O tragédii lisabonské lanovky a lekci portugalských vyšetřovatelů české Drážní inspekci

Pozemní lanovka Glória (česky sláva), vedoucí v celé délce strmé ulice, resp. „chodníku slávy“ Calçada da Glória, je národní památkou Portugalska a jedním z nejzajímavějších a nejobdivovanějších turistických cílů Lisabonu. Spojuje lisabonské náměstí Praça dos Restauradores u vlakového nádraží Rossio a jednu z hlavních tříd Avenida da Liberdade s ulicí Rua São Pedro de Alcântara, kde jezdí tramvaje a na přilehlé terase je zahradní vyhlídka Jardim de São Pedro de Alcântaras s výhledem na celé centrum Lisabonu.

Pozemní lanovka Glória je lidmi částečně vnímána díky pojížděným kolejím jako tramvaj a obsluhu unikátních vozidel považují turisté za řidiče tramvají, i když to jsou v odborné terminologii brzdaři. Ve své současné podobě a konfiguraci pochází z roku 1914 a od roku 1926 ji provozuje lisabonský dopravní podnik - společnost Companhia Carris de Ferro de Lisboa. Lanovka překonává na dráze dlouhé 260 metrů 45 metrů výškového rozdílu s průměrným sklonem 18 %. Její maximální provozní rychlost je 3,2 m/s (11,5 km/h), přičemž cesta trvá něco málo přes minutu. Skládá se ze dvou vozidel, nazývaných cabinas (kabiny), označených čísly 1 a 2, přičemž každá váží přibližně 14 tun a pojme 42 osob, z nichž 22 sedí, plus řidiče - brzdaře (portugalsky guarda-freio). Každá kabina se skládá z kovového podvozku, ke kterému je připevněna karoserie tvořená rámem z dřevěných sloupů a příčníků, rovněž potažených dřevem a tenkým plechem.

Kabiny jsou propojeny lanem, které vyvažuje jejich hmotnost pomocí kladky o velkém průměru umístěné na horní části ulice Calçada da Glória v podzemním technickém prostoru. Každá ze dvou kabin je vybavena dvěma elektromotory o výkonu 18 kW, které prostřednictvím kol a jejich přilnavosti ke kolejnicím poskytují potřebnou tažnou sílu k překonání vnitřních sil bránících pohybu a sil vyplývajících z hmotnostního rozdílu mezi kabinami v důsledku jejich příslušného zatížení cestujícími. Čtyři motory systému (dva v každé kabině) jsou elektricky propojeny do série pomocí nadzemních vodičů, kterými jsou obě kabiny v kontaktu. To znamená, že obě kabiny a jejich trakční /vyvažovací lano se začnou pohybovat až tehdy, když příslušný brzdař přesune řídicí systém v každé kabině do polohy pro řízení „pohon“.

Trakční/vyvažovací lano mezi oběma kabinami vede pod zemí kladkami žlábkovým kanálkem v chodníku, ohraničeným speciálními ocelovými profily ve tvaru „Z“. Toto lano je připevněno k ložné ploše každé kabiny (podvozku) pomocí speciálního (tramvajového) vozíku (portugalsky „trambolho“), který má prodloužení z podvozku, které vstupuje do žlábkového kanálku a ke kterému je lano připevněno. Na každém vozidle jsou dva tyto speciální vozíky propojené dalším lanem, nezávisle na trakčním/vyvažovacím lanu mezi oběma kabinami.

20. 10. 2025 vydal portugalský Úřad pro prevenci a vyšetřování leteckých a železničních nehod (Gabinete de Prevenção e Investigação de Acidentes com Aeronaves a de Acidentes Ferroviários - dále GPIAAF) předběžnou zprávu o tragické nehodě pozemní lanovky Glória, ke které došlo 3.9.2025 v 18.03 hodin.

Již na první pohled je zajímavé, že portugalská instituce pro vyšetřování je správně zároveň úřadem pro prevenci před nehodami. Česká právní úprava svému obdobnému úřadu Drážní inspekci prevenci v roce 2016 s odkazem na evropskou legislativu sebrala a to se u nás negativně projevuje.

Portugalská předběžná zpráva PRELIMINARY REPORT je zajímavá nejen pro technické detaily a podchycení dramatických a následně tragických událostí, ale hlavně svým pojetím a rychlostí, s jakou byla vydána a zveřejněna. Stalo se tak 47 dní po události a 46 dnů od zahájení šetření s úvodním vysvětlením, které by si měl český generální inspektor Drážní inspekce vytesat: „Tato předběžná zpráva si klade za cíl prezentovat dosavadní zjištění z průběhu vyšetřování za účelem šíření relevantních bezpečnostních informací a podpory bezpečnostních doporučení, která jsou v této fázi považována za vhodná k vydání. Jejím cílem je také informovat veřejnost o provedených a plánovaných opatřeních v rámci vyšetřování. Je třeba si uvědomit, že tento dokument obsahuje neúplné informace, které stále vyžadují důkladné rozpracování v důsledku provedených zkoušek a testů spolu s odpovídající analýzou jejich výsledků. Jeho obsah nepředstavuje a neměl by být jako takové vykládán. Zveřejnění informací v tomto dokumentu nutně zohledňuje omezení vyplývající ze skutečnosti, že vyšetřování vedené státním zastupitelstvím podléhá soudnímu tajemství. V koordinaci a dohodě mezi GPIAAF a tímto subjektem však byly všechny aktuálně dostupné relevantní informace za účelem prevence zveřejněny. Pokud výjimečné okolnosti neodůvodní opak, GPIAAF nemá v úmyslu zveřejňovat další informace před zveřejněním závěrečné zprávy, která by měla být zveřejněna do jednoho roku od události.“

31. října tomu budou 4 roky od tragického neštěstí kabinové lanovky Horní Hanychov - Ještěd, kde zahynul průvodčí, a přestože podobných oběžných systémů kabinových lanovek je v Evropě více, ani po roce Drážní inspekce (DI) nevydala žádnou preventivní předběžnou zprávu a ústy generálního inspektora Jana Kučery jsme se jen dozvěděli, že existují zajímavá zjištění, která na přání policie nejde ventilovat. Máme zajímavá zjištění, říká šéf inspekce rok po pádu lanovky na Ještěd - iDNES.cz  

Jak se později ukázalo, ani po 3 letech závěrečná zpráva Drážní inspekce, vydaná 7. 11. 2024  DI_Jested_211031.pdf nepřinesla zásadní odpovědi, ale o to více otázek a důkazy, že vyšetřovatelé vůbec nepochopili systém lanovky a automatické brzdy kabiny. Závěrečná zpráva Drážní inspekce k pádu kabiny lanovky na Ještěd přinesla více otázek než odpovědí - Náš Liberec. Koncepce a obsah zprávy v portugalském a českém pojetí stojí za porovnání.

Ale vraťme se k Lisabonu. Vyšetřovatelé GPIAAF mj. zjistili, že pozemní lanovka Glória i její podobná sesterská Lavra měly problémy s definováním právního rámce, který se ně vztahuje. Skutečnost, že pohon kabin nebyl zajištěn výhradně lanem, ale také pohonným mechanismem jejich kol, vedla k interpretacím, že takový dopravní systém není lanovkou a nevztahují se na něj právní předpisy o lanové dopravě. Platily tak historicky technické podmínky, stanovené lisabonským dopravním podnikem Companhia Carris de Ferro de Lisboa, E.M., S.A., který ale začal od roku 2019 údržbu a servis outsourcovat externí firmou a v důsledku toho došlo k postupnému, i když nepřípustnému rozplynutí odpovědnosti v rámci servisní firmy, jejíž údržbář měl osudného 3. září obrovské štěstí. Těsně před neštěstím ještě doprovázel brzdaře kabiny č. 1 do dílny v Largo da Oliveirinha během poslední stoupající jízdy touto kabinou.

3. září v 18:00 hodin kabiny lanovek stály na obou stanicích – kabina 1 nahoře na Calçada da Glória a stanici São Pedro de Alcântaras a kabina 2 dole, vedle Praça dos Restauradores – a nastupovali cestující.

Těsně před přípravou na zahájení jízdy se v kabině 1 nacházelo 27 osob, včetně dítěte a brzdaře, zatímco v kabině 2 se nacházelo 33 osob, včetně tří dětí a brzdaře. Obě kabiny byly hluboko pod svou maximální kapacitou 42 osob.

V 18:02:57 brzdař v kabině 1 zavřel mřížku dveří a přesunul se k sedadlu řidiče. V 18:03:10 se obě kabinky rozjely. Tři sekundy po zahájení pohybu a ujetých pár metrech se lano uvnitř podvozku kabiny 1 přetrhlo a obě vozidla náhle ztratila vzájemnou vyvažovací sílu. Došlo k aktivaci bezpečnostního zařízení na stanovišti a přerušil se přívod elektrické energie do obou vozidel. Spodní kabina č. 2 náhle začala sjíždět zpět a její brzdař okamžitě použil jistič, který aktivoval nouzovou brzdu. Její pohyb byl zastaven přibližně o sedm metrů později částečným vyjetím za konec kolejiště a zabořením se na konci lanového dráhy.

Kabina č. 1 na vrcholu Calçada da Glória pokračovala v pohybu dolů a náhle zvýšila rychlost. Méně než sekundu poté, co brzdář ucítil náhlé zrychlení v důsledku přetržení lana, okamžitě nastavil regulaci pohonu na nulu a aktivoval pneumatický brzdový ventil. Protože necítil žádnou výraznou reakci vozidla, začal o tři sekundy později energicky otáčet kolem ruční brzdy, otočil jím 12krát a zatlačil směrem dolů, aby ji udržel napnutou. Rychlost se mírně snížila a pak už nadále zvyšovala. Kabina ještě plynule projela mírný oblouk doleva na konci rovné koleje. Asi 180 metrů po zahájení jízdy, na začátku pravého oblouku vozidlo v důsledku své rychlosti a  poloměru oblouku vykolejilo a začalo se naklánět doleva ve směru jízdy, částečně podepřeno záběrem vzpěr v kanálku se Z-profily. Nakonec se odtrhly Z-profily kanálku od vozovky a vozidlo zcela ztratilo kontrolu, přičemž horní část kabiny bočně narazila do zdi budovy na levé straně chodníku. Tím začala destrukce dřevěné skříně. Poté se vozidlo lanovky čelně srazilo se sloupem pouličního osvětlení a dalším sloupem podpírajícím nadzemní elektrické vedení lanovky a nekontrolovaný pohyb vozidla skončil o několik okamžiků později o roh jiné budovy. K první srážce, kdy bylo vozidlo již částečně převrácené, došlo při rychlosti 41 až 49 km/h (26 až 30 mph). Od přípravy na jízdu uplynulo 33 sekund, od zahájení pohybu 20 sekund.

A závěrem shrnutí relevantních zjištění vyšetřovatelů GPIAAF:

Přestože pravidelné kontroly tramvají a lanovek prováděné externími subjekty nejsou zákonem stanoveny, společnost Carris tyto kontroly provádí v souladu s aktuálním plánem údržby vozidel, který předpokládá:

a) Pro historické tramvaje – pravidelné kontroly po 3 000 km, 12 000 km, 35 000 km a 70 000 km;

b) Pro kloubové tramvaje – stejné jako výše uvedené, s dodatečnou kontrolou po 280 000 km.

Vizuální kontrola je možná bez demontáže otočného čepu.

Ohledně údržby lanovky:

1- CCFL zadala údržbu lanovek subdodavateli služeb, přičemž současný poskytovatel

je za údržbu odpovědný od roku 2019.

2- Servisní smlouva stanoví povinnost poskytovatele poskytovat služby s pečlivostí a

kvalitou požadovanou pro daný typ práce, v souladu s podmínkami stanovenými ve

specifikacích a smlouvě, s ohledem na právní normy a osvědčené postupy v oboru.

3- Pracovníci poskytovatele služeb nicméně v podstatě fungují jako pracovní síla pro CCFL, jsou školeni v práci a provádějí zásahy pod přímým dohledem inspektorů CCFL.

Pokud jde o brzdový systém kabin:

1- Systém detekce selhání kabelu zabudovaný v lanové dráze Glória fungoval správně a přerušil dodávku elektřiny do kabin, aby se spustil nouzový brzdový systém a kabiny se bezpečně zastavily.

2- Brzdový systém kabiny nebyl účinný při zastavení kabin, přestože v kabině č. 1 byly použity všechny stávající brzdy, automatické i manuální.

3- Nejsou známy žádné výpočty pro nouzovou brzdu kabin.

4- Dostupné historické informace naznačují, že brzdový systém byl upraven několik let po elektrifikaci lanovky, přičemž některé komponenty byly odstraněny. Existují také náznaky, že hmotnost kabin se od elektrifikace výrazně zvýšila, přičemž se zprávy o aktuální hmotnosti liší.

5- Systém kabinových brzd byl často seřizován poskytovatelem údržby na základě hlášení od brzdařů.

6- Anomálie, které vedly k těmto seřízením, byly zřídka zaznamenány v deníku závad vedeném brzdaři, stejně jako poskytovatel údržby zřídka dokumentoval provedená seřízení v zásahových listech.

7- CCFL v postupech údržby lanovky nedefinovala hodnoty seřízení pro různé mechanické komponenty brzdového systému; pouze opotřebení.

Úřad pro prevenci a vyšetřování leteckých a železničních nehod GPIAAF do odvolání zastavil provoz všech lanových drah a výtahů ve správě lisabonského dopravního podniku CCFL.

Závěrem lze konstatovat, že na rozdíl od české Drážní inspekce si obdobná portugalská instituce GPIAAF uvědomuje, že pro prevenci a předcházení mimořádným událostem a nehodám je jedním z nejdůležitějších aspektů včasnost prezentace informací a relevantních zjištění formou předběžné zprávy a nikoliv jejich tutlání a čekání i několik let na závěrečnou zprávu.

Zdroje a další informace:

PRELIMINARY REPORT

Lano, které způsobilo tragédii lanovky v Lisabonu, nesplňovalo normu - Seznam Zprávy

Závěrečná zpráva Drážní inspekce k pádu kabiny lanovky na Ještěd přinesla více otázek než odpovědí - Náš Liberec