Článek
Mluví se o tom už poměrně dlouho, ale až nyní došlo k oficiálnímu zákazu používání amalgámových plomb od roku 2025. Česká republika, jako jedna z mála, bude mít výjimku a zdejší stomatologové budou moci amalgám používat ještě o rok a půl déle. Je to krok dobrým směrem, nebo jde o výmysl, který nikomu neprospěje?
Historie amalgámu
Amalgám je nejdéle používanou zubní výplní vůbec. Díky tomu o něm víme nejvíce a také známe jeho působení, výhody a nevýhody. Na druhou stranu, ani dnešní medicína nezná úplně všechny souvislosti, které se s používáním amalgámu pojí, a tak nelze jednoznačně říct, co přesně a za jakých podmínek může způsobovat. Ale popořadě.
V dřívějších dobách lidé používali k vyplnění děr po zubních kazech kdeco. Obvykle taková rádobyvýplň neměla moc dlouhého trvání, většinou vypadla po pár hodinách nebo do několika dní. Jednalo se o úlomky různých materiálů, textil, cokoliv, co se dalo použít a vešlo se do díry v zubu, aby zabránilo pronikání potravy dovnitř zubu. Pochopitelně takovéhle „ucpávky“ neměly sebemenší šanci zabránit průniku nechtěných látek a částic, takže zuby se kazily dál, často ještě rychleji, protože ucpávky zbytky potravin paradoxně ještě udržovaly déle zaklíněné v zubu.
V 18. století začali francouzští lékaři zkoušet různé tenké plátky kovu, které se snažili vměstnat do díry. I když šlo ve srovnání s předchozími úlomky čehokoliv o velký krok kupředu, jeden z hlavních problémů zůstával stále nevyřešený - i takto vměstnané plátky kovu nedokázaly díru utěsnit a škodliviny se dál dostávaly pod výplň a ničily zub.
Roku 1826, opět francouzský lékař - Auguste Taveau, vyzkoušel poprvé výplň, jejíž součástí byla rtuť. Zkombinoval ji se stříbrem a vznikla tak pasta, kterou se dalo poměrně dobře manipulovat a dobře ji vtěsnávat do díry, kde následně ztuhla a díru zcela zaplnila, neboť se během tuhnutí rozpínala. To byla na jednu stranu výhoda, na druhou stranu mnohdy natolik zvětšila svůj objem, že ze zubu přečnívala. Kromě estetiky to samozřejmě znamenalo problém při skusu, kdy do objemné výplně narážel zub shora. Tehdejší lékaři totiž ještě neměli takové možnosti, jak výplň zbrousit a upravit do potřebné velikosti a tvaru. Druhým velkým problémem, kterému bychom čelili i dnes, je rozpínavost i uvnitř zubu. Výplň tak dokázala zub zevnitř i roztrhnout. Stejně tak by to dokázala i dnes, proto se amalgám nepoužívá při vyplňování „mrtvých“ zubů, které jsou již křehké a mohly by prasknout.
K širokému využití amalgámu však vedla ještě dlouhá cesta. Evropané se na něj kvůli těmto nevýhodám moc pozitivně netvářili, a tak napadlo dva bratry - zubaře odjet za velkou louži a hledat s amalgámem štěstí tam. Rozjeli velkou reklamu, která jim zajistila příliv zvědavých pacientů, které trápily zubní kazy, a kteří za jejich levné a trvanlivé ošetření byli vděční. To však nelibě nesli ostatní zubaři, kteří se nejprve snažili poškodit profesní způsobilost obou bratrů, a když se to nepodařilo, tak začali brojit proti amalgámu jako jedovaté látce škodící lidskému zdraví.
Tento tah se jim povedl a bratři Crawcourové museli opustit New York, kde ordinovali. Proti jedovatosti rtuti se jen těžko něco namítalo a vysvětlovalo. Amalgám se tak během chvíle stal z populární výplně nenáviděným a odmítaným materiálem, který jen ohrozil zdraví mnoha pacientů. Zubaři se od něj většinově distancovali, našlo se jen pár výjimek, které se ho zastávali jako slibného materiálu. Paradoxem bylo, že proti němu veřejně brojili i někteří zubaři, kteří jej ale potají používali.
Teprve až ke konci 19. století vystoupil z davu uznávaný lékař Joseph Foster Flag a označil amalgám za prospěšný. Argumentoval několika lety pokusů, kdy zkoumal jeho vlastnosti a funkčnost, a potvrdil si tak skutečnost, že amalgám jako výplň funguje lépe, než cokoliv jiného, co se do té doby používalo, a má tedy svůj význam. Vzestupu amalgámu tak už nepřekáželo v cestě nic.
Co je to vlastně za výplň?
Amalgám je slitina rtuti a dalších kovů. Úmyslně hned nepíšu kterých, protože těch slitin - a tedy typů amalgámu - může být víc. Nejčastěji se však používá slitina rtuti, mědi, cínu a stříbra.
Tekutá rtuť se smíchá s práškem těchto kovů a vytvoří hmotu, se kterou se dá dále pracovat. Zubař musí v zubu vytvořit prostor, do kterého tuto hmotu dostane. Protože se tato hmota však nespojí se zubem žádnou chemickou reakcí, a tedy by sama o sobě jen tak nedržela, musí vytvořit takový prostor, který amalgámovou plombu po jejím roztažení udrží.
Zejména dříve si zubaři amalgám sami míchali a takto ručně míchaný amalgám byl také jedinou možností, která u nás byla plně hrazena pojišťovnami. Jeho nevýhodou byla skutečnost, že ruční míchání muselo být maximálně precizní s přesně odměřenými podíly jednotlivých kovů. Což není nic snadného a je zde velký prostor pro chybu, nehledě na nebezpečnost takové přípravy. Od roku 2019 je však hrazen amalgám „dózovaný“ nebo také kapslovaný. To zubařům v mnohém ulehčilo práci, neboť mají směs již perfektně připravenou.
Výplň chudých
Amalgám byl oblíbený pro svoji jednoduchost a levnou cenu. V našich končinách byl a stále je hrazenou volbou pro výplň zubů s výjimkou dětí, u nichž se nepoužívá, a které mají hrazenou tzv. bílou plombu.
U nás je tedy nejspíš stále nejrozšířenější zubní výplní, což nás odlišuje od dalších evropských zemí, kde je spíše okrajovou záležitostí a kde se již delší dobu využívají jiné materiály. Tyto materiály jsou samozřejmě dostupné i u nás, ale protože nejsou hrazené pojišťovnami, nejsou tolik využívané. Bílé plomby jsou hrazené jen u prvních tří předních zubů.
Vzhledem k tomu, že se o jeho potenciální škodlivosti neustále vedou debaty a k dispozici jsou již zdravotně přijatelnější materiály, bylo jen otázkou času, kdy v Evropské Unii dojde k zákazu těchto amalgámových výplní.
Jako jedna ze tří zemí jsme dostali výjimku a na změnu máme více času se připravit, konkrétně do poloviny roku 2026. Je však otázkou, do jaké míry budeme moci tuto výjimku využít, protože výrobci výrobu samozřejmě ukončují a nebudou vyrábět kvůli třem zemím amalgámové kapsle až do půlky roku 2026. Jakmile zásoby dojdou, amalgám prostě nebude.
Platím si zdravotní pojištění, tak chci plně hrazenou plombu
Pod zprávami o konci amalgámových výplních nebo na různých diskusních fórech zaznívají rozhořčené názory některých obyvatel, kterým ukončení této hrazené varianty velmi vadí a obávají se, že nebudou mít dostatek peněz na stomatologické ošetření a vyplnění po kazech. Zároveň argumentují tím, že si platí zdravotní pojištění, a tak by výplň měla být pojišťovnou hrazená.
Pojišťovny se zatím k nově vzniklému problému staví všelijak, samy nemají jasno. Pokud by měly hradit fotokompozitní nebo jiné výplně ve stejné míře jako amalgámové, vyšlo by je to ročně na několik miliard korun. Zároveň jsou toho názoru, že řadě kazů se dá předcházet vhodnou péčí, a tak by se chtěly zaměřit primárně na prevenci.
Argument o platbě pojistného je relevantní, ale jen do určité míry. Kdyby si řada lidí nechala spočítat, kolik pojišťovna zaplatila v průběhu jejich života za jejich léčbu a ošetření, možná by se divili, že je to větší částka, než jakou na pojistném odvedli. Tyto výkřiky jsou tak sice pochopitelné, ale na druhou stranu nerealistické.
Jednou z možností, jak by kromě prevence chtěly pojišťovny tento problém řešit, je částečná úhrada nových výplní, zatím se hovoří o zhruba 40 %. Zbylou částku by si pacient doplatil sám. Pro méně majetné by se tak jednalo o vítanou „pomoc“, přestože částka k doplatku stále nebude zrovna malá.
Někteří, včetně zubařů, se tak stále obávají toho, že řada lidí bude problémy se zuby zanedbávat a nenechají si je ošetřit, protože by je to stálo peníze. A následné problémy pak budou ještě horší a nákladnější, než kdyby se zub nechal ošetřit hned v počátku.
Tento argument bude do jisté míry zřejmě pravdivý. Najdou se lidé, kteří nebudou ochotní nebo schopní vydat tolik peněz, aby to pokrylo ošetření. Upřímně si myslím, že především nebudou ochotní. I když jsou některé skupiny ohrožené chudobou více než jiní a lidé z těchto skupin opravdu nemusí mít peníze navíc, bude řada lidí, kteří by si ošetření dovolit mohli, ale raději peníze utratí za něco jiného.
V rámci prevence budou pojišťovny možná sledovat zájem jednotlivých pacientů o péči o své zdraví. Tito pacienti, kteří budou docházet na pravidelné preventivní prohlídky a budou o své zuby pečovat, tak možná budou ohodnocováni bonusy, které jim v konečném důsledky zubní péči zlevní.
Sbohem, amalgáme, dosloužil jsi a už tu pro tebe není místo
Je otázkou, zda byl tak striktní zákaz amalgámu nutný a zda by nebylo lepší nechat to na přirozeném vývoji. Jednoho dne by možná k jeho konci došlo i přirozeně, protože by jej postupně vyhledávalo čím dál méně pacientů, až by se jeho výroba a použití vůbec nevyplatilo.
Zastánci amalgámu argumentují, že amalgám je levnou variantou, která vydrží celé roky až desetiletí, pokud je plomba dobře zhotovena a použita. Díky použitým kovům je zároveň antibakteriální. Také je nejvíce prozkoumanou výplní díky tomu, jak dlouho se v zubním lékařství již používá. Kromě těchto jasných výhod však argumentují i studiemi, které sice prokázaly vyšší hodnoty rtuti v krvi pacientů, kteří mají amalgámové výplně, ale tyto hodnoty jsou stále v rozmezí současných norem. Amalgám tak podle nich není zdraví nebezpečnou výplní a měl by mít možnost se i nadále používat.
Odpůrci amalgámu však jsou toho názoru, že jde o nebezpečnou výplň, která nám sice po dlouhá desetiletí dobře sloužila, ale dnes již pro ni není místo, neboť máme lepší možnosti. Argumentů mají celou řadu:
- neestetičnost
- riziko poškození zubu, neboť i když se dnešní amalgám rozpíná méně, pod mikroskopem by se daly najít mikrotrhliny v ošetřeném zubu. Endodonticky ošetřené zuby, které jsou vlastně „mrtvé“ by takto ošetřené být ani neměly, protože by je to mohlo zcela roztrhnout
- amalgámové plomby jsou zátěží pro životní prostředí
- uvolňování rtuti z plomby. Zejména při časté konzumaci horkých nápojů nebo pokrmů může docházet k odpařování rtuti, stejně tak při konzumaci kyselých potravin a tekutin
- nebezpečí nejen pro pacienty, ale zejména pro lékaře. Při odvrtávání amalgámových plomb dochází k jejich zahřátí a dalšímu odparu rtuti, což je nebezpečné i pro lékaře, který tak může být jedovaté rtuti vystaven velmi často
- zvýšené množství rtuti v krvi, které podle zastánců amalgámu není významné, však může být příčinou řady zdravotních potíží souvisejících s chronickou otravou rtutí. Tyto souvislosti a reakce organismu různých lidí na toto zvýšené množství není dostatečně prozkoumáno. Standardní medicína v tom takový problém nevidí, alternativní nebo celostní medicína však vnímá riziko nebezpečí. Bohužel, řada projevů případné chronické otravy rtutí je tak častá i v souvislosti s jinými příčinami (bolesti hlavy, nevolnosti, trávicí potíže, podrážděný nervový systém atd.), že jen málokoho by napadla souvislost s možnou otravou
Amalgámu by tedy nejspíše odzvonilo tak jako tak, popř. by zůstal zřídka využívanou výplní v odůvodněných případech. Předvídat, jak se po jeho ukončení, respektive po ukončení plné úhrady této výplně pojišťovnami, změní stav chrupu společnosti, se dnes úplně nedá. Podle Romana Šmuclera, prezidenta České stomatologické komory, došlo po ukončení úhrad výplní ve Švýcarsku ke zlepšení stavu chrupu tamních obyvatel. Naopak na Slovensku se stav zhoršil. Sám tedy predikuje, že ke zhoršení dojde i u nás, neboť nám je Slovensko svojí mentalitou bližší než Švýcarsko.
Anketa
Článek byl sepsán na základě informací z následujících zdrojů:
https://www.seznamzpravy.cz/clanek/domaci-zivot-v-cesku-zakaz-amalgamu-se-uspisil-plne-hrazene-plomby-pro-dospele-uz-nebudou-247166
https://www.zuby.cz/a/amalgam-trvanlivy-vyplnovy-material-nebo-hrozba
https://www.yurmax.cz/magazin/amalgam-do-ust-nepatri/
https://www.studio32.cz/newsletter-prosinec-2012/
https://www.idnes.cz/zpravy/domaci/stomatologie-smucler-amalgamove-plomby-bile-plomby-rtut.A240314_140424_domaci_rtn
https://www.vzp.cz/o-nas/nejcasteji-resite/otazka/hradi-zdravotni-pojistovna-amalgamove-plomby
https://zpravy.aktualne.cz/ekonomika/pojistovny-by-mely-hradit-40-procent-ceny-bile-plomby-amalga/r~a4c968f4dc6711eea26cac1f6b220ee8/
