Vyvolání porodu kvůli přenášení: je třeba se mu za každou cenu vyhnout?

V dnešním díle newsletteru jsem se podívala, co říkají spolehlivé vědecké důkazy o bezpečnosti indukce kvůli termínu a přenášení. Nejvíce mě zajímalo, proč ji lékaři vůbec navrhují a jaký vliv má na riziko ukončení porodu císařským řezem.

Poznámka: Protože občas používám různé specifické termíny, vytvořila jsem pro vás stránku, kde budou všechny pohromadě (a budu je i postupně přidávat): Slovníček pojmů

Říká se mu indukce a jde o označením pro všechny lékařské postupy, které mají za cíl nastartovat porod. Neexistuje jen jeden způsob, je jich celá řada. Ty nejčastější jsou zavedení balonku či tobolek s cílem otevření děložního čípku a podání oxytocinu k vyvolání kontrakcí.

Někdy indukce není vysloveně nezbytná a sem patří i vyvolání porodu kvůli dosažení termínu. V řadě situací je však vyvolání porodu nutné ze zdravotních důvodů, ať už na straně matky nebo dítěte. Patří sem vysoký tlak a preeklampsie, špatně korigovaná cukrovka, horší růst miminka, jakékoli jiné známky nedostatečnosti placenty a další. Protože tyto situace jsou rizikové samy o sobě, pokud se podíváme na všechny vyvolávané porody, riziko císařského řezu tam vyšší je. To nám ale k prokázání příčiny a důsledku přece nestačí.

Termínem porodu je den, kdy délka těhotenství dosáhne přesně 40 týdnů (označuje se to jako 40+0, před plus je počet dokončených týdnů, za plus dnů nad to). Termíny porodu můžete mít dva, jeden vypočítaný podle poslední menstruace a druhý určený při prvotrimestrálním screeningu. Pokud se liší, odhad pomocí ultrazvuku má navrch, protože je přesnější. Tak či tak dostanete tedy jedno teoretické datum porodu. Teoretické říkám schválně, protože sebepřesněji určený termín porodu je pořád jen orientační a rodí se na něj méně než 5 % dětí (nebuďte jako já a tuhle informaci nezapomeňte zdůraznit partnerům, jinak si v ten jeden den vybookují kalendář událostí „Porod“ a dva týdny před ním jedou na hory celý překvapený, že nechcete jet taky 🙋‍♀️). I tak se od něj všechno odvíjí - kdy půjdete na těhotenská vyšetření, kdy nastoupíte na mateřskou i kdy debata o vyvolávání porodu přijde. Přestože se za donošené se považuje miminko narozené kdykoli v 5týdenním okně mezi 37+0 až 41+6, po onom termínu 40+0 už nestoupá nervozita jen u maminky, ale i u jejího gynekologa.

Důvodem je, že v závěru těhotenství rostou snad všechna rizika: císařského řezu, infekce, zdravotních komplikací na straně matky i rizika pro miminko. Děti narozené po termínu potřebují častěji dechovou podporu, intenzivní péči, mají více dlouhodobých komplikací a častěji se také děje to nejhorší. V konkrétních číslech je mrtvorozenost i po termínu stále vzácná, roste ale očividně:

Pro vás je to konkrétní riziko malinké, pro lékaře pracující ve velkých porodnicích už to ale znamená několik dětí ročně. Proto se snaží komplikacím zabránit vyvoláním porodu kolem termínu.

Když to téma přijde, jaké vyhlídky tedy máte, když na indukci kolem termínu kývnete vs. když se rozhodnete ještě čekat? Nejvíc nás zajímá, jaká je pravděpodobnost vaginálního porodu a případných komplikací pro miminko i matku. Máme naštěstí k dispozici mnoho studií s dostatečnou kvalitou důkazu, dneska vás tedy fňukání nad daty ušetřím.

1) Randomizované studie

Všechny se zaměřily na indukci termínu 39+0 až 39+6. Ta největší (6 tis. prvorodiček) nenašla rozdíly z pohledu dopadů pro děti. Překvapení přišlo u rizika císařského řezu. Nejen že ho ženy s indukcí neměly zvýšené, dokonce bylo o 3,6 % nižší. To způsobilo celkem rozruch. V dalších, menších studiích se pak autoři zaměřili i na specifické rizikové situace (ženy s nepřipraveným čípkem a ty starší než 35 let). U nich byla pravděpodobnost císařského řezu s indukcí po 39. týdnu stejná jako bez ní. Systematický souhrn všech randomizovaných studií ohledně indukce v termínu uzavírá, že indukce kolem termínu obecně snižuje rizika císařského řezu i odchodu smolky před a během porodu (což je známka nedostatku kyslíku u miminka) a nadměrné porodní váhy u dítěte.

2) Observační studie

Pak tu máme řadu observačních studií. Jejich nevýhodou je, že přiřazení indukce není náhodné a na pozadí můžou zůstat skryté faktory ovlivňující pozorovaný jev. Výhodou ale je, že je lze provést na mnohem větších číslech, čímž se můžou ukázat rozdíly i u vzácných komplikací (jako je třeba narození mrtvého miminka).

Než bych všechny studie popisovala, tady je tabulka se shrnutím toho, co našly (i když seznam není vyčerpávající, vybrala jsem ty velké a publikované v posledních 10 letech):

Odkazy na studie z tabulky zde: 1 , 2, 3, 4, 5, 6

Až na ženy, které už císařský řez prodělaly, pro něj měly tedy ty s indukcí riziko opravdu nižší. Stejně tak bylo nižší riziko komplikací pro matku a hlavně pro dítě.

Možná se ale i tak vůbec necítíte na to miminko vyhánět. Má se přece narodit, až bude chtít. V týdnu před termínem jste návrhy indukce s klidem odrážela, týden po termínu už je to ale těžší. Jaké jsou vyhlídky indukce vs. dalšího čekání od této chvíle? Tuhle otázku nám můžou pomoci zodpovědět dvě velké evropské randomizované studie.

Ta z Holandska vzala více než 1,8 tis. žen a kolem 41+0 jim náhodně přidělila zahájení vyvolávání či čekání (maximálně ale do 42+0). Zajímavostí je, že v průměru byl mezi skupinami rozdíl v termínu porodu jen o dva dny. I tyhle dva dny však znamenaly rozdíly pro miminka - ty s indukcí měly lepší poporodní adaptaci a celkový zdravotní stav. Rizika komplikací na straně ženy i císařského řezu byla v obou skupinách stejná.

Švédská studie vyvolala v médiích značný rozruch. Z původního plánu zahrnout 10 tis. žen totiž musela být ukončena už po 2,7 tis. kvůli významně vyšší úmrtnosti dětí ve skupině s vyčkáváním - 6 vs. 0 v indukované skupině. Tento rozdíl se ukázal i přesto, že průměrně vyvolání zkrátilo těhotenství jen o 3 dny. V císařských řezech rozdíl nebyl, ve skupině s indukcí ale děti potřebovaly méně často intenzivní péči (4 vs. 5,9 %) a ženy měly méně často vysoký krevní tlak (1,4 vs. 3 %).

Napříč všemi týdny se na vliv indukce podívala Cochrane databáze a shrnuje, že volba vyvolání porodu po dosažení zralosti (> 37 týdnů) snižuje riziko úmrtí miminka (s pokročilými týdny obzvlášť) a císařského řezu. Po celém světě můžeme po publikaci těchto důkazů sledovat vzrůstající trend vyvolání porodu a ČR není výjimkou.

Rozhodnout se pro něj ale není pro řadu maminek tak jednoduché a já to úplně chápu. Také jsem si přála přirozený porod a i když jsou data ohledně císařských řezů a vyvolání porodu uklidňující, stále platí, že se tím porod více „zmedikalizuje“. Samo o sobě sice nepovede až k císařskému řezu, k častější monitoraci miminka s omezením pohybu však nejspíše ano. Také asi strávíte před vlastním porodem v nemocnici více času (na druhou stranu, méně komplikací pro vás i miminko zas znamená kratší pobyt po porodu). Dle některých jsou také kontrakce podpořené umělým oxytocinem bolestivější, i když podle studií je indukovaný porod intenzivnější v začátku, ale celková vnímaná bolest je srovnatelná se samovolně spuštěným porodem. Také tento hormon uměle zasahuje do přirozené bouře, kterou porod a momenty po něm jsou a to může (i když nemusí) mít dopady na kojení nebo vaše pocity.

Vaše obavy a přání jsou platné i ve světle vědeckých důkazů. Diskuze o vyvolání porodu by neměla být nijak nátlaková, ale věcná a zohlednit vaši konkrétní situaci, zdravotní stav i preference. I když významně stoupají rizika vysokého tlaku matky a úmrtí či težké adaptace miminka, v absolutních číslech jsou nízká a rozhodnutí, zda je chcete podstoupit, je na vás. Nenechte se však ovlivnit obavami a mylnými představami o indukci, které mezi ženami kolují.

Tipy na konec:

Zdroje článku zde

Děkuji vám za přečtení. Pokud vám newsletter PoroPravdy dává smysl, můžete ho začít odebírat.

Do příště se mějte krásně,

Andrea