Článek
Ve čtvrtek 30. září 1999 přišel Hisashi Ouchi do práce jako už tolikrát předtím. Bylo mu pětatřicet let a v závodě společnosti JCO v japonské Tókaimuře rozhodně nepatřil mezi nováčky, kteří se teprve učí, co si v provozu mohou dovolit. Znal prostředí, znal svou práci a znal i kolegy, s nimiž měl toho dne směnu. Nic nenasvědčovalo tomu, že právě začíná den, po němž už jeho jméno navždy zůstane spojené s jednou z nejhorších radiačních nehod v dějinách Japonska. Ouchi nevstupoval do hořící budovy a ani vědomě nepodstupoval smrtelné riziko. Prostě dorazil do zaměstnání, kde se plnily podobné úkoly, používaly stejné nádoby a opakovaly stejné pracovní postupy. Jenže právě v prostředí, kde se pracuje s obohaceným uranem, může být zvyk tím nejhorším rádcem. Člověk si na nebezpečí dokáže zvyknout překvapivě rychle. A ve chvíli, kdy o něm přestane přemýšlet, ještě zdaleka neznamená, že ono nebezpečí zmizelo.
Příběh muže jménem Hisashi Ouchi
Závod JCO nevypadal jako jaderná elektrárna, jakou si většina lidí představí. Nebyly tam obrovské chladicí věže, mohutná betonová kopule nad reaktorem ani velín plný blikajících obrazovek. Šlo o průmyslový provoz, kde se uran chemicky zpracovával a připravoval pro další využití. Uvnitř byly kovové nádoby, potrubí, pracovní stoly a několik nádrží. Na první pohled nic, co by člověku připomínalo místo, kde stačí několik špatných kroků a během několika vteřin se rozhodne o lidském životě. Rozdíl oproti běžnému provozu ale spočíval v tom, že se tam zacházelo s materiálem, u něhož rozhodovaly i věci, které nejsou vidět. Nestačilo hlídat pouze množství uranu. Záleželo také na jeho koncentraci, tvaru nádoby a na tom, kolik štěpného materiálu se ocitne pohromadě. Když se těchto okolností sejde příliš mnoho, může se rozběhnout samovolná řetězová reakce. Roztok přitom nezmění barvu, nezačne bublat a nevydá žádný zvuk, který by člověka varoval, že už je příliš blízko hranici, za níž se všechno během okamžiku změní.
Ouchi pracoval společně s Masatem Shinoharou. Jejich nadřízeným byl Yutaka Yokokawa. Trojice měla připravit uranový roztok určený pro výzkumný reaktor. Materiál obsahoval přibližně 18,8 procenta izotopu uranu 235, a proto se s ním mělo zacházet podle přesně stanoveného postupu. Ten nebyl vymyšlený proto, aby zaměstnance zdržoval nebo jim zbytečně komplikoval práci. Každý krok měl zabránit tomu, aby se větší množství štěpného materiálu dostalo do jediné nádoby a vytvořilo podmínky pro kritický okamžik. V závodě se však už delší dobu pracovalo jinak. Zaměstnanci si postup zjednodušili. Uranový roztok připravovali v nerezových nádobách a potom jej ručně přelévali přímo do srážecí nádrže. Bylo to rychlejší, jednodušší a z pohledu běžné směny i pohodlnější.
Právě podobné vylepšovací metody bývají nejnebezpečnější ve chvíli, kdy dlouho vycházejí. Člověk jednou poruší pravidlo a nic se nestane. Udělá to podruhé a znovu všechno dopadne dobře. Po nějaké době už ani nemá pocit, že dělá něco špatně. Předpis začne působit jako zbytečnost, kterou sepsal někdo od stolu a kdo nerozumí tomu, jak provoz skutečně funguje. Z výjimečného kroku se pomalu stane běžná součást práce a po čase už jej nikdo nezpochybňuje. Jenže fyzikální zákony nezajímá, kolikrát riskantní postup prošel bez následků. Všechny předchozí směny bez nehody znamenaly pouze to, že kritická hranice ještě nebyla překročena.
Toho rána se do srážecí nádrže postupně dostalo více než šestnáct kilogramů uranu. Bezpečnostní limit přitom činil přibližně 2,4 kilogramu. Ouchi držel nádobu, z níž se roztok přeléval. Shinohara mu pomáhal a Yokokawa se nacházel o něco dál. V 10 hodin a 35 minut se množství štěpného materiálu dostalo za hranici, kterou nebylo možné vidět ani odhadnout pouhým pohledem. Najednou muži spatřili modrobílý záblesk.
Žádná mohutná exploze ale nepřišla. Místnost nezachvátil požár, stěny zůstaly stát a nikdo nebyl zasypán troskami. Právě proto mohl být daný okamžik tak matoucí. Lidé si katastrofu spojují s hlukem, kouřem, křikem a rozbitým okolím. Tady se to nejhorší odehrálo téměř beze zvuku a jiných jevů. Z nádrže vyrazil intenzivní tok neutronového a gama záření a během několika okamžiků prošel těly všech tří mužů. Nejblíže stál Ouchi. Zvenčí na něm ještě nebylo poznat, co se právě stalo. Neměl otevřené rány, nebyl popálený ohněm a žádná část jeho těla nebyla rozdrcená. Přesto byly během několika vteřin zasaženy buňky, které rozhodovaly o tom, zda se jeho organismus ještě někdy dokáže vzpamatovat.
Nehoda navíc neskončila prvním zábleskem. Kolem srážecí nádrže byl vodní chladicí plášť. Voda odrážela neutrony zpět do uranového roztoku a pomáhala řetězovou reakci dál udržovat. Radiace tak s proměnlivou intenzitou pokračovala přibližně dvacet hodin. V areálu zavládl zmatek a zasahující pracovníci se k nádrži nemohli jednoduše přiblížit. Obyvatelé nejbližších domů byli evakuováni a přibližně 310 000 lidí v širším okolí dostalo pokyn, aby zůstali doma. Nakonec se podařilo vypustit vodu z chladicího pláště a přidat do nádrže kyselinu boritou, která neutrony pohlcuje. Teprve potom se reakci podařilo zastavit.
Ouchi už mezitím začal pociťovat první následky. Krátce po ozáření zvracel a na čas ztratil vědomí. Přidala se slabost, prudké zažívací potíže a pokles krevního tlaku. Lékaři vědí, že rychlost, s jakou se po ozáření objeví první příznaky, hodně napovídá o závažnosti dávky. Čím dříve přichází zvracení, průjem nebo porucha vědomí, tím horší bývá další vývoj. V Ouchiho případě se potíže dostavily téměř okamžitě. Už během prvních hodin tak bylo jasné, že nejde o běžné ozáření ani o stav, který by šlo zvládnout standardním postupem. Záchranáři dorazili krátce po nehodě, ale zpočátku neměli přesnou představu, co se v závodě vlastně stalo. Trojici mužů nejprve převezli do nemocnice v Mitu a poté do Národního institutu radiologických věd v Čibě. Ouchi byl při přijetí při vědomí, působil však ospale, velmi slabě a vyčerpaně. Měl horečku, nízký krevní tlak, oteklý obličej a dál zvracel. Stěžoval si také na bolest břicha, potíže s močením a bolestivé zduření v oblasti příušních žláz.
V jeho těle byl později nalezen radioaktivní sodík 24. Ten vzniká působením neutronů na stabilní sodík, který se běžně nachází v lidském organismu. Byl to jasný důkaz, že Ouchiho tělem prošla mimořádně silná radiace. Odborníci se potom pokoušeli určit, jakou dávku záření skutečně dostal. Nebylo to jednoduché. Nešlo o rovnoměrné ozáření celého těla a působilo na něj zároveň neutronové i gama záření. Některé části těla byly zasaženy více, jiné méně. Často se uvádí hodnota kolem sedmnácti sievertů, jiné odborné odhady pracují s jiným rozmezím. Přesné číslo se podle použité metody liší. Význam všech odhadů je ale stejný. Šlo o dávku hluboko za hranicí, při níž má člověk reálnou šanci přežít.
První dny mohly být pro jeho okolí matoucí. Ouchi vypadal jako těžce nemocný člověk, ale stále komunikoval a některé jeho životní funkce zůstávaly relativně stabilní. Právě to je na akutním radiačním syndromu tak zrádné. Po prudkých prvních příznacích může přijít období, kdy se stav zdánlivě uklidní. Člověk vypadá lépe, než by odpovídalo tomu, co se děje uvnitř jeho těla. Buňky poškozené radiací totiž nezaniknou všechny ve stejnou chvíli. Některé ještě krátce fungují. Skutečný problém se naplno projeví až tehdy, kdy odumřou a organismus za ně potřebuje vytvořit nové.
Lidské tělo se obnovuje neustále. Kostní dřeň vytváří krvinky, sliznice střev se rychle nahrazuje a kůže se průběžně obnovuje. Člověk o tom běžně nepřemýšlí, protože celý proces probíhá tiše a bez jeho vědomí. Radiace ale může poškodit genetickou informaci buněk natolik, že se přestanou dělit. Organismus potom nějakou dobu čerpá z toho, co mu ještě zbývá. Jakmile se tyto zásoby vyčerpají, začne ztrácet krev, obranyschopnost, kožní bariéru i schopnost udržovat vnitřní orgány v chodu. U Ouchiho se tento proces nerozvíjel jen na jednom místě. Postupoval napříč celým organismem.
Jeho laboratorní výsledky byly od začátku mimořádně špatné. Lymfocyty, tedy buňky důležité pro obranyschopnost, z jeho krve rychle mizely. Během několika dnů se téměř přestaly objevovat. Klesal také počet krevních destiček, bez nichž se krev nedokáže správně srážet. Ouchi proto potřeboval opakované transfuze. Lékaři odebrali vzorky kostní dřeně z hrudní kosti a pánve. Nalezli v nich jen malé množství buněk schopných dalšího vývoje. Ještě vážnější byl výsledek chromozomálního vyšetření. V jeho buňkách byly chromozomy rozlámané, přestavěné a na mnoha místech poškozené natolik, že už nemohly plnit svou běžnou úlohu. Nešlo tedy jen o dočasný pokles počtu krvinek. Buňky, které měly vytvářet nové, přestávaly být schopné dalšího dělení. Radiace zasáhla samotný plán, podle něhož se lidské tělo opravuje a udržuje při životě.
Druhý den po nehodě byl Ouchi převezen do nemocnice Tokijské univerzity a umístěn na jednotku intenzivní péče ve sterilním režimu. Jeho imunita se hroutila a i mikroorganismus, který by zdravému člověku nezpůsobil žádné potíže, pro něj mohl představovat smrtelné nebezpečí. Lékaři věděli, že bez obnovení krvetvorby nemá šanci. Rozhodli se proto pro transplantaci krvetvorných kmenových buněk. Vhodného dárce našli mezi jeho příbuznými. Sedmý a osmý den po nehodě dostal periferní krevní kmenové buňky. Zpočátku se zdálo, že léčba přináší výsledek. Biopsie kostní dřeně později potvrdila, že se transplantované buňky uchytily. Za jiných okolností by to byla velmi dobrá zpráva. U Ouchiho však kostní dřeň představovala jen jednu část mnohem většího problému. Radiace zasáhla také plíce, cévy, kůži, střeva a další rychle se obnovující tkáně. Nové krvinky mohly pomoci jednomu systému, ale nedokázaly opravit celé tělo.
Přibližně od desátého dne potřeboval Ouchi umělou plicní ventilaci. V plicích se hromadila tekutina a jeho krev se stále hůře okysličovala. Dostával antibiotika, antivirové přípravky, léky proti plísním, krevní deriváty i růstové faktory podporující krvetvorbu. Každá komplikace vyžadovala vlastní léčbu. Jakmile se podařilo jeden problém na čas zmírnit, objevil se jiný. Péče se postupně změnila v nepřetržitý boj o jednotlivé tělesné funkce, které už organismus nedokázal udržovat sám. Po několika týdnech se stále výrazněji ukazovalo poškození kůže. Nejhorší změny se objevily na pravém předloktí a přední části trupu, tedy v místech, která byla při nehodě nádrži nejblíže. Kůže rudla, otékala a tvořily se na ní puchýře. Později se začala oddělovat od hlubších vrstev. Nebyla to běžná popálenina, kterou by bylo možné vyčistit, zakrýt a čekat, až se zahojí. Ouchiho tělo téměř nevytvářelo nové kožní buňky. Poškozená místa proto neměla z čeho zarůst.
Kůže není jen obal těla. Chrání před infekcemi, brání ztrátám tekutin a pomáhá udržovat tělesnou teplotu. Jakmile přestala svou funkci plnit, začal Ouchi přes poškozené plochy ztrácet obrovské množství tekutin. Odborné zprávy uvádějí přibližně dva až čtyři a půl litru denně. Spolu s tekutinami odcházely z těla bílkoviny, minerály a další látky, bez nichž se krevní oběh nedá dlouhodobě udržet. Rány také krvácely a stávaly se snadnou vstupní branou pro infekce.
Lékaři se pokoušeli poškozená místa zakrývat kultivovanými kožními štěpy a dalšími biologickými materiály. Nic z toho však nemohlo plnohodnotně nahradit živou kůži napojenou na vlastní cévy a schopnou obnovy. Převazy musely být mimořádně náročné. Každá manipulace s poškozenou tkání znamenala další bolest a další zátěž. Zároveň ale nebylo možné rány ponechat bez ošetření, protože by se ztráty tekutin i riziko infekce ještě zvýšily. Stejně vážné změny probíhaly uvnitř těla. Endoskopická vyšetření ukázala rozsáhlé poškození a krvácení. Sliznice se místy odlučovala a přestávala chránit stěnu trávicího traktu. Ouchi tak přicházel o krev, tekutiny a bílkoviny nejen přes kůži, ale také uvnitř organismu.
Narušila se rovněž přirozená bariéra mezi střevním obsahem a zbytkem těla. Bakterie, které běžně žijí ve střevech a zdravému člověku neškodí, mohly snadněji pronikat do krve. Lékaři se dostali do situace, kdy téměř každé rozhodnutí mohlo pomoci jednomu orgánu a zároveň zhoršit stav jiného. Když Ouchi dostal málo tekutin, hrozilo zhroucení krevního oběhu. Když jich bylo příliš mnoho, zhoršoval se otok plic. Transfuze byly nutné kvůli krvácení, ale zároveň představovaly další zátěž pro těžce oslabený organismus. Přesnou míru bolesti, kterou Ouchi během těchto dnů prožíval, nelze poctivě určit. Je doložené, že krátce po nehodě trpěl bolestmi břicha, bolestivým otokem a dalšími časnými projevy ozáření. Později měl rozsáhle poškozenou kůži, sliznice a vnitřní orgány. Je tedy zřejmé, že jeho stav byl krajně bolestivý. Zároveň ale není pravda, že by všech třiaosmdesát dní zůstával při plném vědomí bez léků proti bolesti. Byl napojen na ventilátor, dostával sedativa a intenzivní péči. Veřejně dostupné záznamy neuvádějí přesně, co vnímal každou hodinu ani v jednotlivých dnech.
Padesátý osmý den po nehodě došlo k srdeční zástavě. Podle lékařské zprávy souvisela s těžkým nedostatkem kyslíku. Lékaři zahájili resuscitaci a srdeční činnost obnovili. Právě kolem této události vznikla další známá legenda, podle níž mělo Ouchimu srdce během jediné hodiny selhat třikrát. Dostupná odborná dokumentace však popisuje jednu srdeční zástavu a následnou resuscitaci. Po této události se jeho stav zhoršoval ještě rychleji. Začaly selhávat ledviny, játra i plíce. Krevní oběh byl stále méně stabilní a tělo nedokázalo udržet rovnováhu tekutin, minerálů ani dalších základních látek. Přístroje mohly pomáhat s dýcháním, dialýza mohla částečně nahradit ledviny a léky podporovaly krevní tlak. Nic z toho však nedokázalo napravit poškození uložené v samotných buňkách.
Hisashi Ouchi zemřel 21. prosince 1999, třiaosmdesát dní po nehodě. Příčinou bylo mnohočetné selhání orgánů. Pitva potvrdila těžké poškození kostní dřeně, svalů, plic, trávicího traktu i dýchacích cest. Výstelka jícnu, střev a průdušnice byla vážně poničená, plíce byly oteklé a kostní dřeň zůstávala téměř nefunkční. Ouchi nezemřel na jediné zranění, které by šlo operovat nebo ošetřit. Jeho tělo postupně přišlo o schopnost nahrazovat odumírající buňky novými. Masato Shinohara, který stál při nehodě o něco dál, dostal nižší, ale stále smrtelnou dávku záření. Podstoupil transplantaci buněk z pupečníkové krve a nějakou dobu se zdálo, že by mohl mít větší naději. Část krvetvorby se u něj skutečně obnovila. Poškození plic a dalších orgánů však pokračovalo a v dubnu 2000 zemřel. Yutaka Yokokawa, jenž se nacházel od nádrže nejdál, obdržel podstatně nižší dávku a přežil.
Vyšetřování později ukázalo, že katastrofu nelze svést na jedinou chybu tří mužů. V JCO se neschválené pracovní postupy používaly delší dobu. Zaměstnanci nebyli dostatečně proškoleni v riziku kritičnosti a mnozí zřejmě ani přesně nechápali, proč musí být limity tak přísné. Ruční přelévání roztoku bylo jednodušší a rychlejší. Proto se z něj stala běžná součást práce, přestože právě tento způsob odstranil ochranné kroky, které měly podobné nehodě zabránit. Úřady nakonec dospěly k závěru, že selhala bezpečnostní stránka, vnitřní kontrola i dohled nad provozem. Společnost JCO přišla o oprávnění zařízení provozovat a několik vedoucích pracovníků i zaměstnanců bylo trestně stíháno. Nehoda vedla také ke změnám v japonských předpisech, krizovém plánování a kontrole zařízení, která pracovala s jaderným materiálem.
Příběh Hisashiho Ouchiho není příběhem mimořádně bolestivé smrti. Je také příběhem o tom, co se může stát, když si lidé na nebezpečí příliš zvyknou. Katastrofa nezačala v 10 hodin a 35 minut. Začala mnohem dřív, ve chvíli, kdy se bezpečnostní pravidla poprvé obešla a nic se nestalo. Každé další porušení pak působilo o něco méně riskantně. Až se jednoho rána ukázalo, že hranice mezi běžnou rutinou a tragédií byla mnohem tenčí, než si kdokoli v místnosti připouštěl.
Zdroje:
https://allthatsinteresting.com/hisashi-ouchi
https://science.howstuffworks.com/hisashi-ouchi.htm
https://japandaily.jp/the-human-toll-of-the-tokaimura-incident-hisashi-ouchis-story/
https://worldedit.co.uk/hisashi-ouchi/
https://imwithlizzie.com/hisashi-ouchi/
https://www.animascorp.com/unseen-hisashi-ouchi-hospital-photos-a-glimpse-into-his-recovery/#google_vignette
https://scienceinsights.org/how-did-the-tokaimura-worker-get-fatal-radiation/
https://en.wikipedia.org/wiki/Tokaimura_nuclear_accidents
