Článek
Neděle 10. června 1990 začala pro posádku British Airways jako obyčejný pracovní den. BAC One-Eleven 528FL s registrací G-BJRT měl absolvovat pravidelnou linku z Birminghamu do španělské Málagy. Na palubě bylo 81 cestujících a šest členů posádky a letoun po startu z Birminghamu stoupal nad anglickou krajinou. Nic nenasvědčovalo tomu, že se během několika minut ocitne na hranici katastrofy.
Když stroj proletěl přibližně 17 300 stop, tedy asi 5 270 metrů, došlo k náhlému selhání levého čelního skla kokpitu. Rostoucí rozdíl tlaku mezi kabinou a okolní atmosférou překonal odpor upevnění a sklo bylo vyraženo z letadla. Vyšetřovatelé později zjistili, že šlo o přímý následek použití nesprávných upevňovacích šroubů.
Horní část těla měl mimo letadlo
Následovala prudká dekomprese, což pro kapitána Tima Lancastera to znamenalo něco, co si lze jen obtížně představit. Seděl na levém pilotním sedadle přímo před místem, kde se sklo právě utrhlo. Obrovský tlakový rozdíl ho vytáhl směrem ven a horní část jeho těla skončila mimo letadlo.
Lancaster zůstal zachycený v prostoru kokpitu především díky svým nohám. Jeho tělo přitom bylo vystaveno proudu vzduchu, který kolem letadla proudil rychlostí odpovídající rychlosti letu. Podle vyšetřovací zprávy kapitán během incidentu ztratil vědomí. V tu chvíli se z běžného letu stala otázka několika minut.
Stevard se vrhl ke kapitánovi
První člověk, který se pokusil Lancastera zachránit, nebyl druhý pilot, ale stevard Nigel Ogden. Když dorazil do kokpitu, spatřil kapitána částečně mimo letadlo. Ogden ho chytil a snažil se zabránit tomu, aby byl úplně vytažen ven, což nebyl to jednoduchý úkol. Proud vzduchu působil na Lancasterovo tělo obrovskou silou a stevard musel v podstatě držet lidské tělo proti aerodynamickému namáhání, které vznikalo při letu ve výšce několika kilometrů.
Ogden přitom nevěděl, jestli Lancaster vůbec žije, přesto ho nepustil. Situace byla o to horší, že nouzová dekomprese zasáhla celý kokpit. Do prostoru se dostal prudký proud vzduchu, hluk byl extrémní a komunikace byla komplikovaná. V kabině navíc panoval chaos, protože posádka musela současně řešit kapitána, cestující, dekompresi a především samotné řízení letadla. Odborné materiály používané v leteckém výcviku později tento případ uváděly jako významný příklad spolupráce pilotů a palubního personálu v mimořádné situaci. Právě tady se ukázala druhá část příběhu.
Jeden pilot musel zvládnout celé letadlo
V normální situaci jsou na palubě dva piloti, kteří si práci rozdělují. Jeden letoun aktivně řídí, druhý sleduje přístroje, komunikuje s řízením letového provozu a pomáhá řešit případné problémy. Teď měl první důstojník Alastair Atchison všechno zvládnout prakticky sám, jeho kolega byl mimo kokpit. Kapitán nemohl pomáhat s řízením, protože jeho tělo bylo z velké části venku z letadla. Atchison proto převzal kontrolu nad BAC One-Eleven a okamžitě začal řešit nouzovou situaci. Nebyl čas přemýšlet nad tím, jak absurdně situace vypadá. Letadlo zkrátka muselo dolů.
Atchison vyhlásil nouzovou situaci a požádal o odklon na nejbližší vhodné letiště. Volba padla na Southampton. Pro cestující přitom muselo být dění v kabině velmi obtížně pochopitelné. Letoun se náhle ocitl v nouzovém režimu, posádka řešila dekompresi a v kokpitu vznikla situace, kterou by si většina lidí nedokázala představit ani jako scénář. Kapitán visel venku, druhý pilot řídil a několik členů posádky se snažilo kapitána udržet uvnitř.
Lancaster nebyl jediným zraněným
Příběh se často redukuje na jednu ikonickou scénu kapitána, jehož tělo částečně vyčnívalo z kokpitu. Jenže pro posádku šlo o mnohem složitější situaci. Nigel Ogden, který Lancastera držel jako první, začal být vyčerpaný a utrpěl zranění. Do pomoci se proto zapojili další členové palubního personálu. Všichni současně věděli, že pokud Lancastera pustí, nemusí už existovat žádná možnost ho zachránit.
Důležité bylo také to, že jeho tělo blokovalo část prostoru v kokpitu. První důstojník potřeboval mít přístup k ovládání letadla a zároveň se musel soustředit na let. Posádka tedy nemohla jednoduše řešit všechno jako jednu úlohu. Jedna skupina musela udržet kapitána, druhá zajistit provoz letadla.
Dnes se podobné situace často analyzují v souvislosti s takzvaným crew resource managementem, tedy schopností posádky rozdělit si úkoly, komunikovat a využít všechny dostupné zdroje během krize. Případ BA 5390 se právě v tomto kontextu stal známým příkladem.
Proč se čelní sklo utrhlo?
Nejzajímavější část příběhu začíná paradoxně ještě před startem. Čelní sklo, které se později za letu utrhlo, bylo před osudovým letem vyměněno. Let BA 5390 byl prvním letem letadla po této výměně a vyšetřovatelé proto velmi rychle zaměřili pozornost právě na údržbu.
Zjistili něco alarmujícího. Čelní sklo bylo připevněno celkem 90 šrouby, ale 84 z nich mělo nesprávný průměr. Byly menší, než stanovovaly předpisy. Zbylých šest šroubů sice mělo správný průměr, ale podle vyšetřování nebylo správné ani jejich provedení. Na první pohled by se mohlo zdát, že jde jednoduše o chybu jednoho technika, tak snadné to ale nebylo. K chybě totiž vedla celá řada rozhodnutí a okolností.
Technik neměl k dispozici dostatečné množství správných šroubů a místo, aby ověřil přesné označení požadovaného spojovacího materiálu v příslušné dokumentaci a systému zásobování, došlo k fyzickému porovnávání šroubů. To byla past. Některé starší šrouby, které byly z letadla demontovány, totiž samy nebyly správného typu. Porovnání nových šroubů se starými proto vytvořilo falešný pocit, že jsou správné. Vyšetřovatelé v závěrečné zprávě popsali celý proces jako řetězec špatných pracovních postupů, chybných úsudků a vjemových omylů, které postupně oslabovaly bezpečnostní rezervy stanovené postupy British Airways.
Údržba probíhala v nevhodných podmínkách
Ani tím však seznam problémů nekončil. Na noční směně nebyl plný počet pracovníků, údržbový manažer směny proto současně řešil více úkolů. Dané noci mělo pracovat sedm techniků, ale k dispozici jich bylo pouze pět. Práce přitom zůstala stejná, navíc samotná výměna skla nebyla podle něj vnímána jako mimořádně složitá práce. Proto jde o důležitý moment.
V letectví mohou být nejnebezpečnější chyby ty, které vzniknou při úkolu, který zkušený člověk považuje za rutinní. Pokud technik očekává, že jde o jednoduchou práci, může být méně pravděpodobné, že bude každý krok ověřovat s takovou mírou opatrnosti jako u mimořádně komplikovaného zásahu.
Při montáži se navíc pracovalo v podmínkách, které neposkytovaly ideální výhled na upevňovací body. Technik musel při instalaci některých šroubů pracovat z nepohodlné pozice a část detailů proto nebyla dobře viditelná. Výsledkem byla montáž, která na první pohled působila jako dokončená. Ve skutečnosti ale drželo čelní sklo na nesprávně zvoleném spojovacím materiálu.
Rozhodující chyba se stala ještě na zemi
Na tomto případu je děsivá především časová prodleva mezi chybou a následkem. Šrouby byly namontovány během údržby, letadlo potom odstartovalo. Nic se nestalo při pojíždění, při startu ani v prvních okamžicích stoupání. Teprve když letoun získal dostatečnou výšku a rozdíl tlaku mezi kabinou a okolním prostředím vzrostl, dostaly nesprávně upevněné spoje skutečnou zkoušku a nevydržely.
To je přesně důvod, proč je případ BA 5390 tak důležitý i z hlediska bezpečnosti letectví. Nešlo pouze o selhání jednoho dílu. Šlo o selhání systému, který měl nesprávně provedenou práci zachytit ještě předtím, než letadlo opustí zemi. Kontrola se měla stát další bezpečnostní bariérou. Nestala a odnesla to posádka ve vzudhu.
Pilot přežil a vrátil se k létání
Každopádně první důstojník Atchison měl před sebou jediný cíl: s letounem přistát. Letoun zamířil k letišti v Southamptonu a postupně klesal. Nakonec se povedlo bezpečně přistát. Až po dosednutí bylo také možné vyřešit problém, který během letu nebylo možné vyřešit bez enormního rizika. Tedy jak Lancastera dostali zpět do kokpitu. I to se povedlo a posádka zjistila, že žije.
Lancaster utrpěl vážná zranění, včetně zlomenin a poranění způsobených extrémním působením chladu a proudícího vzduchu. Stejně tak byl zraněn Nigel Ogden, který ho během nejkritičtější části letu držel. Ale žádný z 87 lidí na palubě nezemřel, což je při pohledu na samotný průběh události pozoruhodné. Vždyť letadlo přišlo o čelní sklo ve výšce přes pět kilometrů.
Tim Lancaster se po nehodě zotavil a později se k létání vrátil. Jeho případ se stal jedním z nejznámějších příkladů přežití při nehodě dopravního letadla. Jenže kdybychom celý incident označili jednoduše za zázrak, ztratili bychom nejdůležitější část příběhu. Lancaster přežil díky kombinaci okolností, které se sešly v jediný okamžik. Jeho tělo nebylo zcela vytaženo z letadla. Členové posádky ho dokázali udržet. První důstojník neztratil kontrolu nad strojem, letadlo zůstalo ovladatelné. A posádce se podařilo dostat se na letiště dříve, než se situace dále zhoršila. Bez těchto okolností by kapitán neměl šanci.
Časová osa události
10. června 1990 – před odletem
BAC One-Eleven G-BJRT je po předchozí výměně levého čelního skla připraven k provozu. Právě tato montáž se později ukáže jako klíčová pro vznik nehody.
Ráno – odlet z Birminghamu
British Airways 5390 odlétá na pravidelném letu do Málagy. Na palubě je 81 cestujících a šest členů posádky.
Přibližně 17 300 stop / 5 270 metrů
Během stoupání nad Oxfordshire se levé čelní sklo náhle oddělí od letadla. Rozdíl tlaku v kabině překoná nedostatečné upevnění.
Bezprostředně po ztrátě skla
Kapitán Tim Lancaster je prudce vytažen směrem ven z kokpitu. Jeho nohy zůstávají uvnitř letadla.
Následující okamžiky
Stevard Nigel Ogden kapitána zachytí a spolu s dalšími členy posádky se ho snaží udržet v letadle. První důstojník Alastair Atchison přebírá řízení.
Nouzové klesání
Atchison vyhlašuje MAYDAY a letoun odklání na Southampton, který je vybrán jako nejbližší vhodné letiště.
Přibližně 20–25 minut po incidentu
BAC One-Eleven bezpečně přistává v Southamptonu. Teprve po přistání mohou záchranáři dostat kapitána zpět do kokpitu.
Po přistání
Ukazuje se, že Lancaster přežil. Utrpěl vážná zranění, stejně jako stevard Ogden, ale nikdo z 87 lidí na palubě nezemřel.
Následné vyšetřování AAIB
Vyšetřovatelé zjistí, že z 90 šroubů upevňujících čelní sklo mělo 84 nesprávný, příliš malý průměr. Příčinou nebyla jedna izolovaná chyba, ale řetězec problémů v údržbě a kontrole.
Zdroje: autorský článek s využitím
