Nehoda, která se nestala: Téměř fatální chyba letu Air Canada 759

Píše se pátek 7. července 2017. K Mezinárodnímu letišti San Francisco se krátce před půlnocí přibližuje dopravní letoun Airbus A320 společnosti Air Canada, který obsluhuje let AC759 z Vancouveru. Na jeho palubě se nachází celkem 140 lidí (135 pasažérů a 5 členů posádky). Ve 23:46 získávají piloti od řídicí věže povolení k přistání na ranveji 28R, která je v souladu s předpisy jasně osvětlená. Nalevo od této dráhy probíhá rovnoběžná ranvej 28L, ta je ale v danou dobu mimo provoz a je tak označena pouze blikajícím bílým symbolem X.

Napravo od ranveje 28R (ve směru příletu AC 759) v té době stojí na pojížděcí dráze C čtyři další letouny vyčkávající na start. Tři z toho jsou širokotrupé dálkové letouny – dva Boeingy 787 společnosti United (lety UAL 1 do Singapuru a UAL 863 do Sydney) a jeden Airbus A340 společnosti Philippine Airlines (let PAL 115 do Manily). Čtvrtým strojem je Boeing 737-900ER, rovněž v barvách United (let UAL 1118 do Cancúnu). Dohromady mají tyto letouny kapacitu přes 900 pasažérů. Všechny stroje jsou pak plně natankované a nesou tak až 100 tun paliva každý. Jen pro představu – zmíněný let UAL 1 trvá přes 16 hodin.

Ve 23:55 náhle dostane posádka airbusu pocit, že něco není v pořádku. Tam, kde by měla být ranvej 28R, totiž vidí podezřelá světla. Kapitán se proto ihned ptá řídicí věže, zda je ranvej 28R skutečně volná. Věž povolení k přistání potvrzuje ve chvíli, kdy se airbus nachází sotva půl kilometru od okraje ranveje.

To už si ale nebezpečí uvědomují i piloti čekajících letadel. Airbus totiž ve skutečnosti nepřistává na ranvej, ale přímo na obsazenou pojížděcí dráhu! Jako první reaguje posádka filipínského Airbusu A340, která zapíná přistávací světla ve snaze přilétající airbus varovat. Pár vteřin na to (v 11:56:01) do éteru zaznívají slova kapitána letu UAL 1, jehož letoun stojí v řadě jako první: „Kam ten chlap letí? Je na pojížděcí dráze!“

Posádka airbusu okamžitě přidává plyn a zahajuje stoupání ve chvíli, kdy jsou pouhých 25 metrů nad zemí. O několik vteřin tak předběhla řídicí věž, která ve 23:56:10 nařídila letounu přerušit přistání a provést oblet („go-around“). Než ale motory zareagují, letoun se ještě o několik metrů propadne do výšky 18 metrů. V nejnižším bodě dráhy je spodek trupu airbusu pouhopouhých 430 cm od špičky svislé ocasní plochy filipínského Airbusu A340. Pak už kanadský A320 začíná stoupat. Dalších pár vteřin na to věž pilotům oznamuje, že byli srovnání s pojížděcí dráhou a udává jim kurz a výšku pro oblet. Ten stroj provádí bez dalších incidentů a později bezpečně přistává na ranveji 28R. Možná až tehdy začíná všem přítomným docházet, že od katastrofy je dělily metry a vteřiny.

Kdyby totiž piloti letu AC 759 zareagovali jen o pět vteřin později, již by nedokázali stroj zvednout včas a narazili by do zadní části trupu Boeingu 787 stojícího v řadě jako třetí (let UAL 863). Setrvačností by pak airbus pokračoval dále a čelně by se srazil s Boeingem 737-900ER letu UAL 115. Není obtížné si představit, jaké by byly následky takové kolize – zničení všech tří strojů následované ničivým požárem desítek tun leteckého paliva.

Pokud by oba letouny United nesly plný počet cestujících (celkem 431), v kombinaci se 140 lidmi na palubě letu AC 759 by potenciální počet obětí činil 571 duší. To je jen o několik méně než u nechvalně známé srážky dvou Boeingů 747 na letišti Tenerife v roce 1977. Kolize v San Francisku by se tak stala jednou z největších leteckých tragédií v dějinách. Pokud pak připočteme osoby na palubách ostatních letounů na pojížděcí dráze C, v ohrožení se ocitlo bezmála 1000 pasažérů a členů posádek.

Ačkoliv to vzhledem k výše zmíněnému riziku zní neuvěřitelně, americkému Národnímu úřadu pro bezpečnost dopravy (NTSB) byl incident nahlášen až o celé dva dny později na naléhání třetí strany. Důvod byl prozaický - nikomu se nic nestalo, nedošlo k poškození žádného z letounů a z hlediska tehdejších regulí tak nebyl k hlášení důvod. Ihned po nahlášení ale NTSB společně se svým kanadským protějškem TSB a americkou Federální leteckou správou (FAA) spustil důkladné vyšetřování. Na základě údajů z černých skříněk, zvukových záznamů z kokpitu a výslechu posádek vyšetřovatelé poměrně rychle vyloučili technickou závadu, neboť všechny systémy kanadského airbusu byly plně funkční. Ve svém finálním reportu z prosince 2018 pak zazněl verdikt vinící z celého incidentu lidskou chybu.

Co se tedy dle vyšetřování stalo? Na začátku celého řetězce událostí stála prostá únava pilotů. První důstojník letounu byl v době incidentu vzhůru 12 hodin a kapitán byl bez většího odpočinku dokonce již 19 hodin. Zde se sluší podotknout, že dle tehdejších kanadských regulí (zavedených v 70. letech) mohl mít pracovní den pilotů až 14 po sobě jdoucích hodin v rámci jednoho dne. Netřeba dodávat, že po takové době podléhá únavě i sebelépe vycvičený člověk a na jeho úsudek se již nelze plně spolehnout.

Možná právě kvůli únavě pak piloti přehlédli informaci o uzavření ranveje 28L, která byla uvedena v tzv. NOTAM neboli poznámkách pro letce. Ty slouží k informování pilotů o změnách v letovém provozu či případných nebezpečích. Zároveň ale platí, že informace v nich jsou obvykle uváděny velmi složitým jazykem plným čísel, zkratek a kódů, v němž je velmi jednoduché se ztratit či něco přehlédnout.

Bez infa o uzavření ranveje 28L proto posádka AC 759 očekávala dvě osvětlené ranveje vedle sebe. Při přiblížení se k letišti následně vstoupilo do hry konfirmační zkreslení – tedy situace, kdy lidský mozek vnímá nikoliv skutečnost, ale pouze to, co vnímat chce. Let AC 759 obdržel povolení k přistání na ranveji 28R, neboli pravé ze dvou ranvejí. Piloti v té chvíli viděli dvě osvětlené dráhy vedle sebe a pro přistání si proto vybrali tu položenou napravo. V tomto rozhodnutí je nezviklal ani fakt, že osvětlení pojížděcích drah má jinou barvu a uspořádání než světla na ranvejích. Ve svých výpovědích piloti dokonce uvedli, že si nevybavují ani světla jiných letadel. Na to, zda je ranvej 28R skutečně volná, se tak zeptali pouze z neurčitého pocitu nebezpečí.

I po všech těchto pochybeních ale stále nemuselo k incidentu dojít. Ranvej 28R je totiž vybavena systémem ILS pro přistání dle přístrojů, který letoun se zapnutým autopilotem automaticky navede na optimální sestupovou dráhu. Zároveň také pilotům indikuje odchylku od sestupové dráhy i středové osy ranveje. Kdyby piloti AC 759 toho večera systém ILS využili, automatika by jejich chybu napravila. Piloti se ale systém ILS rozhodli nevyužít a vzhledem k dobrému počasí provést vizuální (tedy „ruční“) přiblížení. To samo o sobě není porušením regulí, v kombinaci s výše uvedenými chybami ale šlo o další článek do řetězce pochybení.

I bez aktivního ILS by ale mohl letoun posádku na možné nebezpečí upozornit. Při naladění rádiové frekvence systému ILS totiž palubní přístroje letounu zobrazují horizontální i vertikální odchylku od sestupové dráhy. Naladění frekvence vyžadovala tzv. přibližovací mapa (tj. dokument uvádějící informace o jednotlivých přibližovacích trasách letiště), ani jeden z pilotů tak ale neučinil. Při pozdějších výsleších kapitán letounu přiznal, že musel tento krok vynechat. Nedokázal ovšem své opomenutí zdůvodnit.

Vedle chyb posádky letu AC 759 rovněž komisaři NTSB identifikovali i několik vedlejších faktorů, které při události mohly sehrát svou roli. Mezi nimi bylo například osvětlení pojezdových drah na sanfranciském letišti, které se zejména z dálky podobalo osvětlení ranvejí. Bílý blikající symbol X označující uzavřenou ranvej 28L pak mohla posádka podle komisařů považovat za osvětlení letištní plochy. Oboje mohlo piloty letu AC 759 podpořit v jejich mylném názoru, že přistávají na správné ranveji.

Prací NTSB není letecké nehody a incidenty pouze vyšetřit, nýbrž i přijít s doporučeními, jak se podobným událostem do budoucna vyhnout. V případě letu AC 759 komisaři doporučili celkem šest opatření:

Na kanadské straně pak společnost Air Canada oznámila, že v době mezi incidentem a vydáním finálního hlášení NTSB podnikla několik kroků nápravě – například zjednodušila své přibližovací mapy pro sanfranciské letiště, pozměnila výcvik pilotů pro zvýšení jejich odolnosti vůči konfirmačnímu zkreslení a doplnila výbavu svých novějších letounů o průhledové displeje (HUD). Ty zobrazují důležité letové údaje přímo v zorném poli pilota a snižují tak pravděpodobnost přehlédnutí důležitých informací.

Kanadské úřady následně v prosinci 2018 oznámily úpravu pravidel pro odpočinek pilotů, která se měla přiblížit mezinárodním standardům a snížit tak zátěž letových posádek. Změna přinesla zkrácení pracovního dne na max. 9-13 hodin. Nutno podotknout, že i tato změna se setkala s ostrou kritikou ze strany pilotních asociací, neboť i snížený limit stále o několik hodin přesahoval regule zavedené ve Spojených státech i jinde ve světě. Pokud jsem ale současné regule pochopil správně, tato změna je v platnosti dodnes (zde uvítám opravu od čtenářů znalých problematiky).

Co dodat závěrem? Snad jen vyjádření naděje, že podobný incident už se do budoucna nebude opakovat. Příště už totiž nemusí stačit ani oněch pět vteřin rezervy…

Poznámka: Jelikož nejsem profesionální pilot (pouze fanoušek leteckých simulátorů), uvítám upozornění na případné nepřesnosti.

Zdroje:

National Transportation Safety Board. 2018. Taxiway Overflight, Air Canada Flight 759, Airbus A320-211, C-FKCK, San Francisco, California, July 7, 2017. NTSB/AIR-18/01. Washington, DC.

www.flightglobal.com

www.cbc.ca