Proč české porodnictví už nemůže tvrdit, že autonomie porodních asistentek je radikální požadavek

Mezinárodní federace gynekologie a porodnictví (FIGO) a Mezinárodní konfederace porodních asistentek (ICM) vydaly nové společné stanovisko k interprofesní spolupráci mezi porodními asistentkami a gynekology-porodníky. Představily sdílenou vizi toho, jak mohou porodní asistentky a lékaři, lékařky spolupracovat efektivněji, aby se zlepšil přístup ke kvalitní zdravotní péči. V současné době jsou zdravotní systémy stále více pod tlakem a tak je silná spolupráce napříč profesemi naprostou nezbytností.

Tuto aktualitu jsem pro vás nevybrala náhodou. V Británii se právě velmi intenzivně vede spor o podobu porodní péče a také v České republice se znovu otevírá otázka dostupnosti, bezpečnosti a organizace porodnických služeb. Do toho stále čeká na politické přijetí Strategie rozvoje respektující péče o matku a dítě v těhotenství, při porodu a v šestinedělí, kterou podpořilo spolu s dalšími organizacemi i samotné FIGO a ICM. Právě proto je užitečné podívat se, jak o spolupráci mezi porodními asistentkami a lékaři mluví dvě nejvýznamnější globální profesní organizace.

To nejzajímavější na dokumentu FIGO a ICM ale není samotné slovo „spolupráce“. To se v porodní péči i péči o reprodukční zdraví používá často. Někdy jako skutečný popis týmové práce, jindy spíš jako zdvořilejší označení hierarchie.

Nové stanovisko je důležité právě tím, že se pokouší říct, jaká ta spolupráce má být. Nejde v něm o konflikt profesí, ani o oslabení role lékařů, ani o idealizaci porodních asistentek. Jde o architekturu péče: jasné kompetence, autonomii, funkční konzultace a předávání péče, společné vzdělávání, data, odpovědnost, vedení a systém, který se orientuje podle potřeb žen.

A právě v tom je tento dokument tolik zajímavý i pro nás v Česku.

FIGO je globální profesní federace gynekologů a porodníků - výš už to nejde. ICM je globální konfederace porodních asistentek - také vrchol pomyslné organizační pyramidy. Společné stanovisko těchto dvou organizací proto není jednostranným textem jedné profese. Je to dokument, který má váhu právě proto, že ho společně formulují obě hlavní profesní skupiny, které se v porodní péči nutně potkávají.

To je možná nejpodstatnější úhel, ze kterého je třeba si dokument prohlédnout - nepohybuje se jen v rovině dobrých vztahů mezi jednotlivci, není to elaborát o tom, že by na sebe porodní asistentky a lékaři měli být milejší. Mluví o tom, že spolupráce potřebuje pravidla, infrastrukturu a politickou podporu.

Jedna z nejdůležitějších vět celého stanoviska zní, že interprofesní spolupráce musí umožnit porodníkům i porodním asistentkám pracovat autonomně v plném rozsahu jejich praxe.

Pojďme si to zevrubně rozebrat, aby u někoho nevznikl pocit, že je to jen nějaká bezobsažná technická formulace.

Spolupráce podle FIGO a ICM neznamená, že jedna profese automaticky stojí nad druhou. Neznamená, že porodní asistentka může jednat pouze tehdy, když jí to někdo dovolí v každém jednotlivém kroku. A neznamená ani to, že lékař má být zatížen odpovědností za všechno, co v systému probíhá, včetně péče, kterou může bezpečně a kompetentně poskytovat jiná profese.

Spolupráce v tomto pojetí stojí na tom, že každá profese má jasně vymezený rozsah praxe, odpovědnost a odbornou autonomii. Porodní asistentky i gynekologové-porodníci, gynekoložky - porodničky mají být schopni činit klinická rozhodnutí v rámci svých kompetencí, zahajovat intervence založené na důkazech a pracovat bez zbytečných administrativních nebo hierarchických překážek.

FIGO a ICM řekli jasně: spolupráce není dohled.

Dohled může být součástí vzdělávání, supervize nebo řízení rizik. Ale pokud se z něj stane základní model vztahu mezi dvěma profesemi, pak se ztrácí to, co dokument označuje za podmínku kvalitní péče: jasná, na kompetencích založená autonomie.

Stanovisko FIGO a ICM opakovaně zdůrazňuje, že péče má být zaměřená na ženu. V anglickém originále používá pojem woman-centred care. Ten se někdy překládá trochu ploše jako „péče orientovaná na ženu“, ale v dokumentu má širší význam.

Nejde jen o příjemné chování u lůžka. Jde o péči, která chrání autonomii, důstojnost, důvěrnost a informovanou volbu. Jde o péči, v níž hlasy žen nejsou chápány jen jako subjektivní poznámka na konci celého procesu, ale jako součást toho, jak se péče navrhuje, poskytuje a hodnotí.

Dokument výslovně říká, že perspektivy žen jsou důležité při tvorbě politik, designu služeb a nastavování praxe, nejen v klinickém kontextu. To je velký pokrok kupředu: zkušenost žen není vnímána jako „měkký údaj“, který se může vzít v potaz, když zbyde čas, ale součást základního pojetí kvality péče.

Pro české prostředí je to důležité ponejvíce proto, že debata o kvalitě porodní péče se tu vede především přes tvrdé klinické výsledky. Ty jsou samozřejmě zásadní. Bezpečnost nelze nahradit příjemným dojmem. Jenže ani dobré klinické výsledky samy o sobě neříkají všechno o tom, zda byla péče důstojná, srozumitelná, respektující a skutečně informovaná.

Stanovisko FIGO a ICM připomíná, že kvalita má obě tyto roviny: klinickou i zkušenostní. A že jedna nemá být stavěna proti druhé.

Dokument zdůrazňuje komplementaritu obou profesionálních rolí - porodní asistentky a lékaři, lékařky gynekologicko-porodnické specializace jsou profese odlišné a nezaměnitelné.

Obě se podílejí na poskytování kvalitní, bezpečné a dostupné péče a obě mají umět rozpoznat možné komplikace a zahájit odpovídající postup, konzultaci nebo předání jiné odbornosti. Zároveň ale dokument jasně pojmenovává, že gynekologové-porodníci a gynekoložky-porodničky přinášejí pokročilou medicínskou a chirurgickou expertizu zejména při řešení komplexních případů.

Stanovisko neoslabuje roli lékařů - zasazuje ji jen do systému, v němž lékařská expertiza vstupuje tam, kde je skutečně potřeba. Porodní asistentky mají poskytovat péči v plném rozsahu své odbornosti, aby se zdravotnický systém neopíral o zbytečné zdvojování práce.

V praxi to znamená, že dobrý systém neřeší, kdo je důležitější, ale kdo má pro konkrétní situaci tu správnou kompetenci, odpovědnost a možnost jednat.

Jedna z nejsilnějších částí stanoviska se týká konzultací a předávání péče. Dokument připomíná, že spolupráce není jen dobrá vůle jednotlivých lidí. Aby fungovala, musí mít reálnou infrastrukturu.

Tou infrastrukturou jsou jasné konzultační cesty, dobře popsané a kvalitní mechanismy předání, včasné rozpoznání situace, která přesahuje kompetenci konkrétního zdravotníka, a možnost pružně zapojit jinou odbornost.

Důležité je, že dokument mluví také o obousměrných předávacích procesech. Nejde tedy jen o představu, že porodní asistentka „předává výš“ lékaři. Jde o koordinovaný systém, v němž se péče pohybuje podle potřeb ženy a klinické situace, nikoli podle prestiže jednotlivých profesí.

Bez těchto mechanismů se ze spolupráce snadno stává improvizace. A improvizace, jak víme, není totéž co bezpečí.

Právě zde je statement asi nejvíc praktický. Neříká sluníčkově: věřme si a všechno bude dobré. Říká: vybudujme systém, ve kterém je jasné, kdy kdo jedná, kdy kdo konzultuje, kdy kdo přebírá péči a jak se informace bezpečně předávají.

Stanovisko se dotýká také kultury pracoviště. Mluví o důvěře, otevřené komunikaci, bezpečném prostředí, kde je možné se učit a růst, vzájemném respektu, laskavosti a empatii. Zároveň, což se nebude v českém prostředí poslouchat radostně, vyzývá ke snižování hierarchizace oboru a k aktivnímu řešení genderové nerovnosti, které narušují vztahy mezi profesemi.

To je nejen u nás velice citlivé téma. Snadno se může zploštit do komiksových dichotomií: lékaři proti porodním asistentkám, nemocnice proti komunitě, autorita proti autonomii. Jenže dokument to takto vůbec nestaví.

Hierarchii nepopisuje primárně jako osobní selhání jednotlivých zdravotníků. Popisuje ji jako systémový faktor, který zhoršuje komunikaci, brání učení a oslabuje bezpečnou spolupráci. Tam, kde se lidé bojí ptát, ozvat, konzultovat nebo přiznat nejistotu, nevzniká bezpečnější systém, ale naopak systém, který umožňuje a leckdy zvyšuje motivaci k tomu chyby skrývat.

Z tohoto pohledu není rozmělňování hierarchie kulturní módou, která za pár měsíců přejde, ale integrální součást bezpečnosti.

Je úžasné sledovat, jak se změna porodní péče na globální úrovni odehrává. Pilíř moderního porodnictví, na který FIGO a ICM kladou důraz je interprofesní vzdělávání. Porodní asistentky, lékaři a další zdravotnické profese se podle dokumentu mají učit společně: během pregraduálního vzdělávání, po ukončení studia, při simulacích, v mentoringu, při stínování práce druhé profese i při rutinních debriefinzích.

Tato část může vypadat nenápadně v porovnání s debatou o kompetencích, ale je velmi důležitá. Profese, které se poznají až v ostrém provozu, si do spolupráce neodvratitelně přinášejí stereotypy, nejasnosti a naučené hierarchie. Pokud se mají naučit skutečně spolupracovat, nestačí je postavit vedle sebe na směně.

Spolupráce není něco, s čím se jednou ráno probudíte, je to naučená dovednost. Musí se učit, trénovat a udržovat.

Interprofesní vzdělávání je způsob, jak předcházet konfliktům, nedorozuměním a neefektivnímu využívání lidí i času.

Další důležitou rovinou dokumentu je jeho systémovost. Není to jen etický apel na lepší vztahy - obsahuje konkrétní doporučení pro profesní organizace, vzdělávací instituce, politiky a vedení zdravotnických systémů.

Pro profesní společnosti doporučuje mimo jiné veřejně podporovat spolupráci porodních asistentek, lékařů a lékařek jako komplementárních profesí, společně prosazovat priority, zapracovat interprofesní praxi do všech standardů, vzdělávání, akreditací a regulace a podporovat spravedlivé kariérní příležitosti pro obě profese.

Pro naše politiky a vedení zdravotních systémů ještě zvlášť okomentuji pasáž, kde dokument mluví o financování společného vzdělávání a mentoringu, o podpoře tzv. leadershipu, tedy schopnosti vést lidi, procesy a změnu, o robustních systémech konzultace, předání a návaznosti péče, o využívání dat pro plánování služeb a potřeb pracovní síly a o financování modelů péče vedených porodními asistentkami v rámci zdravotního pojištění.

Dokument neříká simplisticky: spolupracujte. Říká jasně, že spolupráce musí být zaplacena, naučena, měřena, řízena a zakotvena ve standardech.

Bez toho totiž bohužel zůstává jen u dobré vůle jednotlivců. A dobrá vůle jednotlivců je samozřejmě důležitá, ale sama o sobě zdravotní systém nenahradí.

Pro Českou republiku tento statement nepřináší hotový model, který bychom mohli jednoduše okopírovat - žijeme tu naši malou realitu, která má vlastní právní rámec, historii, organizaci služeb, vzdělávání i pracovní kulturu.

Přináší ale důležitý jazyk a rámec, který tu dosud chyběl.

Rádi se tu navzájem ujišťujeme, že porodní asistentky a lékaři přece spolupracují. A v mnoha konkrétních situacích to jistě platí. Otázka ale zní: jaká spolupráce to je?

Je to spolupráce dvou autonomních profesí s jasnými kompetencemi?
Nebo je to spolupráce založená na tom, že jedna profese má trvale podřízené postavení?
Existují jasné konzultační a oboustranně fungující mechanismy předávání z péče do péče?
Mohou porodní asistentky pracovat v plném rozsahu své odbornosti?
Je zkušenost žen součástí hodnocení kvality péče?
Učí se obě profese spolupracovat už v rámci svého vzdělávání?
Jsou pro spolupráci profesí vytvořené rozpočty a standardy?

Je to sada legitimních otázek pro české porodnictví. Jsou to otázky pro každý zdravotní systém, který chce vědět, zda uvnitř panuje skutečně funkční spolupráce.

Nové stanovisko FIGO a ICM je užitečné v tom, že umožňuje posunout debatu od symbolických sporů k praktickému posuzování systému. Neptá se, která profese má „vyhrát“ nikým nevyhlášenou soutěž. Ptá se, zda má systém takové podmínky, aby každá profese mohla bezpečně dělat to, co umí, a aby ženy dostaly péči odpovídající jejich potřebám.

Tak tohle je velké a mě to osobně velmi těší, že zastřešující poselství celého dokumentu je, že bezpečí a autonomie nejsou protiklady.

Bezpečí nevzniká tím, že se autonomie jedné profese preventivně omezí. A autonomie neznamená izolaci bez návaznosti, pravidel a odpovědnosti.

Bezpečí vzniká tam, kde jsou kompetence jasné, kde lidé mohou jednat v rámci své odbornosti, kde vědí, kdy a jak konzultovat, kde funguje předávání péče, kde se chyby mohou otevřeně probírat, kde se profese učí spolu a kde je hlas žen považován za součást kvality.

To není revoluční myšlenka, ale připomenutí toho, jak má vypadat zralý zdravotní systém.

Největší přínos stanoviska FIGO a ICM je v tom, že se pokouší opustit profesní zákopy a popsat podmínky skutečné spolupráce.

Méně symbolických válek. Více architektury péče.

Protože pokud má být porodní péče skutečně bezpečná, nestačí, aby spolu profese „nějak vycházely“. Musí existovat systém, který opravdovou interprofesní spolupráci umožňuje.

__________________________________________________

Díky, že mě čtete a sledujete - celou mou tvorbu najdete ZDE.

__________________________________________________

FIGO, ICM, WHO, United Nations, Schot et al. 2020, Romijn et al. 2018, Sandall et al. 2024 a další odborné reference uvedené ve stanovisku FIGO a ICM.