Statiny: léky pro zdravé nebo léky pro zdraví?

Před několika lety odhalily moje krevní testy vysokou hodnotu LDL cholesterolu a obvodní lékařka začala mluvit o statinech. „To mě opravdu čeká každý den jeden prášek – po zbytek života? Mě, člověka, který váhá nad půlkou acylpirinu, když ho rozbolí hlava?“ Vlastně právě proto jsem se začala o cholesterol zajímat. A v tomto díle se konečně dostáváme k otázce, která mě tehdy napadla jako první: „Jak moc mi statiny pomůžou? Cítím se naprosto zdravá. Vyplatí se je užívat a riskovat vedlejší účinky?“

Dokonce i někteří lékaři se domnívají, že plošné předepisování statinů lidem, kteří neprodělali infarkt či mrtvici a nemají ani žádné ischemické onemocnění – tedy v rámci takzvané primární prevence – není ideální. Jaké jsou tedy důkazy?

Hlavní současné poznatky projdeme jeden po druhém. Začneme randomizovanými studiemi statinů v primární prevenci. Drtivá většina studií byla alespoň zčásti financována farmaceutickým průmyslem. Výsledky jsou poněkud nejednotné. Nejprve tvrdý parametr: snížení celkové úmrtnosti. Úmrtí je jednoznačná událost a jeho vyhodnocení nezávisí na úsudku lékaře.

Z tabulky 1 vidíme, že statisticky významné snížení celkové úmrtnosti se podařilo prokázat jen ve dvou případech. Ve studii JUPITER měli účastníci nižší hodnoty LDL cholesterolu, ale zvýšený hs-CRP – ukazatel zánětu. To bude důležité v našem budoucím povídání o alternativní teorii působení statinů. Teď si jen všimneme, že tato studie vyčnívá mezi ostatními co do přínosu statinů. Přínos byl dokonce tak zřetelný, že byla předčasně ukončena po zhruba dvou letech (místo původních pěti let). Tím se výzkumníci zároveň vystavili kritice odborné veřejnosti pro možné nadhodnocení přínosu (viz níže).

Malé, ale statisticky významné snížení celkové úmrtnosti vidíme i u ženské skupiny ve studii MEGA. Ale pokles počtu koronárních příhod nebyl statisticky významný. Co to znamená? Snižují snad statiny úmrtnost na jiné nemoci? Zajímavé je vysvětlení autorů: nižší celková úmrtnost souvisela především s menším počtem úmrtí na neaterosklerotická onemocnění, zejména nádory. Výskyt nádorů se přitom mezi skupinou užívající pravastatin a skupinou se samotnou dietou významně nelišil. Přesný důvod rozdílu v úmrtnosti tak zůstává neznámý.

U ostatních studií pak vidíme někde zvýšení, někde snížení celkové úmrtnosti, v žádném z případů však není změna statisticky významná. To není důkazem nulového účinku – znamená to pouze, že se účinek nepodařilo prokázat.

Jiný obrázek dávají tzv. závažné kardiovaskulární příhody. Ty může každá studie definovat trochu jinak, ale obvykle sem spadají infarkty, mrtvice a úmrtí v důsledku ischemické choroby srdeční. Někdy i zavedení stentu, provedení bypassu nebo hospitalizace kvůli vybraným srdečně-cévním potížím. Snížení jejich počtu je v některých studiích statisticky významné, ale ne ve všech. Je zajímavé si projít tabulku 1 a podívat se na to, co charakterizovalo účastníky jednotlivých studií, a zamyslet se nad vztahem mezi celkovou úmrtností a závažnými kardiovaskulárními příhodami (do kterých obvykle patří i kardiovaskulární úmrtí).

To jsou tedy ty podstatné samostatné studie. Statiny ale v rámci primární prevence užívají miliony lidí po celém světě. Skutečně stojí důkazy jejich přínosu na studiích s několika tisíci až desetitisíci účastníků? Statistika má naštěstí nástroj, jak výsledky studií spojit. A najednou máme data pro mnohem více lidí. Postup, při kterém vědci statisticky spojí výsledky několika studií zkoumajících stejnou otázku, aby získali přesnější odhad (třeba o kolik léčba snižuje riziko infarktu), se nazývá metaanalýza.

Podíváme se na tu, která byla publikovaná v roce 2026 a zahrnuje data ze šesti statinových studií s celkem 45 819 účastníky. Autoři zjistili, že u lidí bez známého cévního onemocnění byly při léčbě statiny o něco méně časté srdečně-cévní příhody (o 14 příhod méně na tisíc účastníků po dobu trvání zahrnutých studií), ale nepodařilo se jim prokázat pokles celkové ani kardiovaskulárníúmrtnosti.

Další přehled z roku 2022 analyzoval dokonce 22 randomizovaných studií. Autoři zahrnuli i menší studie či studie s kratším sledováním a účastníci měli různé rizikové faktory, například diabetes, vysoký tlak či bezpříznakovou aterosklerózu. Dvou studií se účastnili i lidé se srdečně-cévním onemocněním, vždy však tvořili méně než desetinu účastníků. Tito pacienti nesplňovali podmínky pro primární prevenci. Autoři zjistili nižší četnost srdečně-cévních příhod, o 13 méně na tisíc účastníků během trvání jednotlivých studií. Tentokrát bylo statisticky významné také snížení celkové úmrtnosti – přibližně o 3,5 úmrtí méně na tisíc účastníků. Snížení samotné kardiovaskulární úmrtnosti se však statisticky prokázat nepodařilo.

Vidíme tedy, že i výsledky metaanalýz se mezi sebou liší. Přehledy se liší v závěrech o celkové úmrtnosti, ale shodují se na snížení počtu infarktů, mrtvic a dalších srdečně-cévních příhod.

V metaanalýze však slučujeme údaje o lidech s vysokým LDL, hypertonicích, seniorech, lidech s diabetem či zvýšenou hodnotou zánětlivého markeru. Nás ale spíš zajímají údaje pro lidi s podobným rizikem, jako máme my – a tak nám samotný souhrnný výsledek nemusí stačit.

Co třeba nějaká šikovná observační epidemiologická studie? Zde vědci zkoumají souvislost mezi užíváním statinů a zdravotním stavem u běžných pacientů. Tyto práce se často zaměřují na starší pacienty, ale já jsem pro vás vybrala španělskou studii z roku 2018, která zahrnovala přes 600 tisíc lidí ve věku 35–74 let. Pacienti byli rozděleni do skupin podle rizika. V tabulce 2 naleznete výsledky. U prvních dvou nejméně rizikových skupin nebyl rozdíl v počtu infarktů a ischemických mrtvic statisticky významný, u nejrizikovější skupiny připadalo podle odhadu na tisíc pacientů, kteří statiny pravidelně užívali, za pět let o 16 příhod méně.

Znamená to, že bylo dokázáno, že za pět let statiny zabrání v průměru 16 srdečně-cévním příhodám na tisíc pacientů? Ne tak docela. Vědci dokážou ve své analýze zohlednit některé rozdíly mezi statinovou a nestatinovou skupinou – rizikové faktory, léky na předpis, jiné choroby, kouření, četnost návštěv u lékaře a podobně. Ale co když se pacienti, kteří ochotně užívají statin, liší ještě něčím jiným? Mohou mít zodpovědnější přístup a respektovat lékařovu autoritu. Je možné, že také více pečují o své zdraví? Berou výživové doplňky, více se hýbají, jedí lépe? Samozřejmě, zkreslení může působit i opačným směrem – pacienti na statinu si mohou myslet, že jsou chránění, necvičit a užívat si po barech. Taková zkreslení jsou známou slabinou tohoto typu studií. Observační studie navíc sama o sobě nedokáže prokázat, že příčinou zjištěného rozdílu byly právě statiny. Ukazuje souvislost neboli korelaci, nikoli kauzalitu.

Tak ještě jinak. V minulém díle o užívání statinů lidmi s ischemickou chorobou srdeční jsme se podívali na výsledky analýzy, která se pokusila zodpovědět zajímavou otázku: O kolik déle žili lidé, kteří užívali tyto léky? Autoři takto zpracovali i studie zaměřené na primární prevenci.

Zjistili, že během sledování bylo úmrtí v průměru odloženo o -5 až 19 dní. Záporná čísla znamenají, že v některých studiích vyšla průměrná doba přežití kratší pro léčenou skupinu. Prostřední hodnota vyšla 3,2 dne u primární prevence. Jinými slovy, lidem byl během několikaletého užívání statinu průměrně prodloužen život řádově ve dnech.

A závěrem vám ještě nabídnu skeptičtější pohled na užívání statinů v primární prevenci – kanadský přehled Therapeutics Initiative z Univerzity Britské Kolumbie z roku 2010. Autoři se pozastavují nad rozpory v té době již publikovaných metaanalýzách. Z pěti analýz tři neprokázaly, že by statiny měly vliv na celkovou úmrtnost, zatímco dvě ano. Rozhodli se proto udělat vlastní analýzu a použít Cochrane metodologii, která pomáhá omezit zkreslení při výběru a hodnocení studií tak, aby výsledný závěr byl co nejspolehlivější.

Upozornili na problém, který by mohl způsobit zkreslení výsledků. Randomizované studie bývají ideálně dvojitě zaslepené – ani účastník, ani lékař neví, kdo dostává lék a kdo placebo. Jenže z hodnoty LDL cholesterolu odborník může odhadnout, kdo je na statinu. Autoři argumentují, že se pak lékař může (i podvědomě) rozhodovat jinak. Představme si třeba dva pacienty se stejnou bolestí na hrudi. Lékař vidí vzorné hodnoty cholesterolu u prvního pacienta (nejspíš bere statin) a zákrok odkládá. U druhého pacienta s vysokým cholesterolem je opatrnější a zákrok provede. U statinové skupiny tedy vyjde méně zákroků a méně pooperačních komplikací – mezi které patří i infarkt.

Tři studie byly navíc předčasně ukončeny. To nemusí být problém, ale pokud je studie ukončena ve chvíli, kdy se dosáhne určitého příznivého výsledku, už nikdy se nedozvíme, co by následovalo. Taková studie může nadhodnotit velikost přínosu léku. Představte si, že porovnáváte dvě kostky. Plánujete hodit stokrát a zjistit, zda na jedné z nich padá šestka častěji. Výsledky ale průběžně kontrolujete. Po třiceti hodech padla na jedné šestka desetkrát, na druhé jen třikrát. Rozdíl vypadá přesvědčivě, a tak házení ukončíte: „Na první kostce padá šestka častěji!“ Jenže část rozdílu mohla vzniknout náhodou. Kdybyste dokončili všech sto hodů, mohl být rozdíl menší, nebo se úplně vytratit. V klinických studiích se sice předčasné zastavení řídí předem stanovenými statistickými pravidly, ale přesto může být velikost přínosu v takovém případě nadhodnocena.

Poslední výhrada kanadské skupiny směřuje k analýze dat. Správně bychom měli vzít všechny pacienty, kteří byli v té či oné skupině na začátku – i ty, kteří lék či placebo vysadili. Protože pokud vyřadíme ty nespolupracující, příznivý výsledek se může nadhodnotit. Představte si třeba situaci, kdy má testovaný lék nepříjemné vedlejší účinky. Přicházející infarkt se ohlašuje nepříjemnými stavy. K tomu se přidávají vedlejší účinky léku. Pacient neví, zda bere placebo či lék, bojí se, vystoupí ze studie a začne se léčit u svého obvodního lékaře. Za dva týdny prodělá infarkt, ale ten by se ve výsledcích studie již neprojevil. Toto zkreslení samozřejmě může fungovat oběma směry, proto je důležité do analýzy zahrnout všechny pacienty.

Kanadský tým na základě těchto úvah vyřadil čtyři studie, které vyhodnotil jako nejvíce ohrožené zkreslením, a přepočítal úmrtnost ze sedmi studií a koronární příhody z osmi. Došel k závěru, že pokles úmrtnosti byl prakticky nulový a pokles závažných koronárních příhod činil 13 příhod na tisíc účastníků. Autoři dále porovnali počet závažných koronárních příhod a počet závažných příhod celkem pro ty studie, kde byla data k dispozici. Všimli si, že ačkoli se po statinech průměrně snížil počet lidí, kteří prodělali koronární příhodu, počet lidí, kteří prodělali jakoukoli závažnou příhodu, byl podobný pro obě skupiny. Protože se koronární příhody započítávají do závažných příhod, lze podle autorů očekávat jejich pokles s poklesem koronárních příhod. Vyvozují z toho, že statiny nemají v primární prevenci prokazatelný celkový zdravotní přínos.

Shrnuto, dnes jsme se dozvěděli, že podle většiny provedených studií se užívání statinů v rámci primární prevence projeví nejen ve výsledcích krevních testů. Lidé prodělali o něco méně srdečně-cévních příhod, ale u snížení celkové úmrtnosti jsou výsledky méně jednoznačné. Primární prevence se však týká široké skupiny – kuřáků, lidí s dyslipidemií, vysokým krevním tlakem, bezpříznakovou aterosklerózou, diabetem a tak dále. Přínos statinů není pro všechny stejný. Do značné míry záleží na výchozím riziku srdečně-cévní příhody.

Zbývá nám však zodpovědět ještě jednu otázku, aby celá skládačka dávala smysl: jakou cenu zaplatíme za tuto ochranu? V příštím díle se budeme věnovat nežádoucím účinkům statinů.

Prameny a další čtení:
1. Vallejo-Vaz, A. J., Robertson, M., Catapano, A. L., Watts, G. F., Kastelein, J. J., Packard, C. J., Ford, I., & Ray, K. K. (2017). Low-Density Lipoprotein Cholesterol Lowering for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease Among Men With Primary Elevations of Low-Density Lipoprotein Cholesterol Levels of 190 mg/dL or Above: Analyses From the WOSCOPS (West of Scotland Coronary Prevention Study) 5-Year Randomized Trial and 20-Year Observational Follow-Up. Circulation, 2017.
2. Downs, J. R., Clearfield, M., Weis, S., Whitney, E., Shapiro, D. R., Beere, P. A., Langendorfer, A., Stein, E. A., Kruyer, W., & Gotto, A. M., Jr. Primary prevention of acute coronary events with lovastatin in men and women with average cholesterol levels: results of AFCAPS/TexCAPS. Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study. JAMA, 1998.
3. Shepherd, J., Blauw, G. J., Murphy, M. B., Bollen, E. L. E., Buckley, B. M., Cobbe, S. M., Ford, I., Gaw, A., Hyland, M., Jukema, J. W., Kamper, A. M., Macfarlane, P. W., Meinders, A. E., Norrie, J., Packard, C. J., Perry, I. J., Stott, D. J., Sweeney, B. J., Twomey, C., Westendorp, R. G. J., & PROSPER Study Group. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet, 2002.
4. Han, B. H., Sutin, D., Williamson, J. D., Davis, B. R., Piller, L. B., Pervin, H., Pressel, S. L., Blaum, C. S., & ALLHAT Collaborative Research Group. Effect of Statin Treatment vs Usual Care on Primary Cardiovascular Prevention Among Older Adults: The ALLHAT-LLT Randomized Clinical Trial. JAMA Internal Medicine, 2017.
5. Sever, P. S., Dahlöf, B., Poulter, N. R., Wedel, H., Beevers, G., Caulfield, M., Collins, R., Kjeldsen, S. E., Kristinsson, A., McInnes, G. T., Mehlsen, J., Nieminen, M., O’Brien, E., Östergren, J., & ASCOT Investigators. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial—Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet, 2003.
6. Collins, R., Armitage, J., Parish, S., Sleigh, P., Peto, R., & Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomised placebo-controlled trial. Lancet, 2003.
7. Colhoun, H. M., Betteridge, D. J., Durrington, P. N., Hitman, G. A., Neil, H. A. W., Livingstone, S. J., Thomason, M. J., Mackness, M. I., Charlton-Menys, V., Fuller, J. H., & CARDS Investigators. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-controlled trial. Lancet, 2004.
8. Knopp, R. H., d’Emden, M., Smilde, J. G., & Pocock, S. J. Efficacy and safety of atorvastatin in the prevention of cardiovascular end points in subjects with type 2 diabetes: the Atorvastatin Study for Prevention of Coronary Heart Disease Endpoints in non-insulin-dependent diabetes mellitus (ASPEN). Diabetes Care, 2006.
9. Nakamura, H., Arakawa, K., Itakura, H., Kitabatake, A., Goto, Y., Toyota, T., Nakaya, N., Nishimoto, S., Muranaka, M., Yamamoto, A., Mizuno, K., Ohashi, Y., & MEGA Study Group. Primary prevention of cardiovascular disease with pravastatin in Japan (MEGA Study): a prospective randomised controlled trial. Lancet (London, England), 2006.
10. Mizuno, K., Nakaya, N., Ohashi, Y., Tajima, N., Kushiro, T., Teramoto, T., Uchiyama, S., Nakamura, H., & MEGA Study Group. Usefulness of pravastatin in primary prevention of cardiovascular events in women: analysis of the Management of Elevated Cholesterol in the Primary Prevention Group of Adult Japanese (MEGA study). Circulation, 2008.
11. Tajima, N., Kurata, H., Nakaya, N., Mizuno, K., Ohashi, Y., Kushiro, T., Teramoto, T., Uchiyama, S., Nakamura, H., & Primary Prevention Group of Adult Japanese (MEGA) Study. Pravastatin reduces the risk for cardiovascular disease in Japanese hypercholesterolemic patients with impaired fasting glucose or diabetes: diabetes subanalysis of the Management of Elevated Cholesterol in the Primary Prevention Group of Adult Japanese (MEGA) Study. Atherosclerosis, 2008.
12. Ridker, P. M., Danielson, E., Fonseca, F. A. H., Genest, J., Gotto, A. M., Jr., Kastelein, J. J. P., Koenig, W., Libby, P., Lorenzatti, A. J., MacFadyen, J. G., Nordestgaard, B. G., Shepherd, J., Willerson, J. T., Glynn, R. J., & JUPITER Study Group. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein. New England Journal of Medicine, 2008.
13. Yusuf, S., Bosch, J., Dagenais, G., Zhu, J., Xavier, D., Liu, L., Pais, P., López-Jaramillo, P., Leiter, L. A., Dans, A., Avezum, A., Piegas, L. S., Parkhomenko, A., Keltai, K., Keltai, M., Sliwa, K., Peters, R. J. G., Held, C., Chazova, I., Yusoff, K., Lewis, B. S., Jansky, P., Khunti, K., Toff, W. D., Reid, C. M., Varigos, J., Sanchez-Vallejo, G., McKelvie, R., Pogue, J., Jung, H., Gao, P., Diaz, R., Lonn, E., & HOPE-3 Investigators. Cholesterol Lowering in Intermediate-Risk Persons without Cardiovascular Disease. New England Journal of Medicine, 2016.
14. Zoungas, S., Wolfe, R., Moran, C., Nicholls, S. J., Cloud, G. C., Reid, C. M., Tonkin, A. M., Beilin, L., Wierzbicki, A. S., Chong, T. T.-J., Broder, J. C., Curtis, A. J., Flanagan, Z., Hopper, I., Ryan, J., Spark, S., McNeil, J. J., Nelson, M. R., & STAREE Investigators. Atorvastatin, Cardiovascular Events, and Disability-free Survival in Older Adults. New England Journal of Medicine, 2026.
15. Morsell, B., Hamed, M., Scwartz, S., Martinez, B., Roble, K., Kahan, J., & Habib, P. The role of lipid lowering medications in the primary prevention of cardiovascular disease and mortality: a meta-analysis of randomized controlled trials. BMC cardiovascular disorders, 2026.
16. Chou, R., Cantor, A., Dana, T., Wagner, J., Ahmed, A., Fu, R., Ferencik, M. Statin Use for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Adults: A Systematic Review for the U.S. Preventive Services Task Force. JAMA, 2022.
17. Garcia-Gil, M., Comas-Cufí, M., Blanch, J., Martí, R., Ponjoan, A., Alves-Cabratosa, L., Petersen, I., Marrugat, J., Elosua, R., Grau, M., & Ramos, R. Effectiveness of Statins as Primary Prevention in People With Different Cardiovascular Risk: A Population-Based Cohort Study. Clinical pharmacology and therapeutics, 2018.
18. Kristensen ML, Christensen PM, Hallas J. The effect of statins on average survival in randomised trials, an analysis of end point postponement. BMJ Open. 2015.
19. Therapeutics Initiative. Do statins have a role in primary prevention? An update. Therapeutics Letter. 2010; č. 77. University of British Columbia.