Zásahy do porodu - průvodce pro zájemce i odpůrce

V porodních plánech se často objevuje „nepřeji si jakékoli zásahy do průběhu porodu“. Z komunikace pak ale někdy zjistíme, že si úplně nerozumíme v tom, co jednotlivé zásahy znamenají, k čemu slouží a jaké jsou jejich přínosy či (skutečná) rizika. Už jsem několikrát zmiňovala, že neexistuje univerzální přístup nebo „návod na správný porod“, zaslouží si to ale zopakovat. Ani ten porod bez zásahů totiž není nejlepší volbou pro všechny a za všech okolností. Zásadní je proto činit informovaná rozhodnutí na základě toho, co je pro vás i vaše dítě v dané situaci nejlepší. V tom by vám měl pomoci dnešní newsletter - takový informacemi nabitý přehled nejčastějších zásahů.

Vyvolání neboli indukce porodu je zaštiťující termín pro mnoho způsobů, jak se lékaři snaží porod nastartovat.

Proč se dělá? Obecně se k indukci přistupuje v případě, že čekání na samovolné spuštění porodu nese větší rizika než jeho umělé vyvolání. Uvedu zde nejčastější příklady, seznam ale není vyčerpávající a vždy závisí na konkrétním případu (tzn. neindukuje se hned úplně každý s danou diagnózou).

Jak se dělá? Mohlo by se zdát, že existuje nějaký 1 obecný postup vyvolání porodu, ale není tomu tak. Metod je několik, různě se kombinují a která se zrovna použije záleží (krom povahy stavu, kvůli kterému se porod vyvolává a nálezu na čípku) i na zvyklostech konkrétního pracoviště či lékaře. Protože by byl jinak newsletter příliš dlouhý, dávám podrobnější informace o jednotlivých metodách stranou. Zde jen stručný výčet:

Shrnutí indukce: Existuje mnoho důvodů pro vyvolání porodu a také mnoho způsobů, jak toho docílit, které se ještě k tomu různě kombinují. Nejúčinnější se pro vaginální porod do 24 h zdá být kombinace oxytocinu a amniotomie (puštění vody). Samozřejmě, pokud se porod jakkoli zkomplikuje, je třeba sahat právě po metodách, které účinkují nejrychleji a nejspolehlivěji. Pokud je ale zdravotní stav ženy i miminka v pořádku, existuje mnoho možností, jak průběhu porodu pomoci i kromě výše vyjmenovaných metod. Patří mezi ně někdy podání epidurálu k načerpání sil, používání porodního míče, střídání poloh, pohyb, vzpřímená poloha a chůze, vana nebo sprcha s teplou vodou, podpora partnera a/nebo duly. Také podle některých (maličkých) studií pomáhá k účinným kontrakcím stimulace bradavek, čípek zas může pomoci připravit užívání pupalkového oleje, a v týdnech před termínem i konzumace datlí.

Porod se často přirovnává k maratonu, proto není překvapením, že nároky na příjem tekutin i kalorií během něj vzrůstají. „Upít“ je ale celkem náročné, a proto se někdy setkáme s infuzní terapií, kdy se tělo pomůže zavodnit podáním tekutin žilní kanylou.

Máme k dispozici Cochrane přehled (= důkaz nejvyšší kvality), podle nějž infuze (navíc k pití dle libosti) oproti pití samotnému porod zkrátí (asi o 30 min, dle jiných přehledů 1,5 h). Snižuje i výskyt zvracení nebo potřebu podávání oxytocinu. Na délku porodu mělo lepší vliv podávání infuze vysokou rychlostí (250 ml/h oproti 125 ml/h), a v této vyšší míře zavodňování pak byl dle další studie nižší i výskyt Císařských řezů.

Novější randomizovaná studie pak zkoumala vliv různých typů roztoků na délku porodu u 201 prvorodiček s nízkým rizikem. První skupina žen nedostala infuzi, druhá klasický roztok a poslední 5% roztok glukózy. Všem bylo navíc umožněno pít dle libosti a infuze se začaly podávat, když byl čípek otevřen alespoň na 4 cm. Ženy s nitrožilní glukózou měly porod oproti skupině bez infuze o téměř neuvěřitelných 6 h kratší, ty s klasickým roztokem o více než 2 h.

Rizika: Infuzní terapie se pochopitelně pupeční šňůrou dostane i k miminku. Což nevadí, novorozenec s dobře funkčními ledvinami po porodu nadbytečnou vodu jednoduše vyčůrá. Protože se ale děti váží ihned po porodu, může u nich být kvůli tomu v prvních dnech zaznamenána nadměrná ztráta hmotnosti (dle randomizované studie z r. 2012 až od infuze > 2500 ml). To s sebou nese zvýšenou pozornost, opakované vážení, kontroly kojení a (pokud se úbytek nezastaví) také podání dokrmu (1).

Shrnutí tekutin: Ženám by mělo být vždy umožněno pít dle libosti. Žádná ze zmíněných studií nesrovnávala rozdíly mezi podáním tekutin infuzí vs. úplně stejným vyšším množstvím tekutin, které by ale ženy vypily. Z vlastní zkušenosti je pití často to poslední, na co u porodu myslíme (2). Pokud ale žena zvrací, není infuze vůbec špatný nápad.

O porodu typicky mluvíme jen z perspektivy rodící ženy. Pravda ale je, že představuje možná větší fyzickou zátěž pro dítě než pro matku - a rozhodně je pro něj rizikovější. Pomoc s dýcháním po porodu potřebuje 10 % dětí, 1 % dokonce plnou resuscitaci. Naopak resuscitace matek po porodu (včetně Císařských řezů) je tak výjimečná, že o ní ani nemáme data. Zažila jsem jen jeden případ, kdy byla žena po porodu ve vážném stavu na ARO oddělení, a to bylo kvůli covidu. Věděli jste třeba, že během každé kontrakce dochází ke snížení průtoku krve placentou, čímž se dítěti snižuje přísun kyslíku? Miminka na to mají své „rezervy“. Pokud je ale porod příliš dlouhý, pupečník je někde zamotaný nebo již před porodem přestávala placenta fungovat a tyto rezervy se vyčerpaly, celkem snadno a rychle vznikne akutní situace, při které je třeba jednat ihned.

Právě proto se během porodu srdeční frekvence dítěte monitoruje. Typicky se používá elektrický zevní monitoring se záznamem ozev i kontrakcí dělohy pomocí zařízení připásaného k bříšku (tzv. kardiotokograf, CTG). Pokud je porod zcela fyziologický, dělá se monitor při příjmu a pak ve 2-4h intervalech (dle pracoviště). V některých případech se ale dělá kontinuálně (typicky pokud byl záznam „podezřelý“, pokud se podává oxytocin, často i u epidurálu). Jakmile se odhalí pokles srdečních ozev značící nedostatek kyslíku u dítěte (= hypoxii), je třeba okamžitě řešit příčinu. Zkusí se nejprve upravit poloha monitoru, pak poloha matky, je jí podán kyslík maskou. Pokud ale ozvy miminka stále padají, přikročí se často k akutnímu Císařskému řezu či instrumentálnímu porodu (viz dále).

Rizika: Existuje více studií ukazujících snížení rizika úmrtí miminka během porodu i výskytu novorozeneckých křečí při použití monitoru, chybí však důkazy o jeho vlivu na dětskou mozkovou obrnu (která bývá výsledkem právě hypoxie). Také víme, že použití monitoru zvyšuje pravděpodobnost Císařského řezu a instrumentálního porodu. Interpretace CTG záznamu při hodnocení hrozící hypoxie totiž není vůbec snadná, což může rozhodnutí o urychleném ukončení běžícího porodu uspěchat. Platí, že monitor neboli CTG záznam je důležitým nástrojem pro zajištění bezpečnosti matky i dítěte, a to hlavně u rizikových žen (obzvlášť v případě preeklampsie, předčasného porodu, cukrovky, růstové retardace plodu). U těch ostatních by ale podle mnohých názorů měl stačit přerušovaný poslech ozev miminka (3).

Opět je tomuto tématu už věnován samostatný díl newsletteru, kde jsou všechny důkazy rozebrány podrobně. Kdybych ale měla ta nejdůležitější fakta o epidurálu shrnout, bylo by to:

Jde o lékařský zákrok, který lze použít k urychlení průchodu dítěte porodními cestami v případě náhle vzniklých komplikací. V dnešní době se v takovém případě používají jen dva typy nástrojů: kleště nebo vakuové zařízení (vakuumextraktor neboli VEX). Kleště se přikládají po stranách hlavičky dítěte a může je použít jen zkušený lékař. VEX se dává na temeno hlavičky a stlačováním zařízení se v něm vytvoří velký podtlak. U obou se pak během kontrakce jemným tahem vede hlavička dítěte ven, zatímco matka tlačí. Zní (a někdy i vypadá) to děsivě, je ale důležité si uvědomit, že se tyto nástroje nepoužívají rutinně - u nás kleště pouze v ≤ 0,5 % případů, VEX v ≤ 2,5 %. Kleště jsou podle dostupných dat možná o trochu úspěšnější při vybavování miminka, nesou s sebou ale vyšší rizika většího poranění matky a jsou také bolestivější. Jak jsem zmínila, VEX je zas snazší na aplikaci.

Nástřih je chirurgický řez nebo střih vedený šikmo v oblasti hráze. Naštěstí se od jeho rutinního používání již upouští, může ale skutečně vytvořit větší prostor pro miminko a vést k rychlejšímu porodu. Epiziotomie by tedy měla být vyhrazena pro naléhavé situace, jako je dystokie (uvíznutí) ramének, nedostatečnost kyslíku dítěte (hypoxie) a instrumentální porod (viz výše). V případech, kdy je k porodu hlavičky dítěte zapotřebí použití kleští (viz výše), bývá epiziotomie nutná pro vytvoření většího prostoru na zavedení nástroje. Dle dat v takovém případě riziko vážného poranění matky skutečně snižuje.

Více jsem se nástřihu a hlavně metodám, které mají pravděpodobnost jeho nutnosti snížit, věnovala v dalším samostatném newsletteru.

Císařský řez (sectio caesarea, zkr. SC) je poměrně velkou břišní operací, která vznikla kvůli záchraně života a prevenci dlouhodobých zdravotních následků matky nebo dítěte. Dnes ale není vyhrazen je pro tyto situace - může být plánovaný nebo akutní a nevyhnutelný nebo preventabilní. Obvykle se během něj využívá tzv. regionální analgezie s aplikací léků do páteřního kanálu, vzácně celková anestezie. Je před ním nutné zavést ženě močový katetr a nitrožilní vstup k podávání tekutin a léků.

Podle velké přehledové studie z roku 2015 je s nejnižší úrovní mateřské a novorozenecké úmrtnosti v rozvinutých zemích spojena frekvence SC kolem 19 % (WHO uvádí 10-15 %, protože jsou v rozvojových zemích rizika plynoucí z SC vyšší). Proto si navzdory přesvědčení veřejnosti s našimi 25 % nestojíme zas tak špatně, prostor pro zlepšení však samozřejmě je.

Celosvětově frekvence SC roste významně a tento růst nelze vysvětlit pouze vyšším věkem rodiček nebo stále níže se posouvající hranicí životaschopnosti nezralých dětí.

Určitým rozčarováním je zjištění řady studií, že vliv na rozhodnutí o nutnosti provedení SC má i denní doba. A zatímco četnost těch skutečně akutních neplánovaných Císařských řezů se v průběhu dne významně neliší, ty neakutní (pro něž byl v jedné studii v 70 % důvodem "nepoměr hlavičky a pánve") se v noci provádějí nejméně (00:00-08:00). Dle další studie je Císařských řezů z důvodu nepostupujícího porodu nejvíce ve večerních hodinách (18:00-0:00). Jinými slovy, ať už vědomě či podvědomě, porodníci o provedení Císařského řezu rozhodují i s přihlédnutím na vlastní pohodlí a únavu. A ačkoli neexistuje studie, která by tento fakt ukázala na datech z českého prostředí, nemyslím si, že by to u nás bylo jinak (spíše jsou čeští lékaři ještě unavenější).

Porodní intervence mají své místo v moderní perinatální péči. Přestože obvykle mají svá rizika, jejich adekvátní využití značně přispívá k bezpečnosti a zdraví matky i dítěte. Naopak rutinní používání vlastně všech zmíněných postupů není podloženo důkazy a mělo by se od něj proto již upouštět.

Informovanost a komunikace mezi zdravotníky a rodící ženou i jejím doprovodem jsou tak pro zajištění pozitivního porodního zážitku nezbytné. A ten skutečně pozitivní může být i v případě, že se žena zásahům nevyhne, třeba i navzdory svému porodnímu plánu / přání. Roli hraje právě přístup zdravotního týmu, zda se cítila do rozhodnutí „dotlačena“ nebo zda byla aktivním členem při jeho utváření. Lékařům a porodním asistentkám, které o rodící ženy pečují, jde ale o jediné: zdraví a bezpečnost ženy i dítěte. Snaží se toho dosáhnout tak, jak nejlépe na základě svých zkušeností umí (4). Nejlepší pro komunikaci je, když k sobě obě strany přistupují se vzájemným pochopením a respektem.

Praktické tipy:

A když si nevíte rady, požádejte o 10 min na rozmyšlenou. Pokud vám nebudou chtít dát ani těch 10 min, alespoň víte, že se o akutní situaci skutečně jedná.

Zdroje článku zde

1 Pokud je hranice „tolerovaného“ úbytku dětí nastavena na 10 % a rozhodnutí o dokrmu není založeno na jediném zvážení, přihlédlo se také ke stavu miminka a případnému podání infuze během porodu, bývá dokrm skutečně dobrou volbou. Nicméně ze studií i praxe víme, že informace o hmotnostním úbytku dokáže maminky vystresovat a kojení negativně ovlivnit, proto je dobré o této možnosti vědět a nenechat se rozhodit.

2Vezměte si na porodní sál velkou lahev a poproste partnera či jiný doprovod u porodu, aby vám pití připomínal nebo ještě lépe, rovnou po každé kontrakci podal. Bonusové body za to, když si tam dáte i nějaký cukr a ionty.

3 Avšak pozor, podle doporučení se tento přerušovaný odposlech ozev musí provádět poměrně často, což předpokládá, že jedna porodní asistentka se věnuje jen 1 rodící ženě. To ale bohužel není realita většiny českých porodnic.

4 Ne vždy se vyplatí „dotlačit“ svého lékaře do pro něj nekomfortní situace, i když na to máte samozřejmě právo. Porodnictví a rozhodování o dalším postupu během porodu je hodně i o jeho intuici, mnoho z nich už má nějaký vybudovaný šestý smysl, svalovou paměť, kdy ruce přesně ví, co v dalším kroku udělat, aniž by o tom museli přemýšlet. Pokud se ocitnou v nové a nečekané situaci, tenhle šestý smysl bývá oslaben. Ale znovu - máte na to právo, vaše pohodlí je přednější. Rozhodně neříkám, že mají ženy rodit tak, jak je to pro jejich lékaře komfortní 🙃 Spíše nabízím jiný pohled k zamyšlení.