Vysoký cholesterol a co vlastně jíst – my všichni jsme pokusní králíci

Mohou tuky v jídle za srdeční onemocnění? Fyziolog Ancel Keys měl podezření, že zvyšují cholesterol v krvi, a tím přispívají k rozvoji ischemické choroby srdeční. Zpočátku se soustředil na celkové množství tuku, později především na tuky nasycené. Jeho slavný graf šesti zemí z roku 1953 vypadal přesvědčivě. K ověření takzvané diet-heart hypotézy ale bylo potřeba víc.

Keys je sebevědomý a velmi přesvědčivý muž. Jeho přítel a podporovatel Henry Blackburn vyprávěl historku z prvního zasedání Expertní komise pro patogenezi aterosklerózy při WHO z roku 1955. Keys zde sebejistě argumentuje ve prospěch své teorie a předkládá i graf šesti zemí. Je možné, že svou hypotézu prezentuje silněji, než je podloženo jeho výzkumem, a že na ostatní působí až arogantně? To už se dnes nedozvíme, každopádně se zdá, že ne všichni jsou ohromeni přesvědčivostí jeho argumentů.

Britský lékař a profesor na Oxfordské univerzitě Pickering se jej nevinně zeptá, zda by mohl uvést ten nejsilnější důkaz podporující jeho teorii. Keys poskytne jeden konkrétní důkaz a ten je pak snadno zpochybněn. Pokud se totiž hypotéza opírá o mnoho navzájem se podporujících nepřímých důkazů, je snadné zaútočit přesně na ten, který jsme vybrali. Výsledný dojem je, že byla stejně silně zpochybněna celá hypotéza.

Podle Blackburna byla tato zkušenost pro Keyse tak nepříjemná, že zasedání opustil s pevným rozhodnutím definitivně prokázat či vyvrátit diet-heart hypotézu. Co víme s určitostí, je, že Ancel Keys inicioval studii sedmi zemí: velký výzkumný projekt, který sledoval zdraví tisíců mužů v sedmi zemích (např. USA, Nizozemsko, Jugoslávie, Japonsko a Finsko) a to, jak životní styl (strava, kouření apod.) ovlivňuje jejich zdraví.

Co tato desítky let trvající studie přinesla nového? Především skutečné sledování jídelníčku namísto celostátních průměrů dostupného tuku. Nesmíme si to ale představovat tak, že výzkumníci znali podrobný jídelníček tisíců mužů po dobu desítek let. V jednotlivých skupinách sledovali stravu menších vzorků účastníků, někdy opakovaně v různých ročních obdobích. Zjišťovali, co a kolik muži jedli, a obsah živin určovali výpočtem nebo chemickou analýzou pokrmů.

Studie přinesla stovky vědeckých publikací a odhalila řadu souvislostí mezi nemocemi na jedné straně a životním stylem na straně druhé. Řecké skupiny například vykazovaly vysoký příjem tuků ve formě olivového oleje. Analýzou dat pak bylo zjištěno, že druh tuku hraje roli. Mononenasycené tuky (jako ty převažující v olivovém oleji) nesouvisely se zvýšenou četností ischemických srdečních onemocnění, nasycené tuky ano.

I tato studie měla podle kritiků některá slabá místa. Objevovaly se opět námitky proti výběru zemí. Muže uvnitř jednotlivých skupin spojovalo bydliště, sociální status či zaměstnání – například v USA se jednalo o zaměstnance železnice, zatímco jedna řecká skupina sestávala z vesničanů na Krétě. Tyto skupiny se liší v mnohém, nejenom v příjmu tuku.

A jak to bylo se vztahem mezi jídelníčkem a nemocemi? Zdravotní stav sledovali výzkumníci u jednotlivých mužů, ale v hlavních analýzách vztahu mezi stravou a úmrtností pracovali s průměry celých skupin. Šlo tedy o takzvané ekologické analýzy: v komunitách, kde se jí hodně nasyceného tuku, je více úmrtí na srdce. Z toho ale nevyplývá, že je tento tuk skutečným viníkem. Země se mohou lišit i v mnoha jiných ohledech (bohatství, stres, kouření, zdravotnictví). Můžeme se pokusit tyto vlivy statisticky odclonit, pokud o nich máme dostatečně kvalitní údaje. Jak jsme si povídali minule: samotná korelace ještě neprokazuje kauzalitu.

Grafy však opět vypadaly velmi přesvědčivě a charismatický Ancel Keys získal pro svou hypotézu jak širokou veřejnost, tak tu odbornou. A tak se – řečeno s nadsázkou – z celého světa stala jedna velká studie Ancela Keyse. Odborníci, státní úředníci v oblasti zdraví i lifestylové časopisy předkládali nízkotučnou dietu jako prostředek prevence kardiovaskulárních onemocnění. Výrobci se tomuto trendu přizpůsobili a začali nabízet nízkotučné potraviny. Aby byly jejich vysoce zpracované produkty stále chutné, zvyšovali v nich obsah cukrů a rafinovaných sacharidů. Například smetanový jogurt vystřídal nízkotučný se škrobem pro udržení konzistence.

Když se však podíváme na proměnu typického amerického jídelníčku, zjistíme, že zatímco klesal podíl tuků, rostl příjem sacharidů a kalorií. Jinými slovy, Američané na přelomu tisíciletí jedli více než v šedesátých letech.

Jak se tyto změny projevily na zdraví populace? Odpůrci diet-heart hypotézy argumentují nárůstem obezity a cukrovky 2. typu. Také nový pojem „metabolický syndrom“ si vybojoval místo v naší slovní zásobě. Ale co nemoci spojené s aterosklerózou – dostavil se očekávaný pokles?

Zde máme data ze slavné Framinghamské studie, podle kterých zůstala četnost prvního infarktu mezi lety 1960–1999 prakticky stabilní. Do hry však vstupují lepší diagnostické metody, které zachytí i dříve nerozpoznané případy. Podíváme-li se čistě na infarkty doprovázené diagnostickými změnami na EKG, vidíme strmý pokles.

Jenže souběžně se změnilo mnoho dalších věcí. Například se na scéně objevily beta-blokátory na snížení krevního tlaku a lidé méně kouřili. Samotný vývoj nemocnosti nám neřekne, jakou roli v něm sehrály právě tuky.

V rámci Framinghamského výzkumu byl sledován i jídelníček jednotlivých lidí. Ani odtud nepřišla jednotná odpověď. Počáteční dietní rozbor nezjistil souvislost mezi stravou a následným rozvojem koronárního onemocnění. Pozdější práce z roku 1991 spojovala vyšší podíl tuku ve stravě s častějším výskytem těchto onemocnění u mladších mužů, zatímco u starších souvislost nenašla. U samotných nasycených tuků byl výsledek u mladších mužů na hranici statistické významnosti. Ani sledování jednotlivců tedy nepřineslo jednoduchý verdikt. Stále šlo navíc o pozorování běžného stravování, nikoli o pokus, při kterém by výzkumníci účastníkům náhodně přidělili různé jídelníčky.

Vracíme se opět k limitům tohoto typu studie. Jenže pro tuk ve stravě máme naštěstí i intervenční studie. Můžeme sledovat, jak se mění hladina LDL cholesterolu konkrétních lidí při změně příjmu tuku ve stravě. A skutečně, studie z roku 2017 popisuje pokus, kterého se zúčastnilo 92 mužů a žen s abdominální obezitou a relativně nízkými hodnotami HDL cholesterolu. Ti postupně absolvovali pět různých diet v náhodně určeném pořadí. Každá trvala čtyři týdny a mezi nimi byla vždy čtyřtýdenní přestávka.

Diety se lišily takto: vysoký podíl nasycených tuků ve formě másla, vysoký podíl nasycených tuků ve formě sýru, vysoký podíl mononenasycených tuků, vysoký podíl polynenasycených tuků a nízkotučná vysokosacharidová dieta. Vědci zjistili, že nasycené tuky z másla či sýru zvýšily hladiny jak LDL, tak HDL cholesterolu oproti vysokosacharidové dietě. LDL cholesterol byl o 3,3 % nižší u sýrové diety než u máselné diety, ale vyšší než u ostatních.

Kontrolované výživové pokusy tedy ukazují, že složení tuků ve stravě ovlivňuje hladinu LDL cholesterolu. Jak se ale tyto změny promítají do výskytu srdečních příhod? To je to, co nás zajímá asi nejvíce. Koneckonců, na co nám je krásný lipidogram, když ležíme na jednotce intenzivní péče s infarktem?

Na tuto otázku se pokusili odpovědět autoři Cochrane analýzy. Ti spojili výsledky různých randomizovaných intervenčních studií. U lidí s omezeným příjmem nasycených tuků zjistili přibližně o 17 % nižší relativní riziko kardiovaskulárních příhod. Tento výsledek však zahrnoval různé typy příhod dohromady. Statisticky významný účinek u celkové ani kardiovaskulární úmrtnosti se neprokázal. Také výsledky pro samotné infarkty a mrtvice byly nejisté. Záleží tedy i na tom, jaký výsledek sledujeme.

A tady to máme. Ačkoli by se z výživových doporučení mohlo zdát, že omezením nasycených tuků ve stravě snížíme riziko srdečního onemocnění, výsledky studií nejsou zdaleka jednotné a jednoznačné. Jisté je, že životní styl hraje v rozvoji ischemického srdečního onemocnění podstatnou roli, ale faktorů je daleko více než jen druh a množství tuku, který jíme.

Někteří z vás si teď možná říkají: tolik studií, a já pořád nevím, co si namazat na chleba. Univerzální odpověď jako „jezte méně tuku“ z dosavadních poznatků skutečně nevyplývá. Ale můžeme si alespoň vyvodit vlastní závěry. Já jsem část nasycených tuků nahradila olivovým olejem a do jídelníčku zařadila také zdroje omega-3: lněný olej a ryby. Máslu ani sýrům se nevyhýbám. Ale to je moje cesta. Jaká je ta vaše?

Nebo byste raději nějakou kouzelnou hůlku, která by přičarovala předpisové hodnoty lipidů v krvi? Léky, které LDL cholesterol výrazně snižují, máme. Ale jsou opravdu tou kouzelnou hůlkou? Příště si začneme povídat o statinech. A také o tom, nakolik se lepší čísla v lipidogramu promítají do nižšího rizika srdečního onemocnění.

1. Keys, A. Atherosclerosis: a problem in newer public health. Journal of the Mount Sinai Hospital, 1953.
2. Yerushalmy, J., Hilleboe, H. E. Fat in the Diet and Mortality from Heart Disease. A Methodologic Note. New York State Journal of Medicine, 1957.
3. Blackburn, H.; Labarthe, D. Stories From the Evolution of Guidelines for Causal Inference in Epidemiologic Associations: 1953–1965. American Journal of Epidemiology, 2012.
4. Keys, A., Menotti, A., Karvonen, M. J., Aravanis, C., Blackburn, H., Buzina, R., Djordjevic, B. S., Dontas, A. S., Fidanza, F., & Keys, M. H. The diet and 15-year death rate in the Seven Countries Study. American Journal of Epidemiology, 1986.
5. National Institutes of Health. The Framingham Diet Study: Diet and the Regulation of Serum Cholesterol. The Framingham Study, oddíl 24, 1971.
6. Kromhout, D., Menotti, A., Bloemberg, B., Aravanis, C., Blackburn, H., Buzina, R., Dontas, A. S., Fidanza, F., Giampaoli, S., & Jansen, A. Dietary saturated and trans fatty acids and cholesterol and 25-year mortality from coronary heart disease: the Seven Countries Study. Preventive Medicine, 1995.
7. Posner, B. M., Cobb, J. L., Belanger, A. J., Cupples, L. A., D'Agostino, R. B., & Stokes, J. Dietary lipid predictors of coronary heart disease in men. The Framingham Study. Archives of Internal Medicine, 1991.
8. Parikh, N. I., Gona, P., Larson, M. G., Fox, C. S., Benjamin, E. J., Murabito, J. M., O'Donnell, C. J., Vasan, R. S., & Levy, D. Long-term trends in myocardial infarction incidence and case fatality in the National Heart, Lung, and Blood Institute’s Framingham Heart Study. Circulation, 2009. 
9. Brassard, D., Tessier-Grenier, M., Allaire, J., Rajendiran, E., She, Y., Ramprasath, V., Gigleux, I., Talbot, D., Levy, E., Tremblay, A., Jones, P. J., Couture, P., & Lamarche, B. Comparison of the impact of SFAs from cheese and butter on cardiometabolic risk factors: a randomized controlled trial. American Journal of Clinical Nutrition, 2017.
10. Hooper, L., Martin, N., Jimoh, O. F., Kirk, C., Foster, E., & Abdelhamid, A. S. Reduction in saturated fat intake for cardiovascular disease. The Cochrane database of systematic reviews, 2020.
11. Centers for Disease Control and Prevention. Trends in Intake of Energy and Macronutrients — United States, 1971–2000. Morbidity and Mortality Weekly Report, 2004.