Článek
Úvod
Mor je závažná infekce způsobená gramnegativní bakterií Yersinia pestis (dále Y. pestis). (Obrázek č. 1) Tuto bakterii poprvé izoloval během třetí pandemické epidemie v Hongkongu Alexandre Yersin. Šíření této bakterie je zprostředkováno infikovanými blechami, přenášenými na různých, volně žijících hlodavcích, nejčastěji krysách. Nové teorie zahrnují ale i přenos konzumací nakažených zvířat. Dále vši, infikované obilí, oblečení, kontakt s nakaženým nebo vdechnutými kapénkami.[1] Mor ovlivnil historii lidstva prostřednictvím několika pandemií, které se zpočátku rozšířily ze střední Asie do Afriky a Evropy. Zasáhl všechny kontinenty během posledních 150 let.[2][3]
Obrázek č. 1 - Skenovací elektronová mikrofotografie zobrazující masu bakterie Y. pestis v předním střevě blešího vektoru
Historie a současnost
Mor je jednou z nejznámějších a nejobávanějších nemocí. Má na svědomí tři světové pandemie s následným narušením politických, sociálních, ekonomických, kulturních a náboženských řádů. Odhaduje se, že mor způsobil více než 150 milionů úmrtí po celém světě.[4] První pandemie moru, známá také jako Justiniánův mor, se vyskytla v celém Středomoří v 6. století za vlády římského císaře Justiniána. Druhá pandemie moru známá jako „černá smrt“ proběhla v Evropě ve 14. století. Měla na svědomí smrt více než 25 milionů lidí. Třetí a doposud poslední pandemie moru začala v Číně na konci 19. století a vedla ke smrti milionů lidí v Číně a Indii.[4]
Obrázek č. 2 - Kostým morového lékaře. Morový lékař měl na sobě černý klobouk, bílou masku se zobákem, která obsahovala aromatické látky, které blokovaly zápach rozkládajících se těl, a voskovaný plášť. Tyč nebo ukazatel držely postižené pacienty pryč. Nejstarší verze ochranného obleku hazmat.
Ve Francii byl poslední známý případ zaznamenán v roce 1945. Není proto překvapující, že mnoho Evropanů považuje mor za starodávnou a vyhynulou nemoc. Tak tomu však není. 11 zemí v subsaharské Africe, Asii a Americe hlásilo Světové zdravotnické organizaci (WHO) v letech 2000 až 2013, přibližně 2018 lidských případů moru. Z nich Madagaskar a Demokratická republika Kongo představovaly ~80% a ~15% světových případů moru.[5] Epidemie moru nadále vyplouvají na povrch a způsobují příležitostná úmrtí po celém světě. Morové rezervoáry existují v živočišných hostitelích, včetně divokých veverek, krys, prérijních psů, svišťů, goperů a dalších hlodavců ale najdeme je i v kočkách.[5]
Obrázek č. 3 - Egyptský mor vředů v Toggenburgské bibli. Obraz zobrazuje Mojžíše v pozadí se dvěma lidmi trpícími biblickým morem vředů popsaným v Exodu 9:8-9. Jones, Lori; Nevell, Richard (2016)
Klinický obraz
Existují 3 hlavní klinické formy moru.[6][ 7]
U nejběžnějšího dýmějového podtypu se u infikovaných osob objeví náhlý nástup vysoké horečky (nad 39,4 °C), agonizující bolesti končetin a břicha a bolesti hlavy, obvykle mezi 3 a 7 dny po expozici. Bakterie se rychle reprodukují v lymfatických uzlinách umístěných nejblíže k blešímu kousnutí. Rozvoj infekce pak vede k bolestivým, hnisavým otokům („bubům“) v tříslech, krčních nebo axilárních lymfatických uzlinách, které se mohou zvětšit na velikost vajíčka (nebo až na 10 cm). (Obrázek č. 4)
Obrázek č. 4 - Pacient s morem vykazující zduřenou, prasklou inguinální lymfatickou uzlinu neboli bubu
Asi 60 % neléčených obětí dýmějového moru zemře do 1 týdne od expozice.[6][ 7] Pacient obvykle podlehne zdrcující infekci po prasknutí otoku a následné sepsi s přemnoženými bakteriemi Y. pestis v těle. Jedná se o nejpřekvapivější rys infekce Y. pestis. A to brutální přechod od absence imunitní odpovědi a klinických příznaků, až k ruptuře otoku a následné smrti.[8]
Vzácnější septikemická forma moru nastává, když se bakterie množí v krvi. Do této formy často dýmějový mor progreduje. Tento typ moru vyvolává gangrénu končetin, uší nebo nosu.[8]
Poslední forma moru, plicní morový syndrom, představuje jedinou formu s přenosem z člověka na člověka. Vdechování aerosolizovaných kapének (podobně jako přenos koronaviru) od infikovaných pacientů nebo dokonce koček, vede rychle k hemoptýze a smrti. Jeho zpočátku nespecifické příznaky podobné chřipce zahrnují náhlý nástup vysokých horeček a dušnosti do 4 dnů po expozici moru. Rychle však postupuje do hnisavého, pěnivého nebo nakonec krvavého kašle. U plicního moru se také uvažuje o jeho potencionálním použití jako biologické zbrani.[9]
Plicní mor je vždy považován za smrtelný, pokud není léčen bezprostředně po expozici nebo během prvního dne onemocnění. Septikémický mor má úmrtnost nižší asi o 22 %. I tak je ale úmrtnost u všech forem moru bez léčby vyšší než 50 %.[4][6][7]
Léčba a očkování
Klíčem k úspěšné léčbě moru je včasné rozpoznání infekce a také včasné podání účinných antibiotik. Pokud je podání účinných antibiotik a protišokových terapií zpožděno o více než 24 hodin, bývá to pro pacienty obvykle fatální. Na mor zabírají především širokospektrá antibiotika jako streptomycin (Obrázek č. 5), gentamycin, případně kombinace doxycyklinu, ciprofloxacinu a chloramfenikolu.[6][7][9]
Obrázek č. 5 - Komplex streptomycinu
Po nasazení antibiotik se úmrtnost nemocných snižuje na necelých 13 %.[6][7][9] Neexistuje účinná, bezpečná vakcína pro prevenci moru. Pokračuje ale úsilí o její výrobu především proti vzácnému podtypu plicního moru, vzhledem k jeho potenciálnímu využití pro biologickou válku. V některých zemích, jako je Čína a Rusko, se používá živá oslabená vakcína, ale v Evropě nebyla zatím schválena.[10]
Bioterorismus
Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) klasifikuje Y. pestis jako biologický prostředek kategorie A (stupeň 1) pro potenciální bioterorismus. Především jeho plicní forma se může snadno uvolňovat a šířit, což představuje velké riziko pro veřejné zdraví a mohlo by vést ke karanténám a potenciálně rozsáhlé hospodářské devastaci. Plicní mor vede k rychlé smrti bez okamžitého rozpoznání a léčby. Jeho počáteční nespecifická symptomatologie onemocnění podobného chřipce spolu s mylným vnímáním, že mor je prostě obskurní, spící nemoc, z něj činí ideální zbraň pro biologickou válku. Světová zdravotnická organizace odhaduje, že pokud by se nad velkým městem uvolnilo pouze 50 kg Y. pestis v aerosolizované formě, smrtící plicní podtyp moru by mohl způsobit rozsáhlou devastaci a smrt. Bakterie zůstávají životaschopné po dobu až 1 hodiny ve vzdálenosti až 10 km od bodu poklesu.[11]
Familiární středomořská horečka a Y. pestis
Pokroky vědy zjistily spojitost mutace genu pro familiární středomořskou horečku (FSH) s imunitou vůči moru. FSH je vzácné, recesivní onemocnění většinou pozorované u lidí arabského, arménského, židovského nebo tureckého původu. Příznaky FSH zahrnují bolesti břicha, artritidu a horečky trvající 12-72 hodin.[12] Důležitou funkci zde zastává pyrin. Je jedním z hlavních hráčů v kaskádě imunitního systému a hraje klíčovou roli při sestavování a udržování lidských obranných systémů proti patogenům. Pacienti, kteří nesou mutaci FSH, mají gen pyrinu neustále aktivní a jsou tak vůči Y. pestis imunní. Y. pestis dokáže tento gen vypnout u jedinců, kteří nemají mutaci, což zvyšuje náchylnost k morovým infekcím.[13]
20-40% izraelských Židů v některých studiích může nést recesivní mutaci v genu FSH. Předpokládá se, že přítomnost mutace FSH umožnila Židům čtrnáctého století přežít mor ve vyšší míře, než jejich nežidovským sousedům, což mohlo vést evropské křesťany k obviňování Židů z šíření moru.[14]
Závěr
Mor představuje znovu se objevující infekční onemocnění s potenciálním využitím pro bioterorismus. Od pravěku až po novověk zabila Y. pestis miliony lidí. Epidemie celosvětových morových ohnisek v rozvinutých i zaostalých zemích se nadále vyskytují. Ačkoli moderní medicína výrazně zlepšila léčbu a omezila její šíření, mnoho klinických lékařů zůstává neobeznámeno s její symptomatologií, což brání včasnému rozpoznání a léčbě. Pokročilá technologie prokázala selektivní genetický přínos ochranných mutací FSH, které pravděpodobně poskytly imunitu proti moru mnoha středověkým Židům a možná tak přispěly k násilí proti nim během tohoto období.[9][11]
Seznam použitých zdrojů
1 Perry RD, Fetherston JD. Yersinia pestis—etiologic agent of plague. Clin Microbiol Rev. 1997;10:35–66
2 Benedictow OJ, The Black Death 1346-1353. The Complete History. Boydell Press, Woodbridge, UK2004: 3-67
3 Vogler AJ, Chan F, Nottingham R, Andersen G, Drees K, Beckstrom-Sternberg SM, et al. A decade of plague in mahajanga, madagascar: insights into the global maritime spread of pandemic plague. mBio. 2013;4:e00623–12–e00623–12
4 Prentice MB, Rahalison L. Plague. Lancet. 2007 Apr 07;369(9568):1196-207
5 Bertherat E. Plague around the world in 2019. World Health Organization. Wkly. Epidemiol. Rec. 2019;94:2089–2292
6 Mead PS, Plague (Yersinia pestis)..(eds)in: Bennett JE Dolin R Blaser MJ Principles and Practice of Infectious Diseases. Elsevier Publishing, London, UK2019: 2779-2787
7 Yang R, Plague: recognition, treatment, and prevention. J Clin Microbiol. 2018; 56 (e01519-17)
8 Montminy SW, Khan N, McGrath S, Walkowicz MJ, Sharp F, Conlon JE, et al. Virulence factors of Yersinia pestis are overcome by a strong lipopolysaccharide response. Nat Immunol. 2006;7:1066–73
9 Narayanan N, Lacy CR, Cruz JE et al., Disaster preparedness: biological threats and treatment options., Pharmacotherapy. 2018; 38: 217-234
10 WHO. 1970. WHO Expert Committee on Plague. Fourth report. World Health Organ Tech Rep Ser 447:1–25
11 Ansari I, Grier G, Byers M. Deliberate release: plague-a review. J Biosaf Biosecur. 2020;2(1):10–22. doi: 10.1016/j.jobb.2020.02.001
12 Özen S, Batu ED, Demir S. Familial Mediterranean fever: recent developments in pathogenesis and new recommendations for management. Front Immunol. 2017;8:253. doi: 10.3389/fimmu.2017.00253
13 Ratner D, Orning MP, Proulx MK, et al. The Yersinia pestis effector YopM inhibits pyrin inflammasome activation. PLoS Pathog. 2016;12(12) doi: 10.1371/journal.ppat.1006035
14 Kelly J. HarperCollins; New York, NY: 2006. The Great Mortality. An Intimate History of the Black Death, the Most Devastating Plague of All Time; pp. 138–141. 1-77
