Jak můžeme rozumět výsledkům výzkumu o duševním zdraví LGB+ lidí?

Při příležitosti publikování naší nové studie Mental health and help-seeking in Czech sexual minorities: a nationally representative cross-sectional study, v prestižním žurnálu Epidemiology and Psychiatric Sciences jsme v Národním ústavu duševního zdraví (NUDZ) vydali tiskovou zprávu. Celá studie v anglickém jazyce je přístupná online v režimu otevřeného přístupu. Jelikož ale jako první autor vnímám dodatečnou zodpovědnost za to, jak budou naše zjištění interpretována, rozhodl jsem se ještě sepsat tento příspěvek.

Samotný článek vnímám jako splnění klíčového úkolu, který jsem si stanovil již před mnoha lety, tedy přinést nevyvratitelné a metodicky sebejisté důkazy o tom, že duševní zdraví neheterosexuálních1 lidí vyžaduje naší pozornost, jedním dechem ale dodávám, že tato pozornost nemá být rámována stigmatizujícím a patologizujícím způsobem (na ten si mnozí z nás ještě pamatují).

Náš článek diskutuje výsledky populačního výzkumu v oblasti duševního zdraví v Česku, které by normálně zapadly do běžné diskuse v oblasti veřejného zdraví nebo psychiatrické epidemiologie. Jelikož ale u nás poprvé obsahoval i otázky v oblasti sexuální orientace a genderové identity, přináší mnohá unikátní zjištění. Díky této změně bylo možné tyto doposud přehlížené a neviditelné skupiny (LGBTQ+ lidí) v datech „vidět“ a porovnávat. V tomto ohledu tedy došlo k naplnění výzvy, kterou jsme s kolegyní Macháčkovou formulovali již v této publikaci. Velký dík ale patří i kolegovi Tomášovi Formánkovi a kolegyni Karolíně Mladé, kteří v rámci našeho výzkumného programu Veřejné duševní zdraví zavedení těchto otázek do příslušné studie umožnili.

Sběr dat pro naší studii probíhal v domácnostech v listopadu a prosinci 2022 a celkem se jí zúčastnilo 3063 respondentů. Z nich 2917 (95,2 %) se přihlásilo k heterosexuální orientaci, 44 (1,44 %) se identifikovalo jako gayové nebo lesby, 48 (1,57 %) jako bisexuální lidé a 54 (1,76 %) se zařadilo do skupiny „jiné“2.

Z hlavních výsledků vyplývá, že prevalence alespoň jedné současné duševní poruchy (zjišťovali jsme přítomnost velké depresivní epizody, úzkostné poruchy, poruch způsobených užíváním alkoholu a suicidální ideace a chování) činila:

Zřejmě nejzávažnější zjištěnou duševně zdravotní nerovností je prevalence suicidální ideace a chování, jež se vyskytovaly u:

Tyto výsledky poukazují na dramatický rozměr těchto duševnězdravotních nerovností – námi zaznamenaný téměř pětinásobně vyšší výskyt sebevražednosti u gayů a leseb bohužel není výsledkem, který by se významně odlišoval od zjištění podobných studií v zahraničí. U nás je ale tato problematika stále z velké části ignorována, protože například Národní akční plán prevence sebevražd 2020 – 2030 tuto oblast prozatím stále nijak netematizuje. Nicméně v tomto ohledu budu optimista, jelikož vím, že časy se postupně mění a s mými kolegy Alexandrem Kasalem a kolegyní Roksanou Táborskou, ale i s dalšími v oblasti suicidologie téma diskutujeme.

Naše data jsme podrobili dále analýzám, ve kterých jsme zohlednili vliv zavádějících proměnných (sociodemografické proměnné, včetně věku, pohlaví/genderu, pracovního postavení, úrovně vzdělání, výše příjmu, vztahového statusu a velikosti obce bydliště) a po této „kontrole“ nám data umožnila konstatovat, že gayové nebo lesby mají v Česku přibližně trojnásobně vyšší riziko, že budou vykazovat příznaky alespoň jedné duševní poruchy, ve srovnání s heterosexuálními lidmi (poměr šancí = 3,51; 1,83-6,76). Podobně pak i u bisexuálních lidí jsme zaznamenali zvýšené riziko, zde však naše data byla méně jednoznačná.

Abychom doplnili ještě dodatečnou rovinu, zaměřovali jsme se i na závažnost3 symptomů. V případě depresivní epizody jsme u heterosexuálních osob naměřili opět očekávaně nejnižší hodnoty 2,96 (2,81-3,11), přičemž u gayů a leseb 4,68 (2,95-6,42),  bisexuálních osob 7,12 (5,07-9,18) a u sexuálně rozmanitějších osob 5,17 (3,38-6,95) se hodnoty závažnosti příznaků pohybovaly výše. Podobně pak průměrná závažnost úzkostných příznaků byla 1,97 (1,85-2,08) u heterosexuálních osob a 3,5 (1,98-5,02) u gayů a leseb, 4,63 (3,05-6,2) u bisexuálních osob a 3,7 (2,29-5,11) u sexuálně rozmanitějších osob.

Z dalších výsledků se potvrdil i relativně smutný obraz stavu duševně-zdravotní péče a jejího vyhledávání v Česku. Řečeno laicky, 8 z 10 lidí, kteří by pomoc potřebovali ji nevyhledá, nehledě na jejich sexuální orientaci/identitu. Míra využívání péče je tedy v Česku obecně značně nízká, náš výzkum ale dále nezkoumal, které faktory by zde mohly hrát klíčovou roli. Lze se domnívat, že dostupnost, cena, ale i míra kvalifikovanosti v LGBTQ+ oblasti, budou důležité aspekty.

Ačkoliv naše studie přináší spolehlivé důkazy o tom, že neheterosexuální lidé žijící v Česku mají, ve srovnání s heterosexuálními lidmi, výrazně horší duševní zdraví, samotná studie se nezaměřovala na vysvětlení příčin. Příčinám se věnovaly jiné studie, na které odkazujeme i v našem článku, poukazující na dnes je již zřejmé výsledky, že příčiny těchto rozdílů nespočívají v samotných neheterosexuálních lidech, ale je třeba je hledat na straně strukturálních a systémových faktorů, jako je diskriminace, stigmatizace, či obecně menšinového stresu.

Výzkumem menšinového stresu jsme se v Národním ústavu duševního zdraví zabývali intenzivně od roku 2019 v rámci výzkumného projektu Menšinový stres neheterosexuálních lidí v Česku. Jeho součástí byla též první česká komplexní komunitní studie zaměřená na duševní zdraví neheterosexuálních lidí jejímž cílem bylo přiblížit porozumění měnšinovému stresu v našem prostředí. Také se ale snažila přispět k porozumění, jakým způsobem se podílí na utváření tzv. LGB+ identity, jak souvisí s diskriminací, stigmatizací atd. V průběhu předchozích let jsme tak publikovali řadu studií a článků, ve kterých jsme o výsledcích, které z větší či menší části následovali výsledky již dříve získané v zahraničí, informovali4.

Kdybych měl nyní ve stručnosti shrnout základní poznatky, kterých bychom mohli užít k porozumění aktuálně získaných výsledků srovnávajících duševní zdraví heterosexuálních a neheterosexuálních lidí v Česku, pak musím pozornost zaměřit na tzv. strukturální nebo chcete-li systémové stigma. Můžeme si jej představit jako základní faktor popisující nestejné přijímání a jednání s neheterosexuálními (ale také trans a genderově rozmanitými) lidmi ve společnosti na úrovni zákonů, kultury a nejrůznějších dalších společenských norem či jiných oblastech.

Pokud například osoba nemůže v určité zemi uzavřít sňatek se svou drahou polovičkou, čelí ze strany společnosti systémové překážce a žije v nejistotě (u nás máme sice registrované partnerství, ale není rovno manželství, přičemž na Slovensku nebo v Polsku není právní uznání těchto svazků žádné). Podobně, pokud daná země nechrání své obyvatele před diskriminací na základě sexuální orientace nebo genderové identity zákonem či obecně právním řádem (nebo dodržování takové legislativy nevymáhá), pak tuto diskriminaci přímo nebo nepřímo také legitimizuje. Připomeňme si, že následkem teroristického útoku na podnik Tepláreň v Bratislavě občanskoprávní organizace i u nás v Česku vyzvaly vládu a zákonodárce k jednání - výzvu Společně proti nenávisti (která volá po lepší ochraně před předsudečným násilím, přijetí manželství pro všechny a konec podmínky kastrace trans lidí) sice již podepsalo přes 24 tis. lidí, politici ale v rovině systémové stigmatizace, krom určitého posunu v oblasti „Partnerství“, neudělali nic. Toto nic trvá již v podstatě od roku 2006, čímž je nepřímo vysílán LGBTQ+ lidem určitý signál.

Podobně pak, nemohou-li např. dva partneři nebo dvě partnerky, tedy pár „stejného pohlaví“, právně zajistit svou rodinu, úředně potvrdit vzájemné rodinné vazby, jsou vystaveni zbytečně dodatečným nejistotám, které se plně mohou rozvinout v případě rozchodu nebo úmrtí. Mají-li pak ve společné péči dítě nebo děti, zákony jim nejen ztěžují podmínky, za kterých mohou tyto své rodiny zakládat, ale též legitimizovat. Navzory faktu, že v reálném světě rodiny tvořené rodičovskými páry „stejného pohlaví“ existují a existovat budou (nehledě na překážky, které jsou jim kladeny) tito rodiče nemají rovnoprávný vztah k dětem, které reálně vychovávají. A obráceně, děti které jsou jimi vychovávané a pro které jsou takové dvě osoby rodiči (nehledě na jejich biologickou nebo sociální spřízněnost), nemají k oběma rodičům stejný právní vztah a jistotu (např. v ohledu vyživovací povinnosti, dědictví atd.).

LGBTQ+ lidé jsou ale zároveň stejní lidé jako všichni ostatní – chodí do školy, do práce, platí daně, navštěvují úřady atd. Jen nad rámec starostí, které všechny běžně potkávají, jim systém vytváří dodatečné příkoří, vylučuje je a uměle u nich zakládá nejistoty, které všechny působí jako dodatečné stresory. Snad netřeba dokazovat, že LGBTQ+ lidé jsou ve společnosti násobně častěji diskriminováni, že čelí intenzivnějšímu obtěžování i násíli: tyto faktory si většina z nás umí představit jako agresi a příkoří. Na mezilidské úrovni je jim*nám, ale konstantně vysílán i podprahový signál, „že všichni ve společnosti si nejsme rovni, že mezi námi jsou lidé, na které zákon i ostatní lidé hledí jako na „normálnější“, než jsou oni, jejich rodiny nepovažuje za stejně hodnotné a rovnocenné“.

Tyto systémové faktory pak jednoduše prostupují do mezilidské roviny a skrze ni pak pronikají na úroveň osobní, kdy se mnozí neheterosexuální a genderově rozmanití lidé, na základě svých životních zkušeností v prostředí domova, školy, atd., na toto prostředí adaptují a začnou se raději skrývat nebo přijmou vnější stigma „za své“ (venku se např. nebudou držet za ruce, protože i je samotné tlak společnosti přesvědčí, že jim to „nepřísluší“). Jiní se ale mohou rozhodnout vyhledat prostředí, které pro ně bude přívětivější. Přestěhují se třeba do větších měst, které jim dovolí dosáhnout větší míry soukromí. Popřípadě se přestěhují do oblasti, kde např. trans a genderově rozmanití lidé nikoho neznají a „začnou znovu“, jen proto aby mohli žít v souladu s jejich genderovým sebeurčením, tedy jejich identitou, kterou už nechtějí druhým pořád dokazovat nebo vysvětlovat. Další se mohou rozhodnout emigrovat tam, kde míra přijetí LGBTQ+ lidí může být vyšší. Zajímavá zjištění v tomto ohledu poskytl článek z roku 2021, na kterém jsem se autorsky spolupodílel v širším mezinárodním kolektivu. V něm jsme zkoumali, zda a jak může přestěhování ze státu s vyšší stigmatizací LGBTQ+ osob do státu s nižší stigmatizací působit na duševní zdraví. V seznamu 178 zemí, které byly zařazené do našeho indexu strukturálního stigmatu tehdy Česko zaujalo nelichotivou 144 pozici. V porovnání s ostatními evropskými zeměmi, na které se výzkum zaměřoval primárně, se Česko nacházelo přibližně uprostřed. Ze zjištění vyplynulo, že neheterosexuální muži, kteří se přestěhovaly ze zemí s vyšším strukturálním stigmatem do zemí s nižším strukturálním stigmatem, souviselo s významným snížením rizika deprese i suicidality, takové zjištění pak platilo zejména pokud byl spojen s delším pobytem v zemích s nižším stigmatem. Naše výsledky, tak poskytují důkazy o tom, že stigmatizace patří mezi klíčové determinanty duševního zdraví.

Duševní zdraví neheterosexuálních, ale také trans a dalších genderově rozmanitých lidí, je tedy nepochybně ovlivněno zejména sociokulturním prostředím, normami a celou řadou systémových faktorů. Může se zdát, že tyto faktory či toto klima lze změnit jen obtížně nebo velmi pomalu, opak je ale pravdou. Relativně rychlý nástup pozitivních dopadů změn byl několikrát dobře zdokumentován. Zavedení manželství pro všechny vedlo např. v USA k poklesu sebevražednosti středoškoláků (odkaz na studii). Postupné snižování strukturálního stigmatu ve Švédsku, za pomoci zavádění nejrůznějších zákonů, včetně manželství pro všechny, souviselo se snížením rozdílů v duševním zdraví (odkaz na studii) a podobných výsledků se dobrala i studie vycházející z dat v Nizozemsku (odkaz na studii).

Samotné přijetí těchto zákonů samozřejmě přímo nesouvisí s duševním zdravím LGBTQ+ lidí, ovlivňuje jej ale nepřímo, vysílá totiž do společnosti silný signál, který říká „my vás nepřehlížíme, s vašemi životy a rodinami také počítáme, přijímáme vás v naší společnosti jako rovnocenné lidi“. Všichni lidé potřebují pocit, že jsou přijímáni a akceptováni, u LGBTQ+ lidí potřebujeme na zdrojích přijetí a podpory ještě zapracovat - jak na mezilidské, právní, tak i společenské úrovni. Jen tak si více z nich*nás bude umět zde představit svou budoucnost a nepropadne v beznaděj.

Poznámky:

1 Termínem neheterosexuální osoby označujeme osoby, které nejsou heterosexuální. Nejčastěji se jedná o osoby, které se zároveň identifikují s nějakou sexuální identitou, nejčastěji jsou to lesby, gayové, nebo bisexuální (LGB) osoby. Můžou to být ale i osoby, které se neoznačí za heterosexuální, ale nepřijímají nějakou konkrétní identitu navzdory tomu, že mají sexuální nebo romantické vztahy, výlučně nebo rovněž i, s osobami stejného pohlaví/genderové identity.

2 V oblasti sexuální identity jsme pokládali otázku: Která možnost nejlépe vystihuje vaši sexuální orientaci?", přičemž možnosti odpovědí byly „heterosexuální“, „gay“, „lesba“, „bisexuální“ a „jiná“ (Sell,2007). Abychom zabránili zbytečnému „odlišování“, kódovali jsme respondenty, kteří zvolili možnost „jiná“, jako „sexuálně rozmanitější“. Přesné složení této skupiny ale neznáme, a proto je jednou z limitací naší studie fakt, že výsledky pro tuto skupinu nemůžeme jednoznačně interpretovat. Tato skupina totiž může obsahovat jak osoby s „rozmanitějšími a zranitelnějšími identitami“ jako pansexuální a asexuální osoby, tak i osoby, které si tuto možnost vybraly z jiných důvodů či, jejichž sexuální orientace je flexibilnější (např. heteroflexibilní, bicurious, atd.).

3 V rámci těchto výsledků vyšší hodnoty indikují vyšší závažnost. Hodnoty v pro deprese byly v rozsahu 0 až 27 a hodnoty pro úzkosti od 0 do 21 bodů. V obou měřítkách skóre ≥ 5 a ≥ 10 ukazuje na mírnou a středně těžkou symptomatologii.

4 Tyto publikace zahrnovaly například diskusi literatury, která poukazuje na fakt, že otázka duševního zdraví neheterosexuálních a genderově rozmanitých lidí je neoddělitelná od lidskoprávní perspektivy (Pitoňák, 2020). Dále jsme se zaměřili na problém přehlížení sexuální orientace, jakožto přehlížené proměnné v rámci výzkumů, které by jinak mohly poskytovat důležitá data (Pitoňák, 2021; Pitoňák & Macháčková, 2022). Dále jsme se soustředili na vysvětlování samotného konceptu menšinového stresu a to jak „dovnitř komunity“ (Pitoňák 2020), tak i směrem k dalším odborníkům a odbornicím u nás (Pitoňák, 2022). Dalším publikovaným výzkumem (Pitoňák, Čihák & Kožený 2023) jsme upozornili na omezení v možnostech srovnávání duševního zdraví heterosexuální a neheterosexuální populace, za situace, kdy populační výzkumy vynechávají otázky na sexuální a genderovou identitu. V dalších výzkumech jsme se pak již zaměřovali konkrétně na lepší pochopení menšinového stresu a teoretickou interpretaci jeho vztahů s dalšími psychologickými proměnnými, včetně psychického distresu, regulace emocí, sociální podpory, ale i heterosexistického obtěžování a stigmatizace (Pitoňák & Csajbók, 2022). Jelikož jsme věděli, že menšinový stres hraje významnou úlohu ve formování tzv. LGB+ identity, adaptovali jsme do češtiny též nástroje, které mohou sloužit k jejímu lepšímu pochopení i v našem prostředí (Pitoňák & Čihák, 2023). Z posledních článků v této oblasti zmíním studii, ve které jsme poprvé podrobněji rozkryli klíčové vývojové milníky tzv. coming outu (Pitoňák, 2023).