Srážká letadel si v roce 1977 vyžádala 583 životů. Katastrofě přitom šlo zabránit

Dvacátý sedmý březen roku 1977 se měl stát pro stovky cestujících jen dalším slunečným dnem na cestě za dovolenou v Atlantiku. Místo toho se toto datum nesmazatelně zapsaloů do historie srážkou dvou obřích letadel na malém, mlhou zahaleném letišti na ostrově Tenerife. Tato katastrofa, která si vyžádala 583 lidských životů, nebyla výsledkem technického selhání nebo zásahu vyšší moci. Byla ukázkou toho, co se stane, když se neuvěřitelná řada náhod, drobných komunikačních šumů a profesní pýchy spojí v jeden tragický uzel. I po téměř půlstoletí zůstává tragédie na Tenerife mementem, které od základů změnilo způsob, jakým piloti komunikují, a jak funguje hierarchie v pilotní kabině.

Vše začalo banálním, ale děsivým činem na zcela jiném ostrově. Na hlavním letišti Gran Canaria v Las Palmas vybuchla krátce po jedné hodině odpoledne v květinářství bomba nastražená separatisty z Hnutí za nezávislost a autonomii Kanárských ostrovů. Ačkoliv exploze nikoho nezabila, zranila osm lidí a vyvolala paniku. Hrozba druhé nálože vedla k okamžitému uzavření letiště. Desítky letadel byly naloženy palivem i lidmi a musely být odkloněny na Los Rodeos, regionální letiště na sousedním Tenerife, které na takový nápor nebylo absolutně připravené.

Mezi odkloněnými stroji byly i dva letouny Boeing 747, tehdejší králové nebes. Modrobílý stroj nizozemské společnosti KLM pojmenovaný Rijn a Clipper Victor americké společnosti Pan Am. Osudová ironie začala pracovat už v tuto chvíli. Clipper Victor byl historicky prvním strojem typu 747 na komerční lince a měl za sebou i první únos jumba v historii. Ten den se však měl stát dějištěm tragédie, která všechna předchozí prvenství zastínila. Ironií osudu zůstává, že posádka Pan Am žádala o povolení kroužit nad Las Palmas, dokud se situace nevyjasní, ale bylo jí nařízeno přistát na Tenerife.

Letiště Los Rodeos se během odpoledne změnilo v chaotické parkoviště. Letadla byla naskládána tak těsně, že zablokovala jedinou pojížděcí dráhu vedoucí paralelně s ranvejí. Když se situace na Gran Canarii konečně uklidnila, nastal logistický rébus. Kapitán KLM Jacob Veldhuyzen van Zanten se rozhodl využít čekání k dotankování plných nádrží. Chtěl ušetřit čas na další cestě, aby neporušil přísné nizozemské předpisy o maximální délce služby posádky, které byly zavedeny teprve krátce předtím. Van Zanten věděl, že pokud neodletí včas, budou muset posádka i cestující nocovat na ostrově, což by firmu stálo miliony.

Toto rozhodnutí se ukázalo být fatálním. Natankování 55 tun paliva trvalo nekonečných 35 minut, během kterých se počasí na Tenerife drasticky změnilo. Hustá mlha, která je pro toto letiště ležící v nadmořské výšce přes 600 metrů typická, začala stékat z okolních kopců a viditelnost klesla na kritickou úroveň. Zatímco na pobřeží bylo slunečno, v Los Rodeos se mraky doslova dotýkaly země. Váha paliva navíc později zabránila nizozemskému stroji včas vzlétnout a zvýšila ničivost následného požáru. Letadlo Pan Am bylo připraveno k odletu dříve, ale bylo zablokováno právě tankujícím strojem KLM na úzké pojezdové ploše.

Atmosféra v kabinách obou letounů, které se pomalu šouraly po ranveji, byla prosycena napětím, které by se dalo krájet. Každá posádka však prožívala zcela jiný druh stresu. Na palubě amerického stroje Pan Am Flight 1736 panovala čistá, nefalšovaná frustrace. Piloti Victor Grubbs a Robert Bragg věděli, že jejich letadlo je plně připraveno k odletu už dlouhé desítky minut. Měli dostatek paliva i odpočatou posádku, ale jejich cestu na ranvej fyzicky blokoval nizozemský Boeing. Byli nuceni nečinně přihlížet, jak kapitán KLM nařizuje tankování, které v jejich očích postrádalo logiku a pouze prohlubovalo zpoždění všech ostatních. Tato vynucená pasivita v kombinaci se zhoršujícím se počasím vyvolávala v kokpitu Clipperu Victor nervozitu, která tlumila ostražitost.

Na druhé straně, v kokpitu KLM Flight 4805, byl tlak mnohem rafinovanější a nebezpečnější. V jeho centru stál kapitán Jacob Veldhuyzen van Zanten. Nebyl to jen řadový pilot, byl to elitní instruktor, jehož tvář na stránkách časopisů garantovala bezpečnost a spolehlivost KLM. Tato aura neomylnosti však v osudný den fungovala jako past. V kabině KLM vládla železná hierarchie. Druhý pilot Klaas Meurs byl van Zantenem přezkušován teprve před dvěma měsíci. Pro Meurse nebyl van Zanten kolegou, byl to jeho učitel, legenda a nadřízený v jedné osobě. Zpochybnit jeho rozhodnutí bylo psychologicky téměř nemožné. Navíc van Zanten trávil v posledních letech tisíce hodin v simulátorech a dlouhá pauza od reálného provozu pravděpodobně oslabila jeho schopnost vnímat nuance živé komunikace s řídící věží a podpořila nebezpečné nastavení mysli: „Já jsem ten, kdo určuje, kdy se vzlétne.“

Když se konečně oba stroje daly do pohybu, ocitly se v situaci, kterou piloti velkých dopravních letadel nenávidí. Kvůli zablokované pojížděcí dráze museli vykonat takzvaný „backtrack“ – pojíždění v protisměru po ranveji, která se měla stát jejich startovací plochou. KLM jako první dojelo na východní konec dráhy a provedlo náročný obrat o 180 stupňů. Nyní stálo namířeno do mlhy.

Mezitím se americké jumbo Pan Am stále nacházelo na téže ranveji a pokoušelo se v husté mlze najít cestu ven. Instrukce z věže byly strohé: „Opusťte ranvej třetím výjezdem vlevo.“ Pro piloty v kabině, která se nachází ve výšce třípatrového domu, je však v mlze s viditelností pod sto metrů orientace na neznámém letišti téměř nemožná. Los Rodeos navíc postrádalo jakékoliv výrazné značení ranvejových výjezdů.

Skutečnou pastí však byla geometrie výjezdu číslo tři (C3). Zatímco první dva výjezdy byly v rozumných úhlech, třetí výjezd vyžadoval, aby obří Boeing 747 provedl ostrý obrat v úhlu 148 stupňů – tedy téměř „do protisměru“. Pro stroj o délce 70 metrů byl takový manévr na úzkém betonu prakticky neproveditelný bez toho, aby podvozek sjel do měkké trávy. Američtí piloti v kokpitu zmateně sledovali mapy a hádali se: „Byl to první výjezd?“ „Teď jsme minuli druhý.“ V houstnoucí bílé tmě, která se kolem nich zavřela jako neprostupná zeď, se snažili identifikovat ten správný sjezd, zatímco jen pár stovek metrů za jejich zády už van Zanten pokládal ruku na plynové páky. V tu chvíli se Pan Am nevědomky stal nehybným terčem uprostřed ranveje, o kterém si van Zanten myslel, že už dávno zmizel v mlze pojezdových drah.

Právě v tento okamžik došlo k nejslavnějšímu a nejtragičtějšímu nedorozumění v dějinách letectví. Druhý pilot KLM Klaas Meurs nahlásil věži, že jsou připraveni a čekají na odletové povolení. Věž odpověděla instrukcemi o trase letu po vzletu, nikoliv však samotným povolením ke vzletu. Van Zanten, motivovaný snahou odletět dříve, než se letiště zcela uzavře, si instrukce vyložil jako povolení k odletu. Když Meurs do rádia oznámil: „Jsme nyní u vzletu,“ dispečer odpověděl pouhým slovem „OK“, což byla v té době neformální a krajně nebezpečná potvrzovací fráze.

Ve stejný moment se však ozvali piloti Pan Am s naléhavým varováním: „Stále pojíždíme po ranveji!“ Kvůli technické nedokonalosti tehdejších rádií došlo k takzvanému heterodynu – dvě vysílání se vzájemně vyrušila a v kabině KLM se namísto varovného hlasu kolegů ozvalo jen dlouhé, třívteřinové pískání. Nizozemští piloti tak neslyšeli klíčovou informaci, že dráha není volná. Dispečer, který v mlze nic neviděl a neměl k dispozici pozemní radar, se domníval, že KLM stále stojí na místě a čeká. Následně ještě věž instruovala Pan Am: „Ohlaste, až bude ranvej volná,“ na což Pan Am odpověděl: „OK, ohlásíme, až budeme volní.“

Tento poslední úsek konverzace zachytil palubní inženýr KLM Willem Schreuder. Se znatelnou obavou se zeptal kapitána: „Není ten Pan American ještě na dráze?“ Van Zanten však autoritativně odpověděl: „Ano, je pryč.“ Inženýr už dále nenaléhal. V kokpitu Pan Am v tu chvíli nastala čistá hrůza. Kapitán Victor Grubbs spatřil přistávací světla KLM, která se náhle vynořila z mlhy. „Támhle je! Podívejte se na něj! Ten parchant se na nás řítí!“ zařval Grubbs a dal motory na plný výkon, aby strhl letadlo na trávu.

Van Zanten se v zoufalství pokoušel své jumbo zvednout do vzduchu dřív, než dojde ke kolizi. Přitáhl řízení tak prudce, že ocas letadla KLM drhl o beton v délce 22 metrů. Letoun se sice na okamžik vznesl, ale s 55 tunami paliva navíc byl příliš těžký. V rychlosti 260 km/h narazilo nizozemské jumbo do boku amerického stroje. Podvozek a motory KLM doslova odřízly horní palubu Pan Amu hned za kokpitem. KLM zůstalo na okamžik ve vzduchu, ale poškozená křídla a motory, které nasály trosky, ho poslaly k zemi o 150 metrů dál. Po dopadu se letadlo změnilo v obrovskou ohnivou kouli, která se klouzala po dráze dalších 300 metrů.

Zatímco v letadle KLM nepřežil vůbec nikdo, na palubě Pan Am se odehrával boj o život v troskách. Horní paluba byla okamžitě zničena, ale lidé v přední části a na levém křídle měli šanci. Mezi nimi i Joan Feathers, která později popisovala scénu jako výbuch atomové bomby. „Cítila jsem ty malé exploze ohně, věděla jsem, že to brzy přijde. Nechtěla jsem uhořet,“ vzpomínala na moment, kdy musela skočit z trosek křídla do bezpečí. Záchranáři v husté mlze zpočátku ani netušili, že došlo ke srážce dvou letadel. Soustředili se na hořící vrak KLM, zatímco přeživší z Pan Am bloudili v kouři a plamenech o několik set metrů dál, odkázáni sami na sebe.

Hasiči dorazili k Pan Amu až po několika minutách, protože v mlze a kouři nebylo vidět na krok. Mnoho z 61 přeživších mělo těžké popáleniny a zranění. Celková bilance byla zdrcující: 248 mrtvých v KLM a 335 mrtvých v Pan Am. Jediným cestujícím z KLM, který přežil, byla Robina van Lanschot. Ta však v letadle v době srážky nebyla, rozhodla se v Tenerife vystoupit dříve a jít za svým přítelem, čímž nevědomky unikla jisté smrti.

Vyšetřování katastrofy vedla španělská komise CIAIAC za účasti nizozemských a amerických expertů. Došlo k ostrým sporům. Nizozemci se snažili hájit čest svého elitního kapitána a poukazovali na chyby dispečerů, kteří údajně poslouchali fotbal. Také argumentovali tím, že Pan Am minul svůj výjezd. Nicméně černé skříňky hovořily jasně. Hlavní příčinou byl vzlet bez povolení. Kapitán van Zanten se dopustil fatálního omylu pod vlivem stresu a únavy. Nizozemská strana nakonec přijala odpovědnost a KLM vyplatilo rodinám obětí odškodné v celkové výši přes 110 milionů dolarů.

Tato nehoda byla jednou z prvních, kde se vyšetřovatelé začali masivně zabývat takzvaným lidským faktorem. Ukázalo se, že k tragédii vedla kombinace drobných pochybení, která by sama o sobě nehodu nezpůsobila. Kdyby nedošlo k bombovému útoku, kdyby nebyla mlha, kdyby KLM netankovalo, kdyby rádio nezakolísalo – v každém z těchto bodů mohla být katastrofa odvrácena. Právě tato souhra náhod dala Tenerife v leteckých kruzích téměř mýtický status.

Důsledky této katastrofy byly okamžité a hluboké. Došlo k totální reformě letecké komunikace. Slovo „vzlet“ (takeoff) se od té doby smí v rádiu použít výhradně v momentě, kdy je udělováno nebo potvrzováno finální povolení k rozjezdu. Ve všech ostatních případech se striktně mluví o „odletu“ (departure). Piloti musí všechna klíčová povolení opakovat (tzv. read-back), aby bylo zajištěno, že obě strany rozumí situaci stejně.

Nejvýznamnějším odkazem je však vznik Crew Resource Management (CRM). Před rokem 1977 byl kapitán v kokpitu absolutním vládcem. Po Tenerife se pravidla změnila, posádka je nyní trénována jako tým, kde má i nejmladší člen povinnost upozornit na chybu nadřízeného a kapitán má povinnost mu naslouchat. Letiště Los Rodeos, dnes přejmenované na Tenerife North, dostalo moderní pozemní radar a na jihu ostrova bylo vybudováno nové letiště Tenerife South, které leží v bezpečnější klimatické zóně.

Tragédie u Los Rodeos připomíná, že bezpečnost v oblacích není vykoupena jen technickým pokrokem, ale především pokorou. Historie letectví se dělí na dobu před Tenerife a po něm. Každý bezpečný start, který se dnes odehraje kdekoli na světě, v sobě nese kousek odkazu těch, kteří onoho březnového odpoledne v mlze na Kanárských ostrovech ztratili své životy v plamenech největšího leteckého neštěstí všech dob.

Zdroje: Wikipedia, Lidovky, CBS, BBC, Mirror