující nemoci. Jeho zdravotní problém měl vyřešit plánovaný zákrok.
Když krátce po tragédii novináři oslovili jeho matku, na dlouhé vysvětlování neměla sílu.
„Ztratila jsem patnáctiletého kluka,“ řekla. Osm dní po operaci rodina svého syna a bratra pohřbila.
