Článek
České porodnictví a neonatologie mají nesporné silné stránky. V akutních stavech, u komplikovaných těhotenství a předčasně narozených dětí se opírají o síť porodnic, perinatologická centra i veřejné zdravotní pojištění. Tohle je dobrá zpráva a je fér ji říkat nahlas. Současně ale platí, že kvalita systému se neměří jen tím, kolik dětí a žen přežije. Měří se také tím, jak se ženám, dětem a rodinám daří po porodu. Těch parametrů je mnoho - jak se vše hojí, zda se včas zachytí infekce či potíže s krvácením, jakou podporu dostanou matka a dítě v kojení, jestli mají ženy dostupnou péči o pánevní dno a zda se včas rozpoznají psychické obtíže včetně poporodní deprese. Jinými slovy: měří se tím, jestli žena po porodu nezůstane doma mimo zájem systému a bez pomoci.
Právě v tomto světle má smysl dívat se na zuřící debatu o třech návštěvách porodní asistentky v domácím prostředí. Snaha některých vyvolat pocit, že jde o revoluci a krok, který je potřeba opatrně zvážit je umná manipulace. Nejde totiž vůbec o žádnou revoluci ani o rozšiřování kompetencí porodních asistentek, jak se podsouvá. Výkon je k dispozici od roku 1997. Rozpohybování poporodní péče je krokem k zacelení dlouholeté mezery v poporodní péči, která v Česku zůstává překvapivě slabým místem.
Základní nedorozumění, které se v diskusi opakuje, je tvrzení, že se porodním asistentkám přidává jakási nová MOC nebo že se jejich role uměle posouvá na úkor lékařů. Kompetence porodních asistentek se ale teď nevymýšlejí ani nerozšiřují. Porodní asistentka je samostatná odborná profese a její doménou je fyziologie těhotenství, porodu a šestinedělí. V českém systému navíc existuje návštěvní služba porodní asistentky v šestinedělí formálně už dlouhá léta, včetně jejího ukotvení v úhradovém mechanismu. Problém je v tom, že pro mnoho žen byla tahle péče v realitě nedostupná. Výkon zůstal výkonem jen na papíře a stal se službou, na kterou se nedá spolehnout, protože chybí smlouvy, vazby, infrastruktura a často i jednoduchá možnost péči skutečně čerpat. Jedním z pádných důvodů, proč se návštěvní službě v praxi vůbec nedařilo je nechvalně proslulý email gynekologa Vladimíra Dvořáka. Dokument reagující na zadání vládou schválené Strategie rovnosti žen a mužů na léta 2021-2030, Strategie rozvoje respektující péče o matku a dítě navíc jasně ukazuje, že vazba na indikaci lékaře z poporodní návštěvní služby dělá neobhajitelný paradox: žena si pro domácí poporodní péči musí nejdřív dojít do systému…
Zastánci stávajícího nastavení rádi argumentují tím, že ženu přece zkontroluje ambulantní gynekolog na konci šestinedělí. Jenže tohle přirovnání neobstojí. Poporodní péče není jednorázová technická prohlídka, která ženu na konci šestinedělí uvede zpět do provozu. Šestinedělí je dynamické období velkých změn, kdy se mohou rozvíjet komplikace postupně a kdy včasná pomoc často rozhoduje o tom, zda se problém vyřeší v klidu, nebo skončí na urgentním příjmu. Světové standardy přitom směřují k opakovaným poporodním kontaktům v časných dnech a týdnech po porodu. WHO ve svých doporučeních zdůrazňuje poporodní péči jako sérii návazných kontaktů s důrazem na matku a dítě jako jednotku a na dostupnost podpory v nejzranitelnějším období.
Často se také objevuje argument, že v zahraničí porodní asistentky chodí domů hlavně proto, že ženy odcházejí z porodnic dřív, a že domácí péče je jen náhražka hospitalizace. Jenže to je jen část obrazu. Domácí poporodní péče není pouze logistická kompenzace kratšího pobytu v nemocnici. Je to nástroj kontinuity, prevence a včasného záchytu potíží, zároveň prostor pro podporu kojení, edukaci, screening psychického stavu i bezpečí v domácím prostředí. A především je to způsob, jak udržet ženu v kontaktu se systémem ve chvíli, kdy se o dítě už intenzivně zajímá pediatrický preventivní program, ale o matku se systém často začne zajímat až s velkým zpožděním. Strategie navíc ukazuje, že v české realitě se hrazené výkony porodních asistentek v poporodním období dlouhodobě využívaly minimálně a v některých obdobích dokonce klesaly na jednotky procent. To nevypovídá o tom, že služba není potřeba - vypovídá to o tom, že je nastavená tak, že ji řada žen reálně nemůže použít (viz obrázek, který si na veřejném serveru s počty zdravotních výkonů vygenerujete pod kodem výkonu 06211).
V debatách se pak objevují oblíbené tabulky úmrtnosti, které mají fungovat jako konečný argument: „Když máme nízkou úmrtnost, nesmíme nic měnit.“ Jenže srovnávání zemí přes jednu odrážku je metodicky riskantní. Perinatální i mateřská mortalita se liší podle struktury populace, socioekonomických faktorů, způsobu vykazování, definic indikátorů, věku rodiček, migrace i organizace péče. OECD i Euro-Peristat jsou velmi užitečné zdroje, ale i jejich data vyžadují opatrnou interpretaci a čtení v kontextu metodik. A ještě důležitější je, že čísla o přežití nejsou jediné číslo kvality. Je možné mít výborné výsledky v akutní medicíně a zároveň mít slabinu v následné, preventivní a komunitní péči. Mnoho evropských systémů stojí na promyšlené dělbě práce: fyziologické procesy jsou primárně doménou porodní asistence a lékařská péče nastupuje tam, kde se objevují komplikace. V tom není ideologie, ale racionální organizace péče i profesní odpovědnosti.
Když se tedy mluví o tom, že „musíme chránit excelentní výsledky“, je fér říct, že právě kvalitní poporodní péče je jedním ze způsobů, jak ty výsledky chránit a posílit. Není to boj profesí a není to snaha vytlačit lékaře z péče. Je to snaha zavést takový standard návaznosti, který u dítěte považujeme za samozřejmost, ale u ženy po porodu jsme si historicky zvykli zanedbávat. Strategie rozvoje respektující péče popisuje potřebu kontinuity, návaznosti mezi profesemi, evidence-based doporučených postupů i skutečné dostupnosti služeb hrazených z veřejného pojištění.
České porodnictví nemusí nic ztratit. Může se evolvoval z tradicionalistického modelu porodnictví do modelu moderní celostní porodní péče. Může získat lépe zachycené potíže včas, menší tlak na urgentní příjmy, lepší podporu kojení a adaptace, a hlavně může získat ženy, které se po porodu cítí opečované, spokojené a necítí se opuštěné.
Tři návštěvy porodní asistentky nejsou převrat. Jsou to tři praktické kroky přes most přes mezeru, kterou jsme v systému dlouho přehlíželi na úkor žen a dětí.
