Zavádění alergenů - existuje teda to imunologické okno?

Zavádění pevné stravy u kojenců a její vliv na vývoj alergií jsem nakousla v minulém díle o BLW, je to ale celkem ožehavé a komplikované téma. Pravdou je, že jde o předmět rozsáhlých diskusí a výzkumů, které neustále probíhají. Poměrně nedávné randomizované studie vedly k přehodnocení dosavadních výživových doporučení pro kojence. I přesto je někteří přecházejí a stojí si za doporučením „hlavně kojit, s jídlem nespěchat“ (a v článku se dočtete, kteří konkrétně to jsou). Proto se na jednotlivé studie dnes podíváme blíže a zodpovíme na základní otázky kolem zavádění pevné stravy do jídelníčku kojenců. Jak moc brzy je příliš brzy? Je 4. měsíc lepší než 6. a ten zase než 9.? A pro které děti a které alergeny to má největší význam?

Historicky odborníci dlouho radili se zaváděním alergenních potravin čekat, aby se riziko alergie minimalizovalo. Pár desítek let zpět se měly děti alergenům vyhýbat do 3 let, pak do 2, a celkem dlouho přetrvávalo doporučení čekat do 1. narozenin. Zároveň bylo však mezi výzkumníky vzniku alergií již dlouhou dobu známo a přijímáno, že u krys časná expozice alergenu v jídle riziko alergie naopak snižuje (a při prvním vystavení alergenu skrz kůži se zvyšuje). Mezitím u dětí v Evropě a USA strmě narůstal výskyt potravinových alergií, hlavně té na arašídy, a alergologové i pediatři si lámali hlavu proč.

Po roce 2000 se objevily první domněnky, že by to mohlo být právě pozdním zařazováním alergenů (nemalou roli v tom hrála návštěva Izraele jedním britským alergologem a jeho zjištění, že tam za (a) takřka všichni kojenci konzumují arašídové křupky Bamba, často už od 4 měsíců a za (b), lékaři tam o alergii na arašídy takřka neslyšeli). Opravdu odhalit příčinu ale může jen dobře navržená randomizovaná studie. V roce 2015 proto skupina vědců právě takovou navrhla. Konkrétně chtěli rozlousknout otázku vlivu časného zavádění arašídů oproti tomu pozdnímu. K překvapení všech zjistili, že dřívější vystavení arašídům u dětí skutečně vede k významnému poklesu rizika pozdější alergie. Tím se začal měnit pohled odborné veřejnosti na potravinové alergie.

V této studii s názvem LEAP (Learning Early About Peanut Allergy, 2015) bylo 640 dětí s vysokým rizikem vzniku alergie na arašídy (protože měly těžký ekzém, známou alergii na vejce nebo oboje). Byly ve věku 4-11 měsíců a náhodně se jim ve studii přidělilo, zda mají začít ihned konzumovat 2 g arašídového proteinu 3× týdně (cca lžička burákového másla) nebo se arašídům nadále vyhýbat. V 5 letech vyhodnotili výsledky - a ve skupině s arašídy byl výskyt alergie o neuvěřitelných 80 % nižší.

Zajímavostí je, že část dětí (98) dokonce měla známou mírnou reakci v kožním testu (mezi 1-4 mm). To znamená, že u nich bylo na alergii dobře našlápnuto. Pokud se ale tyhle děti dostaly do skupiny s arašídy, alergii následně mělo jen 10,6 % z nich (oproti 35,3 % ve skupině bez arašídů). Čili časné a opakované vystavení alergenu dokázalo alergickou reakci organismu dokonce pozměnit.

Následné subanalýzy dat také zjistily, že byl protektivní efekt největší, když se děti s arašídy setkaly už mezi 4.-6. měsícem. A právě proto se po konzultaci s alergologem těmto rizikovým dětem zavedení arašídů už po 4. měsíci vysloveně doporučuje.

Samozřejmě se ale objevila i kritika studie. Všechny děti byly totiž vysokorizikové a nebylo jasné, zda lze závěry studie aplikovat na obecnou populaci kojenců. Navíc ve studii nebylo rozlišeno, zda byly děti plně kojené či ne - a tedy ani jak moc (ne)kojení k těmto rizikům alergie na arašídy přispívá. Nicméně účinnost intervence (tedy časné zavedení arašídů) byla stejná u kojených i nekojených dětí (83% snížení výskytu alergie na arašídy u kojených dětí, u nekojených 80%).

Proto následovala studie EAT. Zahrnula 1303 exkluzivně kojených dětí, kterým bylo náhodně přiděleno zavádění hned 6 alergenních potravin (arašídy, vařená vejce, kravské mléko, sezam, ryby a pšenice) dokonce už ve 3 měsících věku nebo nadále plné kojení do 6 měsíců.

Není až tak překvapivé, že ve skupině s alergeny protokol velká část rodičů nedodržela - jen 42 % dávalo všechny alergeny tak často, jak bylo v plánu a zhruba polovina dávala alespoň arašídy.

Když však hodnotíme výsledek randomizované studie, to, co se počítá, je rozdíl mezi předem danými skupinami - tak, jak byly původně náhodně rozděleny. To, že někdo protokol nedodržel, totiž už nemusí být náhodné rozhodnutí a mohlo by to výsledky zkreslit. Ke snížení potravinových alergií v celé skupině dětí s alergeny i tak došlo (konkrétně bylo 21% snížení potravinových alergií obecně, 51% snížení alergie na arašídy a 31% té na vejce), vzhledem k velikosti vzorku ale nebylo významné statisticky.

Mnoho organizací (i jednotlivců) právě proto tvrdí, že je koncept imunologického okna již vyvrácený (budu i konkrétní, ale později). LEAP se přece týkala rizikových dětí, EAT studie nevyšla, hotovo.
Kupodivu však vědecké studie a analýzy dostupných dat na téma prevence vzniku pozdější potravinové alergie stále probíhají (aktuálně běží randomizované studie TEFFA, SEED, a vliv vyšší konzumace vajec a arašídů zkoumá studie PrEggNut) . Pojďme si teď představit 2 nejvýznamnější, které byly publikované v posledních 2 letech.

S odstupem 6 let od studie EAT proběhla podobná studie, ale na větším vzorku (skoro 2,4 tis.). Autoři s její pomocí chtěli určit, jak velký efekt má v prevenci alergie časné zavedení alergenů (opět už od 3 měsíců) nebo ochrana kůže dětí pomocí promazávání. Jak jsem zmínila, pokud se organismus s alergenem nejdříve setká prostřednictvím kůže (oproti potravinové cestě), riziko vzniku alergie je tím naopak zvýšeno. A právě proto mají děti s ekzémem obecně vyšší riziko vzniku alergie - přes poraněnou kůži alergen pronikne snadněji a na alergii je tím zaděláno. Autoři chtěli zjistit, jestli v tom nemůže zabránit zvýšená péče o kůži.

V květnu loňského roku vyšla studie, která velmi důmyslně kombinuje statistická data z obou studií LEAP a EAT. Rozdíly mezi oběma vzorky zohledňuje jako faktory na pozadí a díky tomu, že je společná statistická síla vzorku větší, jsou data dostatečně statisticky významná, i když v EAT velká část rodičů ve skupině s alergeny protokol nedodržela.

Ne. Před 4. měsícem je brzy. Dostupné údaje ale naznačují, že funkce ledvin i gastrointestinálního traktu jsou už ve věku 4 měsíců dostatečně zralé. Naopak - dozrávání trávicí soustavy je do značné míry řízeno právě potravou, a stejně tak diverzita střevního mikrobiomu. Se zavedením pevné stravy se rozmanitost střevního mikrobiomu zvyšuje, a to bez ohledu na geografickou polohu, způsob porodu i kojení. Jinými slovy, kojení střevní mikrobem „správně nastartuje“, ale opravdu zdravý mikrobem s dostatečnou rozmanitostí nastaví jen zavedení pestré stravy. A naopak nízká mikrobiální rozmanitost v raném věku do budoucna souvisí se zvýšeným výskytem kolik, ekzémů, astmatu, Crohnovou chorobou, ulcerózní kolitidou nebo cukrovkou 1. typu. Podle některých je tato nízká mikrobiální diverzita spojena právě s delším exkluzivním kojením a pozdějším zavedením pevné stravy.

Co se týče rizik nadměrného růstu nebo obezity, randomizovaná studie, která srovnávala zavádění příkrmů ve 4 vs. 6 měsících, nezjistila žádný rozdíl v růstu dětí ani pozdějším výskytu obezity.

Teď už tedy nebudu slušná, ale konkrétní. Mamila má na svých stránkách ohledně příkrmů mnoho vysloveně nepravdivých tvrzení (obrázek níže se týká jen prvních 2 odstavců poměrně dlouhého článku, všechny mé připomínky k němu ale dávám pod článek jako poznámku).

Třešničkou je, že jako jedinou referenci k těmto tvrzením nám poskytne jen odkaz na přehled z roku 2014, který (a) vyšel tím pádem předpublikací úplně všech výše zmíněných studií, které pohled na prevenci vzniku alergií změnily, za (b) se vůbec nevěnuje otázce, co za vznikem alergií stojí, ale popisuje trendy v jejich výskytu napříč Evropou a za (c) vyšla navíc loni aktuálnější verze.

A loni vyšla také ještě jedna velká přehledová studie kombinující výsledky LEAP, EAT a data zatím nepublikované observační studie PAS (Peanut Allergy Sensitization). Její název je vysloveně „Defining the window of opportunity and target populations to prevent peanut allergy“ (tedy Definice vhodného „okna příležitosti“ a cílových skupin k prevenci alergie na arašídy) .Jejím úkolem bylo právě analýzou kombinovaných dat zjistit, které období expozice je z hlediska prevence pozdější alergie nejvhodnější - a pro které děti. Dospěla k závěru, že aby se celoplošně snížil výskyt alergie na arašídy, musí jim být vystaveny všechny děti s ekzémem ve 4m a ty ostatní nejpozději v 6m.

Zkrátka, že je věk mezi 4. a 6. měsícem z hlediska zavedení alergenů ideální (což je přesně definice tzv. imunologického okna), je dnes už celkem jasné. Platí to hlavně pro vařené vejce a arašídy.

Upřímně vlastně nechápu, proč se organizace podporující kojení staví k zavádění alergenů takto vyhraněně a tolik překrucuje dostupná data. Uznání existence imunologického okna totiž kojení nijak neohrožuje. Pro děti bez rizikových faktorů a bez ekzému může být splněno i to doporučení plného kojení do 6 měsíců, pokud se ihned s prvními příkrmy seznámí i s alergeny.

To by ale tuto informaci museli rodiče dostat. Bohužel, popírání poznatků studií o výhodách časného zavedení má úplně opačný efekt. S příkrmy a alergeny se vyčkává a riziko vzniku alergií roste.

Navíc kojení samotné před vznikem potravinových alergií děti opravdu nechrání. Systematické přehledy z roku 2014 i 2023 uvádí, že neexistují důkazy o tom, že by exkluzivní kojení vznik potravinové alergie jakkoli pozitivně ovlivňovalo.

Výlučné kojení po dobu 3-4 měsíců může snižovat pravděpodobnost vzniku ekzému a astmatu (i když podle Cochrane přehledu ani to ne), ale na výskyt potravinových alergií zkrátka vliv nemá. A zatímco z alergií na kravské mléko, vejce, sóju a pšenici většina dětí nakonec vyroste, alergie na ořechy a arašídy bývají celoživotní. Časné zavedení těchto alergenů je proto podle mnoha kvalitních dostupných důkazů jediným způsobem prevence.

Z dostupných důkazů je jasné, že koncept „imunologického okna“ (ať už mu budeme říkat jakkoli) v prevenci potravinových alergií nabývá na důležitosti. Vědecké studie naznačují, že pro děti bez rizikových faktorů by měla stačit expozice alergenům od 6 měsíců věku, u dětí s ekzémem nebo jinými rizikovými faktory je ale vhodné je po konzultaci s alergologem zavést již ve 4. měsíci. Zatímco se doporučení odborných organizací mění, jsou asi pořád příliš opatrná (protože nikdo nechce ani naznačit, že by se měly děti kojit méně - i když kojení dřívějším zavedením alergenů reálně ohroženo není).

Odmítnutí významu časného zavádění alergenů (tedy konceptu imunologického okna) jako celku ale vede k tomu, že se potravinové alergie příliš snižovat nedaří. A vůbec přitom nezáleží na tom, jestli se jedná o děti kojené nebo nekojené. Účinnost časné expozice je zřejmá u kojených stejně jako nekojených dětí a je jediným prokázaným způsobem, jak výskyt alergií ovlivnit.

Společné zdroje k dnešnímu článku + článku o BLW: ZDE

Děkuji vám za přečtení. Pokud vám tenhle (nebo jiný z mých článků) přišel hodnotný a něčím vám třeba pomohl, můžete mě podpořit sdílením, odběrem newsletteru či mě pozvat na kávu.

----------------------------------------

Konkrétní poznámky ke článku Mamily ohledně imunologického okna: