Článek
Na ranveji se rozjíždí Boeing 757 turecké charterové společnosti Birgenair, který má přes Gander a Berlín dopravit domů do Frankfurtu 176 převážně německých turistů z dovolené. Na palubě je celkem 189 lidí: 176 cestujících a 13 členů posádky. Většina pasažérů do poslední chvíle ani netušila, čím poletí: měli letenky na jinou společnost, jenže její stroj měl technické potíže, a tak byl pro let dominikánské Alas Nacionales narychlo nasazen pronajatý turecký Boeing i s posádkou.
Letadlo, které dvacet dní nelétalo. Za řízením sedí jednašedesátiletý kapitán Ahmet Erdem, veterán s téměř pětadvaceti tisíci letových hodin. Během rozjezdu si všimne, že jeho rychloměr nenaskakuje. Zaváhá, zkontroluje přístroj druhého pilota, ten ukazuje normálně, a rozhodne se ve startu pokračovat.
Je to rozhodnutí proti předpisům a zároveň první článek řetězu, který se za pět minut uzavře na hladině Atlantiku. Mohl start přerušit, ranvej byla ještě dlouhá. Mohl předat řízení druhému pilotovi, jehož přístroj fungoval. Neudělal ani jedno. Protože kapitánův rychloměr nebyl mrtvý. Podle nejpravděpodobnější verze byl ucpaný. Ve stoupání začne ukazovat nesmysly, které vypadají věrohodně.
Vosa a dvacet dní nečinnosti
Pitotova trubice je nenápadná kovová sonda velikosti prstu, trčící z přídě letadla proti proudu vzduchu. Z náporu vzduchu, který do ní vniká, počítá letadlo svou rychlost. Je to princip starý přes dvě stě let a funguje bezchybně, dokud je trubice průchodná. Právě proto se na odstavená letadla navlékají na pitotky jasně červené návleky s fáborky.
Boeing 757 registrace TC-GEN stál před osudným letem dvacet dní odstavený na letišti v Puerto Plata. Vyšetřování později ukázalo, že krytky pitotových trubic nezůstaly nasazené tak, jak měly. Podle některých zdrojů byly sejmuty dva dny před nehodou kvůli motorové zkoušce.
Vrak dopadl do hloubky přes dva kilometry a kapitánova pitotova trubice se nikdy nenašla, takže přímý důkaz chybí. Vyšetřovatelé ale došli k pravděpodobnému viníkovi, který zní jako z absurdního dramatu: vosa kutilka, v Karibiku hojný hmyz s nepěknou zálibou stavět hnízda z bláta v malých dutinách, trubkách a otvorech.
Přesně takových, jako je ústí pitotovy trubice. Několik gramů zaschlého bláta v sondě za pár desítek korun stačilo vyřadit z míry přístroje letadla za desítky milionů dolarů. Letectví od té doby zná tento scénář natolik dobře, že se kvůli vosám kutilkám na některých letištích zavádějí povinné kontroly; drobný hmyz si vysloužil vlastní kapitolu v učebnicích letecké bezpečnosti.
To, co se odehrálo po startu, zrekonstruoval do vteřiny zapisovač hovorů v kokpitu, vylovený americkým námořnictvem z hloubky přes dva kilometry. Je to záznam, který se dodnes pouští pilotům při výcviku, protože ukazuje, jak rychle se dá ztratit kontrola nejen nad strojem, ale nad vlastním úsudkem.
Ve stoupání začal kapitánův ucpaný rychloměr kvůli změně tlaku ukazovat rostoucí rychlost, přestože skutečná rychlost letadla klesala. Fyzika ucpané trubice funguje jako zákeřná iluze: čím výš letadlo stoupá, tím vyšší rychlost přístroj předstírá. První varování přitom přišla brzy a v hádankách: na displeji naskočila varování související s trimem a kormidlem, kryptické zprávy, které spolu zdánlivě nesouvisely a posádku jen utvrdily v pocitu, že se děje cosi nepochopitelného.
Kapitán nahlas přemítal, že oba jeho rychloměry ukazují nesmysly. Přesto zapnul autopilota. A autopilot, napojený na chybné údaje z kapitánovy strany, uvěřil, že stroj letí příliš rychle, a spolu s automatickým řízením tahu reagoval způsobem, který dával smysl jen na základě lživých dat: omezoval tah a nechával letadlo ztrácet rychlost. Skutečná rychlost padala k hranici pádu.
V kokpitu se rozezněl alarm překročení rychlosti, overspeed warning, a vzápětí se k němu přidalo varování před pádem. Dva poplachy, které si navzájem protiřečí a z nichž jeden lže. Kapitán viděl na svém přístroji vysokou rychlost a slyšel varování, že letí moc rychle. Druhý pilot viděl na svém přístroji rychlost hroutící se k nebezpečné hranici.
Třetí, záložní pilot ze zadního sedadla, do toho správně naléhal, ať nevěří rychloměrům a srovnají letadlo podle umělého horizontu a tahu, což je přesně postup, který dnes posádky pro tento případ nacvičují: když rychloměry lžou, nastav známý tah a známý sklon. V hluku, tmě a kakofonii alarmů se ale jeho hlas ztratil.
Letadlo v tu chvíli zoufale potřebovalo tah a správnou polohu přídě. Místo toho posádka dál zápasila s protichůdnými údaji a systém, který vycházel z chybných rychlostních dat, situaci zhoršoval. Boeing se ve výšce kolem sedmi tisíc stop přestal udržet ve vzduchu, přepadl přes křídlo a začal se řítit k hladině. Poslední vteřiny záznamu zachycují posádku, která se stále snaží stroj vybrat, a hlasové varování systému, který monotónně opakuje, že se blíží země.
Pět minut po startu narazil Boeing 757 v noci do Atlantiku asi šestadvacet kilometrů od letiště. Nikdo ze 189 lidí na palubě neměl šanci. Byla to v té době nejtragičtější nehoda tohoto typu letadla v historii a dodnes patří k nejhorším katastrofám s převahou německých obětí.
Robot nad hřbitovem
Dominikánská republika požádala o pomoc Spojené státy a nad místem dopadu se odehrála operace, jaká se do té doby v civilním letectví skoro nevyskytovala. Trosky ležely v hloubce přes dva kilometry, kam se žádný potápěč nedostane, a tak americké námořnictvo nasadilo dálkově ovládaného robota CURV III, veterána záchranných operací.
Robot na dně lokalizoval obě černé skříňky podle signálů majáků a vynesl je na hladinu; byla to jedna z nejhlubších úspěšných záchran letových zapisovačů v dějinách. Většina vraku i obětí zůstala v hloubce navždy. Pozůstalí dostali místo hrobů souřadnice v moři a na pobřeží u Puerto Plata dnes stojí památník se jmény mrtvých.
Data z hlubin pak umožnila poskládat příběh, který byl pro leteckou veřejnost šokem hned dvakrát. Poprvé kvůli banalitě spouštěče: kus hmyzího hnízda. A podruhé kvůli tomu, co odhalil o lidech v kokpitu. Vyšetřování konstatovalo, že posádka měla k dispozici všechno potřebné k záchraně: dva použitelné rychloměry ze tří, funkční umělé horizonty, funkční motory a postupy pro situaci, které se říká unreliable airspeed, nespolehlivá indikace rychlosti.
Nehodu nezpůsobila sama vosa. Způsobilo ji to, že tři zkušení piloti nedokázali pod tlakem včas rozpoznat, který přístroj lže, a kapitán, jehož přístroj byl vadný, zůstal tím, kdo rozhodoval. Autorita v kokpitu přebila správné hlasy vedle něj.
V Německu katastrofa navíc otevřela nepříjemnou debatu o odvrácené straně levných dovolených: cestující si koupili zájezd u německé kanceláře, letěli na lince dominikánské společnosti a zahynuli v pronajatém tureckém letadle s tureckou posádkou, o jejíž existenci do nástupu nevěděli.
Řetězec subdodavatelů, ve kterém se rozpouštěla odpovědnost, se stal tématem soudních sporů pozůstalých i politických debat o povinnosti informovat pasažéry, kdo je vlastně poveze. Byla to předzvěst diskusí, které letectví vede dodnes.
Birgenair 301 se stal učebnicovým případem takzvané nespolehlivé indikace rychlosti a změnil výcvik pilotů po celém světě. Posádky se dnes povinně cvičí na scénář protichůdných rychloměrů a učí se mantru, kterou tehdy marně opakoval záložní pilot: když rychloměry lžou, nastav známý tah, známý podélný sklon, a letadlo poletí.
Předpisy zpřísnily používání krytek pitotových trubic a kontroly po odstávkách. A jako by osud chtěl lekci zopakovat pro nechápavé, jen osm měsíců po Birgenairu spadl u Peru Boeing 757 společnosti Aeroperú se sedmdesáti lidmi, protože údržba zapomněla strhnout lepicí pásku ze statických portů, sesterských otvorů téhož systému.
A o třináct let později podobný vzorec, zamrzlé pitotovy sondy, nespolehlivé údaje o rychlosti, zmatená posádka a pád z výšky, zabil 228 lidí na palubě Air France 447 nad Atlantikem. Tři katastrofy, tři banality, jeden společný motiv: přístroje, které lžou, a lidé, kteří jim uvěří.
Zdroje:
