Článek
Boeing 737 společnosti LAPA stál večer 31. srpna 1999 na letišti Jorge Newbery v Buenos Aires. Měl letět do Córdoby. Let měl trvat asi hodinu a čtvrt. Na palubě bylo 95 cestujících a 5 členů posádky.
Kapitán Gustavo Weigel a první důstojník Luis Etcheverry měli před sebou běžný vnitrostátní let. Počasí bylo dobré. Letový plán byl zkontrolován. Letadlo mělo odletět jako linka LAPA 3142. Jenže v kokpitu se od začátku mluvilo o věcech, které s odletem nesouvisely. O osobních potížích, vztazích, náladě, cigaretě.
Check-list se četl mezi řečí. Některé části se přerušily, jiné se přeskočily. Vztlakové klapky zůstaly zasunuté. Když letadlo vjelo na dráhu 13 a piloti přidali tah, ozvala se výstraha konfigurace pro vzlet. Tvrdý přerušovaný tón měl znamenat jediné: letadlo není připravené k odletu. Kapitán řekl, že neví, co se děje, ale že je všechno v pořádku. Nebyla to pravda.
Letadlo pro Córdobu
Boeing 737-204C registrace LV-WRZ nebyl nový stroj. Vyroben byl v roce 1970, měl za sebou 64 564 letových hodin a 38 680 cyklů. Pro lety po Argentině ale pořád sloužil. LAPA byla soukromá argentinská aerolinka. Let 3142 měl odletět z městského letiště Aeroparque Jorge Newbery u Río de la Plata.
To letiště leží přímo ve městě. Na jedné straně řeka, kolem silnice, sportoviště, městská zástavba. Cílem byla Córdoba. Ve 20:36 měl let podle plánu odstartovat. Odlet se zdržel kvůli provozu. Vpředu čekala další letadla a na příletu byl hustý provoz. Čekání trvalo dost dlouho na to, aby se v kokpitu dál ztrácela pozornost.
Ještě před startem se řešilo palivo. První důstojník oznámil mechanikovi, že celkové množství má být 8500 kilogramů a všechno má být v křídelních nádržích. Mechanik si všiml, že část paliva je ještě v centrální nádrži, a začal ho přečerpávat do křídel. V tu chvíli přišel kapitán.
Podle vyšetřovací zprávy hodil technický záznam letu na zem a působil podrážděně. Potom sám ukončil přepouštění paliva, které mechanik právě prováděl.
První čtyři minuty po nástupu posádky se kapitán, první důstojník a palubní komisařka bavili o soukromých věcech. Když komisařka odešla, rozhovor mezi piloty změnil tón. Mluvili více o osobních problémech. Kapitán řekl, že má špatné období. První důstojník odpověděl, že on má také špatný den. Do toho začali číst check-list.
Check-list mezi řečí
Check-list není formalita. U dopravního letadla má být ochrana proti tomu, že člověk zapomene na věc, kterou přece dělá každý den. Klapky jsou přesně taková věc. Vztlakové klapky se při vzletu vysouvají, aby letadlo získalo vztlak při nižší rychlosti a na kratší dráze. Bez nich se Boeing 737 při běžném vzletu nechová jako správně připravené letadlo. Potřebuje víc dráhy a může se dostat do ztráty vztlaku.
U LAPA 3142 se měly klapky nastavit při přípravě na vzlet. Jenže tu část check-listu, kde se jejich poloha kontrolovala, posádka neprovedla. Kapitán a první důstojník check-list přerušovali a vraceli se k němu. Některé položky říkali zpaměti. V záznamech se objevily i položky, které pro konkrétní výbavu letadla nedávaly smysl.
Vyšetřovatelé z toho usoudili, že posádka seznam opravdu nekontrolovala tak, jak měla. V kokpitu se navíc kouřilo. Piloti a komisařka si před vzletem zapálili cigaretu. Vyšetřovací zpráva později uvedla, že posádka tím porušila zákaz kouření na palubě.
První důstojník oznámil věži, že startují. Ještě před rozjezdem pronesl směrem k jinému pilotovi větu ve stylu „uhni, Adriáne“. Pak se uvolnily brzdy a motory přešly do vzletového tahu. Kolem 20:54 začal vzlet.
Po rozjezdu se okamžitě rozezněla výstraha konfigurace pro vzlet. Přerušovaný tón v kokpitu znamenal, že něco není připravené pro vzlet. U tohoto letadla šlo o klapky. Správná reakce byla jednoduchá. Před 80 uzly měl kapitán přerušit vzlet, stáhnout tah, opustit dráhu a zjistit, proč alarm zní. Neudělal to.
„Nevím, co se děje“
Alarm zněl dál. Kapitán nejdřív několikrát řekl „ne“. Pak se ptal, co se děje. Krátce nato pronesl větu, která se po nehodě opakovala v argentinských médiích: „No sé qué es lo que pasa, viejo“ – nevěděl, co se děje, ale tvrdil, že je všechno v pořádku.
První důstojník dál odříkával rychlosti. „Eighty knots.“ „V1.“ „Rotate.“ „V2.“ V1 je rozhodovací rychlost. Po ní už se u běžného vzletu pokračuje, protože přerušení nemusí stačit na bezpečné zastavení na zbytku dráhy. Jenže tady se mělo brzdit dávno předtím. Alarm začal znít hned při přidání výkonu.
Když první důstojník řekl „Rotate“, kapitán se pokusil zvednout příď. Letadlo ale nebylo připravené na vzlet. Klapky byly zasunuté. Třesení řízení varovalo před ztrátou vztlaku. Potom hlasy v kokpitu utichly.
Boeing pokračoval po dráze a nedostal se do normálního letu. Motory se zpomalily, pravděpodobně se piloti pokusili brzdit a použít reverzní tah, ale už bylo pozdě. Letadlo minulo konec dráhy, narazilo do antény ILS a prorazilo letištní oplocení.
Překřížilo silnici Avenida Costanera Rafael Obligado, zasáhlo přístřešek autobusové zastávky, dvě auta, malou stavbu regulátoru plynu, dvě stavební rypadla a zastavilo se až o násyp.
Jedno z aut zůstalo pod trupem.
Křídla se poškodila, palivo se vylilo a porušený plynový regulátor přidal další oheň. Letadlo začalo hořet. Část lidí se dostala ven zadními dveřmi vlevo a trhlinami v přední části trupu. Když se požár rozšířil, únik už pro mnoho lidí nebyl možný. Zahynuli tři členové posádky, šedesát cestujících a dva lidé na zemi.
Klapky nahoře
Vyšetřovatelé po nehodě nepotřebovali hádat, v jaké poloze klapky byly. Zkoumali mechanické pohony klapek, polohu páky v kokpitu, údaje z letového zapisovače, kontrolky i zvuk alarmu na hlasovém záznamníku. Všechno ukazovalo na totéž. Klapky byly nahoře.
Šest z osmi zkoumaných šroubových pohonů klapek bylo v poloze úplného zasunutí. Páka klapek v kokpitu byla vpředu, tedy v poloze klapky nahoře. FDR ukazoval klapky na nule. Kontrolky náběžných hran byly zhasnuté. A na CVR zněl alarm konfigurace pro vzlet.
Kapitánovi bylo 45 let a měl kolem 6500 hodin letu. Prvnímu důstojníkovi bylo 31 let a měl přes 4000 hodin. Nebyli to lidé bez zkušeností.
Vyšetřovatelé se proto dívali i do jejich profesních záznamů. U kapitána našli opakované poznámky z kontrol a simulátorů: pomalejší reakce v kritických situacích, nedostatečné zvládnutí úkonů zpaměti, začátky manévrů bez správné konfigurace, slabá koordinace v kokpitu a potíže se systémy a postupy.
U prvního důstojníka se objevovala tendence neřídit se check-listy přesně nebo je číst příliš rychle, aniž by skutečně ověřoval položky. To všechno se v kokpitu 31. srpna 1999 sešlo.
Vyšetřovací zpráva se opakovaně vrací k atmosféře v kokpitu. Osobní rozhovory, přátelský tón, kouření, vstup palubní komisařky, přerušované check-listy, věty mimo téma letu.
V letectví existuje pravidlo sterilního kokpitu. V kritických fázích letu se nemá mluvit o ničem, co nesouvisí s letem. Start, přiblížení, přistání a nízké výšky nejsou prostor pro osobní rozhovory.
V závěrečné části zprávy vyšetřovatelé doporučili, aby LAPA vyžadovala dodržování sterilního kokpitu, omezila soukromé hovory při kritických fázích letu, kontrolovala odchylky v postupech a zavedla lepší sledování psychofyzického stavu posádek mezi pravidelnými prohlídkami.
Doporučili také, aby se část check-listu před vzletem dělala blíž k samotnému odletu, ideálně u dráhy, ne příliš brzy na pojíždění.
Nehoda zůstala jednou z nejhorších leteckých katastrof v argentinské historii. V zemi se o ní nepsalo jen jako o chybě dvou pilotů. Případ se dostal k soudu a začaly se řešit i postupy firmy, dohled a kultura bezpečnosti.
Bývalý pilot LAPA Enrique Piñeyro na poměry ve společnosti upozorňoval už před nehodou. Z firmy odešel v červnu 1999. Později natočil film Whisky Romeo Zulu, ve kterém se ke katastrofě a prostředí v aerolince vrátil.
Zdroje
