Článek
7. září: Hokejisté vyrážejí k prvnímu zápasu sezony
Lokomotiv Jaroslavl patřil k nejsilnějším klubům Kontinentální hokejové ligy. Ve středu 7. září 2011 měl tým odletět do Minsku, kde ho čekal úvodní zápas nového ročníku proti tamnímu Dynamu.
Na palubě třímotorového Jaku-42D registrace RA-42434 bylo 45 lidí. Vedle ruských hokejistů, trenérů a členů posádky cestovaly také zahraniční hvězdy. Český hokej zastupovali obránce Karel Rachůnek a útočníci Jan Marek a Josef Vašíček. Rachůnek s Markem získali zlato na mistrovství světa v roce 2010, Vašíček se stal světovým šampionem o pět let dříve a měl také Stanley Cup.
Cestovali rovněž slovenský reprezentant Pavol Demitra, švédský brankář Stefan Liv či kanadský trenér Brad McCrimmon. Jak později připomněla Mezinárodní hokejová federace IIHF, tragédie nezasáhla pouze jeden ruský klub, ale hokejové komunity v řadě zemí.
Letoun společnosti Jak-Service přiletěl z moskevského Vnukova dopoledne. Počasí bylo dobré, viditelnost dosahovala deseti kilometrů a vítr byl slabý. Hmotnost i vyvážení stroje zůstávaly v povolených mezích.
15:58: Rozjezd začíná na zkrácené dráze
Posádka najela na tříkilometrovou dráhu 23 po pojezdové cestě ležící asi 300 metrů od jejího začátku. Nevzala si tedy celou dostupnou délku. Zároveň zvolila nominální režim motorů místo plného vzletového výkonu. Samo o sobě to ještě katastrofu způsobit nemuselo, bezpečnostní rezerva se však začala zmenšovat.
Rozjezd začal v 15:58:36 místního času. První desítky sekund působily normálně. Tři motory pracovaly, rychlost rostla a posádka nehlásila technickou závadu. Jenže příprava obsahovala vážnou mezeru: piloti správně nevypočítali vzletové rychlosti. Kapitán oznámil rozhodovací rychlost 190 kilometrů v hodině, zatímco pro skutečné podmínky vyšetřovatelé stanovili 210 kilometrů v hodině. Předepsané hlášení, zda se má ve vzletu pokračovat, navíc v kokpitu nezaznělo.
Přibližně při 165 až 170 kilometrech v hodině se tempo zrychlování snížilo. Změna byla pozvolná, takže nemusela být v kabině snadno postřehnutelná. Motory přitom neselhávaly a pneumatiky nebyly zablokované. Proti jejich tahu ale začala působit síla, která na rozjíždějícím se letadle neměla být.
15:59: Piloti současně vzlétají i brzdí
Když rychlost dosáhla asi 185 kilometrů v hodině, kapitán přitáhl řízení, aby zvedl příď. Ta se však od dráhy neodlepila. Posádka zvýšila výkon motorů, letoun dál zrychloval jen pomalu a řídicí sloupek vyžadoval stále větší sílu. Místo přerušení vzletu pokračoval Jak k rychle se blížícímu konci betonu.
Vysvětlení nalezli vyšetřovatelé v brzdových pedálech. Na Jaku-42 se brzdy hlavních kol ovládají horní částí pedálů. Piloti, jejichž hlavní zkušenosti pocházely z menšího Jaku-40 s odlišnou konstrukcí, na ně položili chodidla nesprávně. Není známo, zda brzdil jeden z nich, nebo oba. Tlak mohl být tak nenápadný, že si jej zpočátku neuvědomovali.
Vznikla zničující zpětná vazba. Brzdící kola vytvářela moment tlačící příď k zemi. Kapitán proto tahal za řízení stále silněji a nohama se zapíral do pedálů, čímž mohl brzdy stlačovat ještě víc. Modelování ukázalo, že výsledná brzdná síla postupně vzrostla až na hodnotu odpovídající přibližně osmi tunám.
Podle závěrečné zprávy Mezistátního leteckého výboru MAK mohl letoun po prvním neúspěšném pokusu zvednout příď stále zastavit v bezpečnostní zóně za dráhou. Posádka ale situaci nevyhodnotila jako důvod k přerušení vzletu. Záznam kokpitu naopak zachytil zmatené a nekoordinované zásahy. Jeden z pilotů se krátce před koncem dráhy druhého zeptal: „Co to děláš?“
16:00: Let trvá jen několik metrů
Jak sjel z ranveje rychlostí přibližně 230 kilometrů v hodině. Po dalších zhruba 450 metrech se konečně odlepil od země. Nebyl to však začátek stoupání. Jakmile kola opustila povrch, zmizel klopivý účinek brzd a silně přitažené řízení prudce zvedlo příď. Během dvou sekund se úhel zvýšil až na 19 stupňů.
Letoun dosáhl výšky pouhých pěti až šesti metrů, dostal se na kritický úhel náběhu a začal padat do levého náklonu. Současně narazil do antén navigačního systému za letištěm, které poškodily levé křídlo. Asi o 120 metrů dál znovu udeřil do země. Křídlo se rozlomilo, unikající palivo vzplálo a trosky skončily u řeky Tunošonky nedaleko jejího ústí do Volhy.
Záchranáři nalezli dva živé lidi: hokejistu Alexandra Galimova a leteckého technika Alexandra Sizova, který seděl v poslední řadě. Galimov utrpěl rozsáhlé popáleniny a o pět dní později v nemocnici zemřel. Sizov navzdory popáleninám a zlomeninám přežil jako jediný. Konečná bilance katastrofy byla 44 mrtvých.
Vyšetřování: Nezničilo je stáří letadla, ale systém
První dohady mířily k nekvalitnímu palivu, přetížení nebo poruše některého z motorů. Zapisovače a zkoušky trosek je postupně vyloučily. Jak byl před odletem provozuschopný, všechny tři motory pracovaly až do střetu s překážkami a jeho brzdy neměly technickou závadu. Dráha i počasí bezpečný vzlet umožňovaly.
Bezprostřední příčinu představovalo nechtěné sešlápnutí brzd při nesprávné poloze nohou. Závěrečná zpráva však neukázala jen na poslední chybu v kokpitu. Výcvik pilotů na Jak-42 probíhal neúplně, s dlouhými přestávkami a souběžným létáním na odlišném Jaku-40. Aerolinka podle komise fakticky postrádala funkční systém řízení bezpečnosti a neměla dost kvalifikovaných vedoucích pracovníků. Přesto v předchozích dvou letech prošla kontrolami.
Vyšetřovatelé také našli v těle druhého pilota fenobarbital, látku tlumící centrální nervovou soustavu, a dospěli k názoru, že kvůli zdravotnímu stavu neměl létat. Ruské trestní vyšetřování později podle agentury Reuters odhalilo, že potřebná oprávnění byla vydána na základě zfalšovaných dokladů a piloti neabsolvovali požadovaný výcvik. Jak-Service přišel krátce po katastrofě o licenci.
Pád letu 9633 tak nezpůsobila jediná vteřina nepozornosti. Za nohama opřenýma o nesprávnou část pedálů stály nedostatečný výcvik, špatná spolupráce posádky, chybějící kontrola aerolinky i dohled, který problémy neodhalil. Letadlo mohlo vzlet bezpečně dokončit a později jej ještě bylo možné zastavit. Každá další promarněná možnost ale posouvala Lokomotiv, Rachůnka, Marka a Vašíčka blíž ke konci dráhy, za nímž už žádná další nezůstala.
Další zdroj:
https://www.youtube.com/watch?v=zwTDhfjhXHY - záznam z kokpitu před nehodou
