Článek
Před půlnocí: Místo porouchaného stroje nastupuje náhradník
Pro 176 cestujících končila 6. února 1996 dovolená v Karibiku. Charterový let ALW 301 je měl z dominikánského Puerto Plata dopravit přes kanadský Gander a Berlín-Schönefeld do Frankfurtu. Spoj zajišťovala turecká Birgenair pro dominikánskou společnost Alas Nacionales a většinu klientů tvořili němečtí turisté.
Původně měl letět Boeing 767. Asi dvě a půl hodiny před odletem však provozní oddělení oznámilo technický problém a nasadilo Boeing 757-225 registrace TC-GEN. Změna znamenala také povolání jiné posádky. Kapitán Ahmet Erdem měl nalétáno 24 750 hodin. Vedle něj seděl první důstojník Aykut Gergin a střídající pilot Muhlis Evrenesoğlu. S kabinovým personálem bylo na palubě 13 členů posádky.
Náhradní letoun předtím dvacet dní nelétal. Během odstávky se kontroloval motor a proběhlo jeho spuštění na zemi. Podle vyšetřovatelů nebyly před zkouškou ani po ní nasazeny kryty Pitotových trubic. Před návratem do provozu se neuskutečnila ani doporučená kontrola pitot-statického systému.
Právě v jedné z úzkých trubic na přídi se zřejmě nacházelo bahno či zbytky po drobném hmyzu. V oblasti žijí vosy kutilky, které dokážou v malém otvoru rychle vybudovat hnízdo. Trubice se však z hlubokého moře nikdy nenašla, takže přítomnost vosy zůstala velmi pravděpodobnou hypotézou, nikoli prokázaným faktem.
23:42: „Můj ukazatel rychlosti nefunguje“
Krátce po 23:42 místního času se Boeing rozjel po dráze 08. Když první důstojník ohlásil rychlost 80 uzlů, kapitán upozornil, že jeho ukazatel nefunguje. Přístroj druhého pilota zobrazoval rychlost normálně. Kapitán přesto rozhodl pokračovat a nechal si další hodnoty předčítat kolegou.
To byl první okamžik, kdy bylo možné řetězec událostí přerušit. Nesoulad základních přístrojů zpozorovaný před rozhodovací rychlostí je důvodem k přerušení vzletu. Boeing měl stále dráhu před sebou. Posádka se však odlepila od země a zasunula podvozek.
Ve výšce necelých 180 metrů začal kapitánův ukazatel zdánlivě pracovat. Pitotova trubice měří tlak vzduchu narážejícího na letadlo. Pokud je její vstup i odtok zablokovaný, uvnitř zůstane uzavřený tlak. Při stoupání pak může přístroj ukazovat stále vyšší rychlost, i když letoun ve skutečnosti zpomaluje.
23:44–23:45: Boeing je příliš rychlý i příliš pomalý
Ve výšce přibližně 1 070 metrů posádka zapojila autopilota a automatické řízení tahu. Automatika byla napojena na stejný zdroj chybných údajů jako kapitánův displej. Protože „viděla“ rostoucí rychlost, zvedala příď, aby Boeing zpomalil na nastavenou hodnotu. Skutečná rychlost přitom klesala.
Rozpor se rychle zvětšoval. Kapitán viděl 327 uzlů, první důstojník hlásil 200 a další pokles. Správně fungoval i záložní ukazatel a údaj o rychlosti vůči zemi. Piloti poznali, že záložní přístroj je správný, nepřevedli však podle něj řízení ani nezačali udržovat bezpečný výkon motorů a sklon letadla.
V 23:45:28 se ozvalo varování před překročením rychlosti. Kapitánův systém hlásil 352 uzlů, reálná rychlost vůči zemi byla přibližně 199 uzlů. Kapitán varování označil za nedůležité a požádal o vytažení příslušného jističe, aby zvuk umlkl.
O 24 sekund později se rozklepal řídicí sloupek. Takzvaný stick shaker varoval před aerodynamickým pádem, protože letoun měl příliš velký úhel náběhu. Tento systém nezávisel na vadné Pitotově trubici. V kokpitu však současně existovaly dvě zdánlivě neslučitelné zprávy: letíte nebezpečně rychle a zároveň jste příliš pomalí. Posádka nedokázala určit, které údaje jsou správné.
23:47: Pět minut letu končí v Atlantiku
Boeing vystoupal přibližně do 2 170 metrů. Příď se zvedla až na 21 stupňů, autopilot dosáhl hranice svých možností a odpojil se. Letoun už ztrácel vztlak. Standardní reakcí mělo být sklopení přídě, obnovení proudění kolem křídel a použití potřebného tahu. Posádka však na varování před pádem správně nereagovala.
Výkon motorů opakovaně klesal a rostl. Boeing se propadal a nakláněl ze strany na stranu. Piloti se snažili zastavit sestup, později však vznikl výrazně nestejný tah motorů a stroj přešel do neovladatelného pohybu. Tma nad mořem bez viditelného horizontu orientaci dál ztěžovala.
Ve 23:47:09 zaznělo varování systému blízkosti země. Pouhé dvě sekundy poté narazil Boeing přídí dolů do Atlantiku asi 26 kilometrů severovýchodně od Puerto Plata. Všech 176 cestujících a 13 členů posádky zahynulo. Prudký náraz nedával nikomu šanci na přežití.
Vyšetřování: Vosa pouze spustila řetězec událostí
Oba zapisovače skončily v hloubce zhruba 2 200 metrů. Americké námořnictvo je 28. února vyzvedlo dálkově ovládaným zařízením. Data umožnila rekonstruovat let téměř po sekundách a potvrdila chování systému se zablokovanou Pitotovou trubicí.
Oficiální zpráva ale neurčila vosu jako jistou příčinu. Přesný předmět blokující trubici se nepodařilo zjistit; za nejpravděpodobnější bylo označeno bahno nebo materiál zanesený drobným hmyzem. Samotné ucpání navíc vyšetřovatelé za hlavní příčinu nehody nepovažovali.
Tou bylo podle nich selhání posádky při rozpoznání varování před pádem a neprovedení správného postupu pro obnovení řízení. Zmatek vyvolaly falešně rostoucí rychlost a následný alarm. K tragédii přispěla nenainstalovaná ochrana trubic, vynechaná kontrola před návratem do provozu, nedostatky ve výcviku a spolupráci posádky i skutečnost, že Boeing tehdy neměl jednoznačné varování před rozdílnými údaji rychlosti.
Po nehodě se do příruček a kontrolních seznamů dostal podrobnější postup pro nespolehlivou rychlost, výcvik začal více pracovat se zablokovanou Pitotovou trubicí a Boeing později doplnil hlášení IAS DISAGREE a ALT DISAGREE. Katastrofa také podpořila evropské kontroly zahraničních dopravců, z nichž se vyvinul program SAFA a pozdější evropský seznam zakázaných aerolinek.
Příběh letu 301 se proto nedá zkrátit na větu, že letadlo shodila vosa. Možný hmyz vytvořil první technickou past. Smrtící se stala až ve chvíli, kdy selhaly další pojistky: údržba, předletová kontrola, rozhodnutí pokračovat ve vzletu, práce s náhradními přístroji, výcvik i reakce na nezávislé varování před pádem.
Zdroje:
