Článek
Jako celiak se často potýkám s dotazy, na co si musím dávat s celiakií pozor, co všechno můžu a co naopak nemůžu jíst a jestli dostanu anafylaktický šok, když si dám rohlík. Zároveň jsem se už setkal s přesvědčením některých lidí, kteří se snaží dobrovolně stravovat bez lepku, protože lepek je přece zlo a je lepší se mu vyhnout. O celiakii slyšelo nebo četlo hodně lidí, o nutnosti bezlepkové diety také, ale podle mých zkušeností se o nemoci jako takové ví spíše málo než hodně.
Celiakie není alergie na lepek
Celiakie je dědičné autoimunitní onemocnění. Nejedná se však o alergii na lepek, alergie je velmi vzácná (přestože je lepek alergen) a projevuje se jinak. Anafylaktický šok tedy nehrozí, ale následky nejsou o nic méně závažné. V případě celiakie se jedná o nesnášenlivost lepku.
Celiakií můžeme trpět od dětství, ale může přijít i později v dospělém věku. Celková prevalence (výskyt) se odhaduje na 1 % populace. V České republice to dělá přes 40 tisíc lidí, přičemž poměr nemocných bývá 2:1 v neprospěch žen, které trpí celiakií častěji.
Dříve byla mortalita až 30 %, dnes se při včasné diagnostice a dodržování bezlepkové diety udává mortalita kolem 1 %. Velkou nevýhodou však je, že než je celiakie u postiženého správně diagnostikována a je nasazena bezlepková dieta, trvá to i několik let (zejména pokud přičteme čas, než se člověk odhodlá jít k lékaři a problém řešit). Druhým kamenem úrazu bývá důsledné dodržování diety.
Oč se tedy při tomto onemocnění jedná?
Jak již bylo řečeno, jedná se o nesnášenlivost lepku, který je obsažen v obilovinách a u vnímavých osob se projevuje postižením sliznice tenkého střeva. Jedná se o vrozenou vadu autoimunitního charakteru. Ale ani u osoby s genetickou predispozicí nemusí nutně dojít k rozvoji tohoto onemocnění.
U vnímavé osoby vyvolá lepek - spouštěč autoimunitní reakci. K jejímu spuštění stačí pozření potraviny obsahující lepek nebo i jen potraviny, která byla při výrobě lepkem kontaminována. Reakci vyvolává alfa-gliadin, konkrétně sekvence určitých aminokyselin v lepku obsažených. Bohužel je podezření, že řada nových šlechtěných odrůd pšenice obsahuje větší množství peptidů, které jsou rezistentní k natrávení a vyvolávají reakci.
Podstatou reakce je navázání peptidů štěpených z alfa-gliadinu na povrchové glykoproteiny pozitivních imunokompetentních buněk, které následně spustí ve sliznici tenkého střeva imunitní buněčnou i humorální (látkovou) odpověď. Následně dochází k poškození buněk střeva - enterocytů, destrukci mikroklků a klků (výběžky vnitřní části střeva), proniknutí lymfocytů do submukózy. Míra poškození závisí na délce vystavení se lepku, množství lepku a míře vnímavosti vůči němu. U každého postiženého tak může dojít k různě závažným projevům a poškození. Při důsledném dodržování diety dojde ke zklidnění a regresu poškození - to však v závislosti na míře poškození může trvat týdny, měsíce, ale i roky.
Diagnostika není tak složitá, ale často dochází k záměně za jiné onemocnění
Celiakie není vzácná, odhaduje se, že jí trpí necelých 50 tisíc osob v ČR, ale pouze desetina z tohoto počtu je sledovaná u lékaře. Zbývající počet tedy dosud nebyl správně diagnostikován a s největší pravděpodobností tak ani nedodržuje potřebnou dietu. Někteří z těchto lidí nemusí mít ani výrazné projevy onemocnění a nemají tak potřebu jej řešit.
Mezi typické příznaky se řadí:
- bolesti břicha, nafouklost
- průjmy
- steatorea (nadměrné množství tuku ve stolici)
- v dětství může docházet k zastavení nebo zpomalení růstu, v dospělosti k hubnutí
Paradoxem je, že tyto příznaky typické pro celiakii nejsou tak časté jako atypické příznaky. A atypické příznaky se pochopitelně hůře rozpoznávají a diagnostikují. Příznaky bývají mnohdy zaměňovány za příznaky související s dráždivým tračníkem, chronickou pankreatitidou (zánětem slinivky) apod.
Zkušený gastroenterolog dokáže rozpoznat celiakii i z řady atypických projevů, zejména po vyloučení jiných možných příčin. Mezi atypické projevy patří:
- bolesti břicha, nadýmání
- častější stolice, která nemá jinou rozumnou příčinu
- časté běžné infekce (vlivem snížené imunity)
- osteoporóza bez jiné zřetelné příčiny
- sideropenická anémie (vzniklá poruchou syntézy hemoglobinu vlivem nedostatku železa)
- malabsorpční syndrom projevujícím se nedostatkem živin, minerálů, vitaminů atd. - ten může vyvolat další zdravotní problémy způsobené nedostatkem těchto elementů
- zvýšená únava až únavový syndrom
- zvýšení aminotransferáz v krvi (při jaterních nebo srdečních chorobách se ve zvýšené míře uvolňují z poškozených buněk)
- deprese
- neplodnost
- přítomnost další autoimunitní choroby (např. diabetes mellitus I. typu), genetické vady (např. Downův syndrom) nebo přítomnosti onemocnění u člena rodiny je dalším ukazatelem, který zvyšuje pravděpodobnost přítomnosti této nemoci
Nejhorší průběh se nazývá celiakální krize, typická je profuzními průjmy, malnutricí (chudou výživou způsobenou špatným vstřebáváním živin), hypoalbuminémií, silnou dehydratací, metabolickou acidózou (skutečné překyselení) a celkovým minerálním rozvratem. Tento stav vyžaduje co nejrychlejší hospitalizaci.
Léčba
Léčba spočívá v důsledném dodržování bezlepkové diety. Někteří pacienti mají po čase pocit, že mohou polevit v dietě, když problémy vymizí, ale problém je v tom, že onemocnění nezmizelo, pouze vymizely typické projevy a mohou být nahrazeny netypickými nebo onemocnění může pokračovat skrytě, ale se všemi možnými důsledky jako při typickém průběhu. Bohužel se někdy stává, že i lékař vyhodnotí vymizení příznaků jako důkaz, že nešlo o celiakii, pacienta vyřadí z evidence. Když se pak po čase projeví atypické příznaky (osteoporóza, anémie, neplodnost atd.), pacient je řeší s konkrétními odborníky a na možnou souvislost s celiakií se zapomene.
Po počátečních problémech (návyk na jiný způsob stravování, vyhledávání vhodných potravin atd.) si důsledný pacient může velmi dobře navyknout na dodržování této diety. Je potřeba se vyhnout všemu, co obsahuje pšenici, žito, ječmen a oves. Bohužel řada produktů obsahuje lepek „skrytě“. Laik by ho s velkou pravděpodobností neočekával třeba v uzeninách, plněných bonbonech apod. Některé potraviny jej ani nemusí obsahovat úmyslně, ale kvůli špatné praxi ve výrobě může docházet ke kontaminaci jinak bezlepkové potraviny.
Při dodržování dochází postupně k regeneraci sliznice střeva, nicméně v závislosti na poškození to může zabrat i měsíce až roky. I občasné porušení diety, třeba jednou dvakrát do měsíce, může vést k nepřetržitému poškozování sliznice a ta není schopná regenerovat.
Pokud nedochází ke komplikacím, dieta je obvykle dostačující formou léčby. Jenom je potřeba dát pozor na to, že pokud má praktický lékař ihned podezření na celiakii a doporučí dietu, která je dodržována, a teprve poté s menším časovým odstupem dojde k vyšetření u odborníka, nemusí už odborník mít šanci na správnou diagnostiku, neboť sliznice dobře zaléčeného pacienta není rozdílná od sliznice zdravého člověka.
V případě problémů s nedostatkem některých živin, vitaminů a minerálů je vhodné tyto elementy suplementovat ještě formou potravinových doplňků. V těžkých případech se potřebná výživa podává enterálním (živiny dodány uměle do žaludku či střeva) nebo parenterálním způsobem (živiny dodány rovnou do krevního řečiště).
Bezlepková dieta
Co tedy může pacient s celiakií konzumovat? Nemusí se vyhýbat ani vhodným obilovinám, mezi které patří:
- kukuřice
- rýže
- pohanka
- proso
- quinoa, amarant, ořechy, olejnatá semena
Dále může konzumovat luštěniny, zeleninu, ovoce, maso (pozor však na masové výrobky, v nichž může lepek (gluten) být obsažen. Mléko a mléčné výrobky jsou diskutabilní. Celiakie s nimi přímo nesouvisí, nijak ji neovlivňují. Ale pokud je sliznice střeva příliš poškozená, není postižený člověk schopen štěpit mléčný cukr (nemá dostatek enzymu laktázy) a dochází tak k projevům nesnášenlivosti mléka.
Další potraviny, které jsou nebo mohou být potenciálním zdrojem lepku:
- potraviny s nespecifikovaným rostlinným škrobem (bramborový nebo kukuřičný je ok, pšeničný je nevhodný) nebo nespecifikovanou rostlinnou bílkovinou
- karamel, který se často používá k dobarvování potraviny
- instantní polévky, omáčky
- směsi koření, hořčice, kečupy
- pivo (ječný slad), kávoviny
U některých zmíněných potravin by člověk lepek neočekával, ale mohl tam být přidán ve formě aditiva, např. jako zahušťovadlo.
U některých potravin naopak mohla být použita přísada, která pochází např. z pšenice, ale byla zpracována takovým způsobem, že byl lepek odstraněn (např. glukózový či fruktózový sirup).
Problém bezlepkové diety - cena
Kromě nutnosti upravit svůj jídelníček a naučit se vyhledávat vhodné potraviny, což je pro mnoho postižených zátěž sama o sobě, je zde pro většinu z nich i druhá, velmi výrazná překážka. A tou je cena, neboť většina bezlepkových potravin stojí dokonce až čtyřikrát tolik, co stojí potraviny bezlepkové.
V příštím roce se nejspíše prodraží ještě více, neboť dojde ke sloučení sazeb DPH a bezlepkové potraviny se přesunou z 10% sazby daně do 12%. Zátěž to bude zejména pro sociálně slabší skupiny obyvatelstva.
Kromě těchto dvou významných překážek pro správné a důsledné dodržování diety, jsou tu i méně významné, ale přesto komfort snižující aspekty. Dostupnost těchto potravin je lepší ve městech, ale velmi složitá v menších obcích a vesnicích. Celiak si musí vybírat i vhodnou restauraci, která nabízí bezlepkový pokrm, neboť ne všechny toto umožňují (pokud se tedy nespokojíte pouze se zeleninovým salátem). U dětí je samozřejmě problém v případě, kdy chtějí jet na školní akce nebo dětské tábory. Ne všude je možnost bezlepkového stravování nebo možnost vybavit dítě bezlepkovými potravinami, které si vezme s sebou.
Celiakie tedy nemusí být závažným onemocněním, pokud bude člověk disciplinovaný a důsledně dodržovat dietu. Bohužel, zejména v období puberty, ale u řady lidí i bez ohledu na věk, je pro postiženého těžké se sžít s nutností změny stravování (podle výzkumů se do jednoho roku od diagnostiky sžije s novým stavem zhruba jen asi polovina pacientů) a dietu porušují, což vede mnohdy k dalšímu prohlubování potíží.
Článek byl zpracován na základě podnětu od přítele-celiaka a sepsán na základě informací z následujících zdrojů:
