Sporné aspekty laktačního poradenství

Máme mnoho kampaní, sdružení i akcí na podporu kojení. Podle mě se ale až příliš zaměřují na šíření povědomí o jeho (přifukovaných) benefitech a málo zmiňují, že to nejde vždy podle plánu. Právě proto umí strasti spojené s kojením ženy celkem vyšokovat a ve výsledku více než polovina podle výzkumů končí s kojením dříve, než by si přála. Dle mnohých je to proto, že má kojení stále ve většinové společnosti „špatné PR“. Od starší generace ženy stále dostávají poškozující rady - bohužel jsou ale neméně problematické i rady od certifikovaných laktačních poradkyň. Při konfrontaci tvrdí, že jsou jejich postupy podložené studiemi - pojďte se se mnou podívat na to, co je na tom pravdy.

Použité zkratky: LP = laktační poradkyně, frenotomie = přerušení podjazykové uzdičky, ankyloglosie = stav, kdy je podjazyková uzdička příliš pevná

Z této zdánlivě pozitivní a motivační fráze ve skutečnosti plyne mnoho bolesti. Z dat víme, že nejčastějšími důvody, proč ženy nekojí tak dlouho, jak by si přály, jsou problémy se sáním nebo přisátím dítěte, bolavé, popraskané nebo krvácející bradavky a bolestivé kojení, subjektivní nebo objektivní nedostatek mléka, neprospívání dítěte a zdravotní problémy jednoho z dyády matka-dítě. Mnoho z těchto faktorů žena neovlivní a tato dokola omílaná věta je jen solí do ran (proč teda já ne??) [1]

Chápu, odkud ta věta pochází. Nízká tvorba mléka je opravdu mnohem častěji jen vnímaná a žena tak potřebuje hlavně uklidnit a podpořit. Ani zdaleka to však není vzácné. I těch udávaných 5 % (což je mimochodem jen odhad, i když tolik citovaný, že ho považujeme za ověřené číslo) znamená jen v ČR asi 5 tis. žen každý rok. Nebo taky 1 z 20 žen, které ta věta nepřímo říká: jde to, jen se musíš víc snažit. Nebýt líná. (A zkusila jsi už XY? Mně po tom mlíko stříkalo i ušima).

Není divu, že jak vyplývá ze studií, právě tyto ženy se pak dostávají do psychických problémů: úzkostí, pocitů selhání, nekonečného cyklu kojení-odsávání-dokrmování a depresí. A to z té rovnice úplně vynecháváme děti, které mají každé různou anatomii úst, schopnost dobře se přisát a efektivně pít a hrají v rovnici kojení také svou roli. Navíc ty snahy o „kojení za každou cenu“ mohou vést i k celkem vážným tragédiím.

CO TO ZNAMENÁ: Každá žena bohužel exkluzivně kojit nemůže. Pokud o to stojí, určitě je vhodné ji v jejích snahách správně podpořit, zkontrolovat možné ovlivnitelné faktory (jako je technika přisávání), zvýšit frekvenci kojení. Za psychické zdraví matky to ale nestojí. Na trhu dostupné umělé mléčné formule jsou bezpečné a benefity kojení notoricky přefukované. Každá žena si zaslouží podporu, bez ohledu na to, jak krmí své dítě. Pozitivní je zpráva, že kojení dalších dětí ale bývá snazší.

Kontakt kůže na kůži po porodu (v rámci tzv. bondingu) je známým faktorem, přispívajícím k úspěšnému a delšímu kojení. Proto LP právě nepřetržitý kontakt včetně společného spánku při problémech s kojením doporučují (jen u toho bohužel zapomínají rodiče edukovat o bezpečnostních pravidlech společného spánku).

Kontakt kůže na kůži bezprostředně po porodu je pro kojení i navýšení mateřského sebevědomí prospěšný. Ani později rozhodně není na škodu. Nejspíše umí dítě i matku uklidnit, navodit příjemné pocity a pomoci tak například se špatnou technikou přisávání. Zvyšuje také sebedůvěru žen v oblasti kojení - a právě ta s úspěšností kojení velmi souvisí. Nicméně to v žádném případě není jediný „správný“ způsob ani nezbytnost pro úspěšné kojení. Ze studií o společném spánku je zřejmé, že vztah s kojením není kauzální, jde jen o souvislost. Ženy, pro které je kojení důležité, totiž spíše kojí a zároveň spíše upřednostní společný spánek (noční kojení je díky němu snazší). Podobně je tomu s nošením - matky, které nošení využívají, častěji kojí, nevíme ale, zda k tomu nošení přímo přispívá (a případně jak moc) nebo je oboje ovlivněno něčím jiným.

CO TO ZNAMENÁ: Pokud nosit a spát společně s miminkem žena chce, výborně a zaslouží si podporu (nikoli naprosto nepodložené řeči o tom, že tím dítě rozmazlí). Měla by spíše dostat informace o tom, jak to dělat bezpečně. Také je vhodné od kojeného, pár týdnů starého miminka neodcházet na delší časové úseky. Považovat ale nepřetržitý kontakt za nějakou podmínku pro kojení nebo ho doporučovat jako řešení na všechny problémy, odrazovat z pozice LP od postýlky a kočárku (nebo dokonce naznačovat, že si žena za problémy s kojením může sama, pokud je používá), to je ostudné a podloženo to není absolutně ničím.

Bylinky

Bylinky jsou nejen v našich končinách velmi oblíbeným prostředkem k navýšení tvorby mléka. Nejčastěji se doporučují kapsle obsahující pískavici řecké seno, benedikt lékařský, moringu olejodárnou. Zjistit ale, zda skutečně fungují, je obtížné. Ženy často dělají při problémech s kojením více věcí najednou a zároveň má většina počátečních problémů tendenci se v čase upravit sama.

Abychom proto odhalili skutečný efekt doplňků, musíme se podívat na objektivní data - například nedávný přehled Cochrane databáze (tzn. důkaz nejvyšší kvality). Ten ukazuje, že bylinky mají velmi sporný efekt a neměly by se proto k navýšení tvorby plošně doporučovat.

Jak uvádí ve svém novém odborném článku i paní doktorka Novák Doubravová (Doubravka kure a vrabcak), není u těchto bylin sice prokázán efekt, zato je popsáno mnoho nežádoucích účinků. Alergické reakce, hypoglykemie nebo poruchy krevní srážlivosti jsou mezi těmi nejzávažnějšími, naštěstí málo častými. Naopak mezi častými jsou dyspeptické obtíže, pocení, psychická závislost a u pískavice řecké seno i charakteristický zápach potu a tělních tekutin. Ten je však dle rad sdružení Mamila žádoucí - dokonce natolik, že se podle něj prý pozná „správná“ dávka. O těch vážnějších nežádoucích účincích nebo lékových interakcích (mj. třeba s ženami vůbec nejčastěji užívanými léky na sníženou funkci štítné žlázy) však toto sdružení samozřejmě nemluví. Laktační liga ani mezinárodní Academy of Breastfeeding Medicine bylinné doplňky plošně vůbec nedoporučují.

Domperidon

Dle Cochrane přehledu i dalších studií potenciálně účinnější, jenže také nebezpečnější, je látka domperidon (přítomna například v léku Motilium). Funguje na principu blokace receptorů dopaminu, čímž nepřímo zvyšuje hladiny prolaktinu a tvorbu mléka. Je ale určen na zažívací obtíže, nevolnost, zvracení. Mezi jeho nejčastější nežádoucí účinky patří bolesti hlavy, průjem, sucho v ústech, bolesti břicha, citlivost prsů, ale i deprese, úzkost, nervozita. Velmi vzácnými nežádoucími účinky domperidonu jsou i život ohrožující stavy - anafylaktické reakce, křeče, náhlá srdeční smrt, těžká komorová arytmie. Jejich riziko roste při užívání dávek nad 30 mg denně - dávky doporučované LP pro navýšení laktace jsou však 2-5ti násobné.

Sdružení Mamila má na svých stránkách vyjádření Jacka Newmana, lékaře, z jehož práce celé sdružení vychází, a podle kterého jde o zcela bezpečný lék [2]. Přitom ve vědecké literatuře existují obavy, že může zvyšovat riziko karcinomu prsu. A zkušenosti reálných žen, které jej na doporučení pana Newmana užívaly v zoufalé snaze o navýšení laktace, jsou devastující. Dle SÚKL by se lék neměl užívat déle než 1 týden, přesto ho na doporučení LP nebo přímo Newmana užívaly v mnohonásobně vyšších dávkách i dlouhé měsíce. Při snaze o vysazení nebo snížení dávky se pak potýkaly s významnou nespavostí, úzkostmi, depresí, tachykardií, panickými atakami, sebevražednými myšlenkami. Je popsán případ, kdy domperidon vyvolal i myšlenky na vraždu dítěte.

CO TO ZNAMENÁ: U bylinek nepřekračujte doporučené dávkování a domperidonu se vyhněte obloukem. Jediným skutečně ověřeným způsobem, jak tvorbu mléka navýšit, je vyprazdňovat častěji prsa podle principu ↑ poptávka → ↑ nabídka (ačkoli jsem narazila i na maličkou studii z letošního roku z Peru, ve které produkci mléka navýšila i smyslová stimulace [3], zatím je ale časté kojení a odsávání opravdu jediná jistota).

Zaklínadlem posledních let, které se zdá být řešením na skoro všechny trable, je přestřižení podjazykové nebo retní uzdičky, tzv. frenotomie. Stoupá množství LP a na ně navázaných zdravotníků, kteří se specializují na diagnostiku a léčbu „příliš pevných uzdiček“, a tak je přirozené se ptát, zda tito odborníci nejsou motivováni (třeba i podvědomě) nutnost frenotomie poněkud nadhodnocovat. A i když je stav, kdy příliš pevná podjazyková uzdička skutečně kojení brání (tzv. ankyloglosie), popsán i v historické odborné literatuře [4], podle jedné studie jen mezi lety 1997-2012 vzrostl výskyt této diagnózy o 870 % (!).

Podíváme-li se proto na přehled dostupných důkazů o stříhání uzdiček z roku 2015 nebo ještě lépe, na Chochrane přehled randomizovaných studií (vysoce spolehlivých), najdeme smíšené výsledky. Objektivní efekt na kojení v něm hodnotily 3 studie, z nichž 2 nenašly rozdíl žádný a ta 3. malé zlepšení. Většina našla snížení bolestivosti na straně matek, to ale vychází z jejich subjektivního hodnocení, které není spolehlivé.

A když se na to podíváme opačně a zohledníme výsledky studie věnující se dětem se známou ankyloglosií, 50 % z nich problémy s kojením vůbec nemělo.

CO TO ZNAMENÁ: Přestřižení podjazykové uzdičky je postupem, pro který máme jen velmi limitované důkazy. Alespoň jsou vážné komplikace tohoto zákroku vzácné (nicméně existují). Z dat ale podle mě vyplývá, že je skutečně většinou prováděn zbytečně. Zcela navíc chybí údaje o dlouhodobých efektech na kojení. A stříhání retních uzdiček je naprosto nepodložené (s úspěšností kojení ani bolestivostí matek totiž dle studií nesouvisí a je tak ryze českou specialitou).

O lahvičkách i dudlících jsem již napsala celý článek, tady tedy jen ve zkratce. Lahvičky mohou škodit, pokud jejich používání vede k nižší frekvenci vyprazdňování mléka z prsu. Jinak je ale to často skloňované „zmatení“ dětí lahvičkou a dudlíkem přeceňované.

Kloboučky jsou kapitola sama pro sebe. Obvykle se používají v případě plochých či vpáčených bradavek nebo když se dítě během prvních 2 dnů po porodu nedokáže účinně přisát k prsu (z jakýchkoli důvodů). Také je lze použít při bolestivých bradavkách nebo u nedonošených [5] a jinak nemocných dětí, pro které je přisátí k prsu obtížné. Speciální na kloboučcích podle mě je, že ženy, které s nimi exkluzivně kojí klidně několik týdnů nebo měsíců a jejichž děti krásně přibírají na váze, musí i tak poslouchat, že stejně dělají něco špatně (no dobrý, ale těch kloboučků by ses měla zbavit).

Zatímco starší studie udávaly, že je s kloboučky pití méně efektivní, dle novějších dat jde o zcela validní způsob, jak úspěšně a klidně i dlouhodobě kojit. Se stále se zdokonalujícími materiály, které se na kloboučky používají, lze předpokládat, že s kloboučky jsou nakojená množství mléka maximálně o 10-15 % nižší. To je úplně normální variabilita i mezi ženami, které kojí bez kloboučků a jen zřídka bude znamenat nějaký problém.

CO TO ZNAMENÁ: Lahvičky, dudlíky ani kloboučky nejsou jasnou překážkou v dlouhodobém kojení. Dělejte to, co vám vyhovuje a funguje.

Říct si o pomoc laktační poradkyně (LP) dnes naštěstí není žádné tabu. Podle studie z roku 2015 LP v začátcích skutečně pomáhají. Ženy, kterým se konzultace s LP dostalo, častěji začaly kojit a v 1 měsíci častěji kojily (celkově i exkluzivně). Bohužel se ale tato studie nevěnovala delšímu období a nebylo v ní specifikováno, jaké rady LP poskytovaly. Máme totiž i jinou, novější studii, ve které se autoři ptaly žen na jejich spokojenost s LP. Pro mě překvapivých 29 % mělo negativní zkušenost [6], což pak souviselo s nižší sebedůvěrou matek v kojení, celkově horší zkušeností s kojením a kratší dobou kojení.

Cochrane přehled z roku 2022 na toto téma shrnuje, že intervence zaměřené specificky na podporu kojení mohou skutečně s čísly kojivosti pomoci. Zajímavým zjištěním tohoto přehledu i dalších studií ale je, že nejspíše tolik nezáleží, zda podporu poskytují oficiálně certifikované LP nebo laici, např. v rámci vzájemné podpory mezi matkami.

Jedno je proto celkem jisté. Jednostranná podpora ve smyslu „kojte, a to za každou cenu, protože to je vždy a pro všechny nejlepší“ může napáchat i velké škody - hlavně na psychickém zdraví matek [7]. Určitě umíme ženy podpořit i lépe.

Kontakt, bylinné kapsle nebo přestřižení uzdičky jednoduše nejsou snadným řešením všech problémů s kojením, stejně tak jako postýlky, kočárky, dudlíky, lahvičky nebo kloboučky nejsou jasně danou překážkou. Co alespoň na mě z těchto dat a studií vystupuje, je, že ženy v kojení potřebují podporu, pochopení, validaci toho, že je to náročné období a ujištění, že se to časem zlepší. Tím jim naroste jejich sebedůvěra v sebe jako matky i ve své schopnosti při kojení. A právě ta je cestou k úspěchu.

Cílem laktačního poradenství by mělo být nabídnout individuální péči a řešení vedoucí k pokračování v kojení tak dlouho, jak si matka přeje. Nikoli nabídnout univerzální postup nebo ženy tlačit do rozhodnutí, doplňků a zákroků, o kterých nemáme důkazy. U každého problému s kojením totiž může k řešení vést několik cest, jeden správný návod neexistuje.

Tipy na závěr:

Zdroje článku zde

Poznámky:

1 Další taková zraňující věta, trendující spíš na sociálních sítích než mezi LP, je „kojení je láska“. Kojení je kojení, a i když to není jen jídlo, zcvrkávat do něj něco tak nezměrného, jako je mateřská láska, je trochu úsměvné.

2 Koneckonců se ho on sám nezdráhá předepisovat ženám po telefonu nebo posílat z Kanady, kde je schválen pro zažívací obtíže, nikoli na podporu kojení (stejně jako v ČR) do USA, kde není schválený vůbec. Na ženy, které vážné nežádoucí účinky po vysazení domperidonu mají a konfrontují ho s nimi, používá klasickou techniku gaslightingu - s ničím takovým se nikdy nesetkal, předepsal ho už přitom tisícům žen. Přitom poměrně krátká rešerše nabídne asi desítku studií o tomto jevu - většina je shrnuta zde. Mimchodem v Kanadě je díky Newmanovi podíl žen užívajících domperidon k navýšení laktace tak významný, že kvůli nežádoucím účinkům z vysazení vydalo tamní ministerstvo zdravotnictví varování.

3 Jen oproti Slunci, senu byly v této studii ještě lepší výsledky při kombinaci sluchové stimulace s tou čichovou

4 traduje se, že porodní báby si nechávaly nehet na malíčku dlouhý a ostrý, aby v případě nutnosti dětem uzdičku přetnuly ihned po porodu

5 Právě nezralé děti z mateřského mléka profitují nejvíce.

6 A tato negativní zkušenost s LP přitom nesouvisela s depresivními příznaky nebo rodičovským stresem (jinými slovy, hodnocení zkušenosti s LP nebylo zkresleno nějakým negativním naladěním žen).

7 Vztah mezi kojením a mentálním zdravím není nijak přímočarý. Na každou studii, která ukazuje, že kojení před vznikem úzkosti a/nebo deprese chrání, připadá jiná, podle které obtíže spojené s kojením a snahou o něj psychický stav matek zhoršují.