Jak jsme vyhráli nad zdravotní pojišťovnou

Ekonomika ve zdravotnictví – suchopárný termín, který nabírá grády, když se začne osobně dotýkat vás samotných nebo někoho z vašich blízkých. Senioři mají v této problematice velmi specifické postavení. Spadli ve většině případů do škatulky: k nárůstu HDP již nepřispívají. Navíc přispívali v době, která už je dávno zapomenuta, za režimu zvaného „minulý“. Investice do jejich péče tedy není zcela rentabilní.

Tomu by se z čistě ekonomického hlediska snad dalo i rozumět, kdybyste současně nevěděli, že:

· vyspělost společnosti se odráží v úrovni péče o seniory,

· a kdyby jedním z těch dříve narozených pacientů nebyl někdo z vaší rodiny.

Pak jdou ohledy na hospodářský rozvoj státu stranou. Nemáte před sebou „no-name“ seniora, který se stal přítěží společnosti, mnohdy i příbuzným. Vidíte konkrétního člověka. Blízkého člověka. Vnímáte situaci, v níž rok narození nehraje žádnou roli. A zcela přirozeně chcete, aby o něj bylo postaráno – co nejlépe, nebo aspoň správně. Je vám nakloněna medicína i zdravotnický personál, všechno se zdá být na dobré cestě, dokud vám přes ni nepostaví zeď zdravotní pojišťovna.

Tváří v tvář všemocnému molochu v sobě nacházíte odvahu pustit se do boje. Čeká vás bitva, v níž protivník z mramorem obložené haly mává paragrafy, a vy víte, že vás s největší pravděpodobností rozmázne jak mouchu. Vaše šance jsou minimální a přemýšlíte, jestli vás pohání odvaha nebo elementární naivita šmrncnutá dost slušnou dávkou blbosti. Ale jdete do toho…

Na začátku byla pokročilá stenóza páteře, tedy stav, kdy dochází k postižení nervových vláken vedoucích od páteře vlivem zúžení páteřního kanálu. Sečteno a podtrženo – chronické bolesti zad, které bez chirurgického zákroku s největší pravděpodobností vedou k poruchám (až neschopnosti) chůze, tedy k výraznému omezení soběstačnosti a kvality života.

Od renomovaného spondylochirurga se dozvíte, že dekompresní operace by za daných okolností stav zlepšila. A ačkoliv se jedná o pacientku ve věku 80 +, zákroku nic nebrání. Domluvíte termín operace, zajistíte následný převoz na skvěle fungující rehabilitační oddělení. V propouštěcí zprávě neurochirurgické kliniky, resp. jejího spondylochirurgického oddělení jasně stojí:

„indikace komplexní lázeňské léčby – VII/11“

Dvoutýdenní pobyt na rehabilitačním oddělení klape bez komplikací, pacientka rehabilituje. Zvládá chůzi ve vysokém chodítku, následně i v nízkém. Cílem je chůze s trekovými holemi. K tomu má pomoci následný pobyt v lázních.

Myslet si, že úspěšnou chirurgií máte všechna úskalí za sebou, se vzápětí ukázalo jako pěkná hloupost. Ochotná praktická lékařka nám sepsala Návrh na lázeňskou léčebně rehabilitační péči. Kdo jste někdy tu kupu papírů viděl, možná jste – podobně jako já – litoval doktora, který vystudoval jednu z nejnáročnějších vysokých škol, aby pak část své pracovní doby věnoval ubíjející administrativě. Pečlivě naskenované dokumenty doplněné příslušnými souhlasy odborných lékařů a zprávou s jasnou indikací lázeňské péče jsme přes datovou schránku odeslali na zdravotní pojišťovnu.

První poněkud zarážející skutečnost byla, že odpověď nepřišla prostřednictvím datové schránky, ale jako doporučený dopis, který musela pacientka vyzvednout na pobočce České pošty. To, co mohlo zpočátku vypadat jako byrokratická legrácka, se vzápětí vyjevilo jako poměrně promyšlený krok.

„Návrh na lázeňskou léčebně rehabilitační péči v indikaci VII/11 se zamítá.“

Tahle věta ověnčená paragrafy nás naprosto paralyzovala. Šokovala i praktickou lékařku, která s velkým údivem konstatovala, že se jí ještě nestalo, aby člověku po operaci páteře zamítli lázně. Inu všechno je jednou poprvé. A jsou i prvenství, o která nestojíte.

V závěru dlouhého dopisu zjistíte, že se můžete do 15 dnů odvolat k revizní komisi. Zatímco sbíráte síly k sepsání odvolání, pomalu ale jistě vám dochází ta léčka s Českou poštou. Do detailu si umím představit, jak by v rámci soudního řízení právník pojišťovny argumentoval tím, že osoba schopná dojít půl kilometru na pobočku České pošty a fyzicky i psychicky ustát následnou interakci s touto institucí, žádné lázně nepotřebuje. Naopak! Její forma odpovídá nárokům kladeným na žadatele o účast na vojenské misi v Afganistánu.

Máme patnáct dnů, patnáct dnů na to, abychom sepsali odvolání. Nikdo neodhadne, zda a jaká je šance na úspěch. Je možné, že zdravotní pojišťovna pracuje systémem: nejdřív to všem nad sedmdesát automaticky zamítneme a pak se budeme zabývat těmi, co se odvolají. Každopádně, i kdyby byla naděje v řádech jednotek procent, je třeba to zkusit.

Sedám k počítači a zadávám do vyhledávače „zákon o lázeňské péči“. Odvolání musí obsahovat pádné argumenty. Vyskočí na mě vyhláška o stanovení odborných kritérií a dalších náležitostí pro poskytování lázeňské léčebně rehabilitační péče. Následuje platný indikační seznam pro lázeňskou péči. Vzápětí pak příslušná vyhláška ministerstva zdravotnictví. Pak je tu schvalování lázeňských návrhů, lázeňská legislativa a její aktuální změny. Stovky stránek textu prošpikovaných zákony a paragrafy. Tudy evidentně cesta nepovede. Rozhodně ne ta moje. Titul z právnické fakulty nemám a za patnáct dnů se k němu nedopracuju ani v Plzni.

Zbývá spolehnout se na zdravý rozum, logiku a znalosti z medicíny. Pročtu zamítnutí podepsané revizním lékařem tolikrát, že kdybych dotyčného vzápětí potkala na ulici, automaticky mu začnu tykat. Tak dobře se z papíru známe.

Někde tam musí být skulina, vyjádření, o které se můžeme v odvolání opřít. Bingo! Revizák opírá svoje rozhodnutí o fakt, že:

„u pojištěnce došlo po absolvování dvoutýdenní lůžkové rehabilitační léčby ke zlepšení stavu.“

Do lázní tedy jedou jen ti, co se nezlepšují? Není snad určitá míra soběstačnosti a mobility pacienta jedním ze základních předpokladů pro přijetí do lázeňské péče? Sedám a píšu. Jednak dopis řediteli pojišťovny se stručným popisem celé kauzy a závěrečným vyjádřením důvěry v jeho profesionální a lidský přístup. Současně samotné odvolání. Vytisknout, podepsat pacientem, naskenovat a šup přes datovou schránku do pojišťovny, abychom splnili časový limit. My měli patnáct dnů, jestli se nepletu, pojišťovna má na vyjádření k odvolání dnů třicet. Není nad shodné podmínky pro obě strany!

Vyčkáváme. Krátím si tu dobu přemítáním o práci revizních lékařů zdravotní pojišťovny. Svoje pacienty nevidí. Dost možná neviděli živého pacienta řadu let. Řeší ale žádosti, za nimiž se skrývají osudy nemocných lidí. Jsou ještě schopni nějakých emocí, nebo pro ně pacient představuje pouze číslo jednací? Mají vůbec prostor pro vlastní rozhodování, nebo jsou sešněrováni nařízeními shora, takže třeba v případě žádostí o lázně juknou na rok narození a všichni od roku 1955 níž automaticky směřují na hromádku „zamítnuto“? Těch možností je spousta a nemá moc smysl se tím zabývat, protože se stejně nedoberete relevantního výsledku.

Po zhruba dvou týdnech je na poště opět obálka. Skoro se bojíme, jaký verdikt v sobě skrývá. Člověk by si myslel, že jsou jen dvě možnosti, ale pod nekonečně dlouhou spisovou značkou, číslem jednacím a číslem pojištěnce se tučným písmem skví:

„Výzva k odstranění nedostatků podání “

Pojišťovna nás vyzývá, abychom doložili aktuální dokumentaci, tedy zprávu rehabilitačního lékaře či chirurga, s podrobným popisem objektivního stavu pojištěnce. Jasně, rozumíme. To se dá zařídit. Jenže v dopise navíc stojí:

„…a to ve lhůtě do 5 dnů od doručení této výzvy.“

Pět dnů!!! Máme pět dnů na to, abychom domluvili termín kontroly u odborného lékaře. Pět dnů na to, aby daný lékař pacienta přijal, prohlédl a napsal příslušnou zprávu. V podmínkách našeho zdravotnictví je to stejně reálné jako zvládnout za pět dnů výcvik pro astronauty. Jsem odhodlaná nechat se vystřelit do vesmíru prakticky bez průpravy. Beru do ruky telefon…

Dodnes nechápu, jak se nám to podařilo. A stále v duchu opakovaně děkuji všem, kteří nám vyšli vstříc. Každopádně pátý den brzy po obědě, držím v ruce tu potřebnou lékařskou zprávu. Následuje rychlý přesun z nemocnice domů k počítači. Za pár minut už naskenovaný dokument putuje do pojišťovny.

Nepochybuju o tom, že tak vražednou lhůtu stanovili proto, že je prostě nesplnitelná. Nebude nás moc, kteří se v rámci odvolacího procesu dostaneme až sem. Člověk by si řekl, že cíl už je skoro na dohled. Ale vy pořád ještě nevíte, jestli v cílové rovince naprosto vyčerpaní, ale s nadějí hledící na cílovou pásku, nebudete svědky toho, jak úředník zavelí: „Závod se ruší, je fajn, že jste se dostali až sem, ale na lázně zapomeňte.“ Nebo taky může přijít další výzva k odstranění nedostatků. Moc dobře víme, kdo v téhle kauze drží v rukou moc. A já mám od té doby velmi jasnou představu o tom, jak se cítil David v boji s Goliášem.

…no asi nás spíš nechali vyhrát, ale to už je jedno. Asi týden po pětidenním zázraku dorazila třetí obálka. Poslední a – světe div se – ověnčená naším úspěchem. Máme obrovskou radost. Babi pojede do lázní, nešetří díky a komentáři o tom, že ona sama by si to nikdy nezařídila. To je bohužel smutná pravda. Není v silách a možnostech průměrného seniora, aby tímhle procesem prošel s tím, že si začne balit kufry do lázní. Leda by se smířil s rolí samoplátce, resp. leda by si mohl dovolit zaplatit lázně ze svého.

Jsem ráda, že se nám to všechno povedlo. Babička absolvovala lázně, dnes opravdu chodí s trekovými holemi, pravidelně cvičí, jak ji to v lázních naučili. Happyend – dalo by se říct. Ale mě pořád děsí myšlenky, že my jsme bojovali „jenom“ o lázně, pouze o možnost zlepšit kvalitu života seniora. Vůbec si nedovedu představit, co prožívají rodiče těžce nemocných dětí, když jim zdravotní pojišťovna odmítne uhradit příslušnou péči.