Článek
Na první pohled je všechno v pořádku. Člověk žije svůj život, sportuje, cestuje, cítí se zdravě a většinou nemá žádné zdravotní potíže. A pak, náhle a většinou zcela bez varování, dojde ke krvácení do mozku, které může vést k závažnému postižení nebo dokonce úmrtí.
Zejména u mladších lidí bývá mnohdy příčinou abnormální cévní útvar, se kterým se člověk narodí a který většinou zůstává bez jakýchkoli příznaků – tzv. arteriovenózní malformace (AVM).
Co je tedy AVM a proč je to problém?
Název arteriovenózní malformace může znít složitě, ale ve skutečnosti je vcelku popisný: „arterio“ označuje tepny, „venózní“ žíly a „malformace“ znamená vrozenou tvarovou odchylku určitého orgánu či části těla. AVM tedy doslova znamená tepenně-žilní vrozenou odchylku.
Za normálních okolností krev proudí z tepen do kapilár, kde se zpomaluje a předává tkáním kyslík a živiny, a teprve poté pokračuje do žil. U AVM ale tento mezistupeň (kapiláry) chybí, a krev tedy proudí přímo do žil…a v tom je ta potíž.
Bez kapilár, kde by se tok zpomalil, totiž do žil proudí krev vysokou rychlostí a pod tlakem, na který není žilní systém přizpůsoben. Postupem času se tak mohou tyto cévy rozšiřovat, oslabovat a bohužel i prasknout.
Stručně řečeno, AVM je klubko abnormálně spletených cév, kde krev neproudí běžným způsobem a vystavuje tak žíly nadměrnému tlaku a zátěži.
Normální cévy a arteriovenózní malformace.
Jak vypadá AVM ve skutečnosti můžete vidět fotce z operace na mém Instagramu zde (nemusí být vhodné pro každého).
Proč může být AVM tak nebezpečná?
Drtivá většina lidí o své AVM neví, někdy i po celý život, a odhalena tak bývá většinou až při vzniku potíží, vzácně pak náhodně při vyšetření z nějakého jiného důvodu.
Největším rizikem AVM, jak jsem naznačil výše, je krvácení. Když žíly, vystavené vysokému tlaku proudící krve, náhle a bez varování prasknou, dochází ke krvácivé mozkové příhodě, která u pětiny až třetiny pacientů končí smrtí.
Pravděpodobnost, že dosud neporušená AVM praskne, je přibližně 2–4 % ročně. Pokud už k prvnímu krvácení došlo, riziko opakovaného krvácení je v prvním roce asi 15 % a v následujících letech přibližně 6 % ročně.
Jak se AVM může projevit ještě před krvácením?
U menší části pacientů se AVM může projevit nenápadně dřív, než dojde ke krvácení. Jedním z mechanismů je tzv. steal fenomén, kdy krev proudí rychle přes malformaci, a tak ji „krade“ (anglicky steal) z okolní mozkové tkáně, která pak není dostatečně zásobena kyslíkem. To se může projevit mírnými neurologickými obtížemi, například slabostí končetin, poruchami řeči, problémy s koordinací nebo lehkými poruchami zraku.
Další možné, i když méně časté, projevy zahrnují epileptické záchvaty, chronické bolesti hlavy či jednostranný a pulzující tinnitus – pocit, že v uchu slyšíte tepající zvuk odpovídající vašemu tepovému rytmu. Tyto symptomy jsou obecně méně nebezpečné než krvácení, ale mohou být první známkou přítomnosti AVM a někdy tak vedou k vyšetření ještě před vznikem vážné komplikace.
Jak se AVM odhalí?
K odhalení mozkové AVM se používají specializovaná zobrazovací vyšetření, která mohou ukázat její tvar, velikost a napojení na okolní cévy:
- Magnetická rezonance pomáhá odhalit podezřelou oblast a posoudit okolní mozkovou tkáň.
- CT angiografie zobrazí cévy a průtok krve malformací, což umožňuje lékařům lépe odhadnout riziko krvácení.
- Digitální subtrakční angiografie je nejpřesnější metodou, která detailně ukazuje samotnou AVM i cévy, které ji zásobují, a jejich propojení s okolními cévami.
Výsledky těchto vyšetření jsou zásadní nejen pro potvrzení diagnózy, ale hlavně pro plánování léčby, protože podle tvaru, velikosti a lokalizace malformace je volen nejvhodnější postup, jak bude popsáno níže.
Jak se AVM léčí?
V každém případě se léčba mozkové AVM vždy přizpůsobuje konkrétnímu pacientovi. Rozhoduje se podle velikosti malformace, jejího umístění a celkového rizika, tedy toho, jak pravděpodobné je krvácení a jak náročný a rizikový by byl případný zákrok.
Mezi hlavní možnosti léčby patří:
- Mikrochirurgické odstranění, kdy je samotná malformace odstraněna. To je vhodné zejména u AVM, které jsou dobře dostupné a jejich odstranění představuje nižší riziko pro okolní mozkovou tkáň. Pokud je zákrok úspěšný, může to být trvalé řešení.
- Endovaskulární léčba (embolizace), při které lékař zavede do cév tenký katetr a pomocí speciální látky uzavře abnormální spojení mezi tepnami a žilami. To je často prováděno jako příprava pro pozdější operaci, ale v případě menších či hůře dostupných AVM může jít o samostatný zákrok.
- Radiochirurgie (např. gama nůž) pak funguje tak, že cílené záření postupně (během měsíců či let) způsobí uzávěr cév v malformaci. Tato metoda je neinvazivní a hodí se u hluboko uložených AVM, kde by klasická operace byla příliš nebezpečná.
Často se tyto metody kombinují, aby byl výsledek co nejbezpečnější a nejúčinnější.
V některých případech je ale nejbezpečnější jen sledování. To platí zejména u malých, hluboko uložených AVM, kde by zákrok mohl být nebezpečnější než samotné riziko krvácení. Pacienti v takovém případě podstupují pravidelné kontroly a zobrazovací vyšetření, aby lékaři mohli včas zasáhnout, pokud by se situace změnila.
Dá se s AVM žít běžný život?
Ano, mnoho lidí s AVM žije zcela normálním životem bez výrazných omezení. Důležité je vědět o její přítomnosti, pravidelně podstupovat kontroly a hlásit lékaři jakékoli nové příznaky, například bolesti hlavy, slabost končetin nebo pulzující tinnitus. Pacienti by měli vyvarovat se činností s vysokým rizikem úrazu a dbát na zdraví cév, například kontrolovat krevní tlak. Díky těmto opatřením většina lidí s AVM může vést aktivní a plnohodnotný život.
Zdroje
Crowley, R. W., Ducruet, A. F., Kalani, M. Y., Kim, L. J., Albuquerque, F. C., & McDougall, C. G. (2015). Neurological morbidity and mortality associated with the endovascular treatment of cerebral arteriovenous malformations before and during the Onyx era. Journal of neurosurgery, 122(6), 1492–1497. https://doi.org/10.3171/2015.2.JNS131368
van Beijnum, J., van der Worp, H. B., Buis, D. R., Al-Shahi Salman, R., Kappelle, L. J., Rinkel, G. J., van der Sprenkel, J. W., Vandertop, W. P., Algra, A., & Klijn, C. J. (2011). Treatment of brain arteriovenous malformations: a systematic review and meta-analysis. JAMA, 306(18), 2011–2019. https://doi.org/10.1001/jama.2011.1632
Gross, B. A., & Du, R. (2013). Natural history of cerebral arteriovenous malformations: a meta-analysis. Journal of neurosurgery, 118(2), 437–443. https://doi.org/10.3171/2012.10.JNS121280
