Článek
V léčbě neplodnosti včetně asistované reprodukce a v teorii i praxi reprodukční medicíny se angažuji od samého začátku, už několik let před narozením prvního dítěte ze zkumavky v České republice v r. 1982, na němž jsem se podílel. Proto si myslím, že o tom mohu kompetentně psát.
Napřed o penězích
V počátcích asistované reprodukce jsme peníze téměř neměli. Museli jsme si vlastníma rukama udělat přístroje, nástroje, vyprosit si kultivační media od kolegů ze Západu a občas do toho dát nějakou korunu vlastní. To bylo příčinou toho, že první dítě se nám podařilo až v r. 1982, rodilo se pár dětí ročně a mnoha párům jsme tehdy ještě nepomohli. Hlavní brzdou pokroku byla vžitá teze „zdravotnictví je zadarmo“.
K významnému rozvoji asistované reprodukce mohlo dojít až se vznikem soukromých center asistované reprodukce, protože majitelé byli v důsledku konkurence motivováni k dosažení kvalitních výsledků a daleko větší podíl peněz plynoucích jak z veřejného zdravotního pojištění, tak i z plateb léčených párů reinvestovali do materiálního zajištění samotné léčby a zavádění nových metod.
Dva faktory ve finanční oblasti působí proti trendu zlepšování kvality. Prvním faktorem je stále přetrvávající představa, že zdravotní služby by měly být poskytovány, když už ne zadarmo, pak alespoň co nejlaciněji. Tento trend podporuje i část členů výborů mezinárodních odborných organizací, což vede k tomu, že některé metody podstatně zlepšující výsledky jsou těmito institucemi zařazovány do kategorie nadstandardních nebo takzvaných „add ons“ (tedy jakési přídavky, často s pejorativním zabarvením). Druhým faktorem je vznik řetězců center asistované reprodukce, jejichž majiteli nejsou lékaři, ale investoři, které nezajímá kvalita poskytovaných zdravotních služeb, ale pouze zisk.
Pozitivním jevem je příchod párů z ciziny, protože služby pro ně nezatěžují systém zdravotního pojištění a jejich přímé platby umožňují více investovat do materiálu, techniky, vzdělávání pracovníků, různých povinných i dobrovolných nákladných akreditací a certifikací pracovišť.
Poznámky k neplodnosti
Často je necitlivě používán v souvislosti s poruchami plodnosti pojem „vina“ nebo „kdo za to může“. Přitom jde ve většině případů o naprosto nezaviněný zdravotní problém u muže nebo ženy, často u obou současně, který snižuje pravděpodobnost otěhotnění.
O neplodnosti panuje řada mýtů, například ten o „normě“ koncentrace spermií. Nikdy v historii žádná norma, tím méně 80 milionů spermií v mililitru neexistovala, stejně tak jako v současnosti neexistuje žádná norma 15 milionů spermií v mililitru. Existuje takzvaná referenční hodnota koncentrace spermií 16 milionů na mililitr, která ovšem nic nevypovídá o koncentraci spermií v populaci. Je to orientační hodnota udávající pravděpodobnost oplození. U mužů, kteří mají koncentraci nižší než 16 milionů na ml, je oplození málo pravděpodobné. To je všechno. Medián koncentrace spermií u mužů v populaci byl v r. 1941 i dnes kolem 60-70 milionů na mililitr.
Pokud jde o příčiny mužské neplodnosti, jsou to faktory genetické, věk, kouření, celkový stav organizmu, obezita, diabetes, poruchy funkce štítné žlázy, užívání anabolik a další. Někdy, ale ne často, je možno produkci spermií zlepšit změnou životosprávy nebo hormonální léčbou. Pokud je příčinou například oboustranná varikokéla (varixy na žilách odvádějících krev z varlat), lze výjimečně zlepšit stav operací. V převážné většině případů je jedinou volbou asistovaná reprodukce.
Pokud jde o poruchy plodnosti u žen, bývá příčinou například věk, obezita, endometrióza (nádorům trochu podobný výskyt děložní sliznice mimo děložní dutinu, třeba na vaječnících, střevech), polycystické vaječníky (porucha dozrávání folikulů ve vaječníku), diabetes, nemoci štítné žlázy a různé genetické příčiny. Dnes jen malou část příčin tvoří neprůchodnost vejcovodů, která byla v dřívějších dobách, kdy se nedostatečně léčily záněty vejcovodů a apendicitida u děvčat, početné.
Poznámky k léčbě
Jak už jsem se zmínil, jen u menší části poruch plodnosti existuje jiná léčba než asistovaná reprodukce.
Asistovaná reprodukce je spojená s potřebou takzvané stimulace vaječníků. V podstatě nejde o nějakou stimulaci ve smyslu podněcování tvorby folikulů s vajíčky, ale je to postup, kdy z existující skupiny vyvíjejících se folikulů zachráníme větší počet, zatímco při přirozené ovulaci zůstane a dozraje jen jeden folikul (výjimečně dva nebo tři) a ostatní zaniknou. Vývoj více folikulů naráz zvýší sice významně hladinu estrogenů v krvi, ale zdaleka ne tolik, kolik se jich vyplavuje v těhotenství. Když lékař postupuje správně, je jen malé riziko vzniku komplikací, takzvaného hyperstimulačního syndromu.
Pokud jde o intrauterinní (tedy nitroděložní) inseminaci, je to postup, který má smysl jen u párů, které mají normální progresivně pohyblivé spermie, průchodné vejcovody a žena normálně ovuluje. Tedy vlastně u zdravého páru. Ale jsou výjimky, kdy má smysl, například při použití spermií dárce nebo při problémech s erekcí a ejakulací u partnera. To že se metoda nabízí je spíše odrazem historie, kdy metody asistované reprodukce neměly velkou úspěšnost, a tak se zkoušelo s očekáváním „co kdyby“. Někde zavedená praxe zkoušet nejprve intrauterinní inseminaci s nevhodnými spermiemi jen prodlužuje dobu k otěhotnění a zvyšuje riziko ztráty ovariální rezervy u ženy.
Pokud jde o asistovaný hatching, historicky se na základě nesprávných předpokladů věřilo, že jeho provádění má smysl. Dnes víme, že nemá, přesto jej některé páry vyžadují a někteří odborníci doporučují.
Trochu jiná situace je s embryoglue. Ten název je trochu komerčně legrační, protože nejde o žádné lepidlo, ale zvýšená koncentrace hyaluronanu v tomto transferovém mediu embryu prospívá a může zvýšit pravděpodobnost otěhotnění.
Poznámky k darování spermií a vajíček
Spermie dárců se používají jen výjimečně, buďto tam, kde nelze získat spermie partnera ani chirurgickou cestou, případně tam, kde je partner nositelem závažného genetického onemocnění a problém nelze řešit pomocí preimplantačního genetického testování.
Vajíčka dárkyň jsou užívána u žen, které mají poruchu vývoje vajíček, předčasné ovariální selhání, absolvovaly agresivní onkologickou léčbu, případně z genetické indikace.
Dlouho jsme upozorňovali na potřebu registru dárců spermií a dárkyň oocytů. Snad dojde skutečně k jeho realizaci. Je to nezbytné pro kontrolu zdravotního stavu dárců a počtu darování, respektive počtu narozených dětí od jednoho dárce nebo dárkyně. Pravděpodobnost setkání polovičních sourozenců počatých z darovaných pohlavních buněk je sice velmi malá, ale teoreticky ji nelze zcela vyloučit, podobně jako setkání polovičních sourozenců z mimomanželských vztahů. Jde ovšem o hledisko etické, z biologického hlediska je tato možnost málo významná, protože dárci jsou geneticky vyšetření.
O genetickém vyšetření partnerů
Cílem genetického vyšetření před početím dítěte (tzv. prekoncepční vyšetření) je zejména zjistit přenašečství dědičných chorob. Pravděpodobnost setkání partnerů nesoucích mutaci vedoucí k závažnému genetickému onemocnění je poměrně velká a pokud by tato situace nastala, lze ji řešit pomocí preimplantačního genetického testování.
