Článek
Let British Midland 92 z Londýna do Belfastu začal 8. ledna 1989 jako běžná večerní cesta. Boeing 737-400 byl prakticky nový a na palubě bylo 126 lidí. Přibližně třináct minut po startu se ale všechno změnilo. Ve výšce kolem 28 tisíc stop se z levého motoru oddělila část lopatky ventilátoru. Následovaly silné vibrace, rázy, kouř a zápach, které posádka v kokpitu vnímala jako mimořádně vážný problém.
Problém byl v tom, že jednotlivé indicie neposkytovaly posádce jednoduchý a jednoznačný obraz. Piloti se domnívali, že potíže způsobuje pravý motor. Velkou roli přitom sehrála jejich zkušenost s předchozími verzemi Boeingu 737 a také skutečnost, že některé projevy poruchy působily, jako by skutečně přicházely z pravé strany letadla.
Posádka si vše špatně vyhodnotila
Kapitán proto nechal stáhnout výkon pravého motoru a tehdy přišla jedna z nejzrádnějších reakcí celého případu. Vibrace a hluk se zmírnily. Posádka tak dostala potvrzení, které ve skutečnosti potvrzením nebylo. Ztišení problémů si vyložila jako důkaz, že správně identifikovala poškozený motor.
Památník 47 obětí letecké katastrofy v Kegworthu
Ve skutečnosti se změnilo pouze chování poškozeného levého motoru. Po snížení výkonu pravého motoru a vypnutí automatického řízení tahu se změnily podmínky, za kterých levý motor pracoval, a jeho kompresorové rázy ustoupily. Právě tato náhlá úleva ale posílila chybnou hypotézu posádky.
Piloti následně vypnuli pravý motor
Tím se situace zásadně změnila. Letadlo nyní pokračovalo k nouzovému přistání pouze s levým motorem, tedy s tím, který už měl za sebou vážné mechanické poškození. Paradoxně přitom po počátečním selhání stále poskytoval dostatečný tah, takže posádka mohla mít dojem, že nouzová situace je pod kontrolou. Vyšetřování později ukázalo, že právě tady nešlo jen o prostou chybu typu „piloti se spletli ve straně“. Případ Kegworth se stal jedním z významných příkladů toho, jak může člověka v kritické situaci oklamat kombinace několika zdánlivě logických signálů.
Posádka měla k dispozici údaje z motorových přístrojů, ale ty před stažením výkonu dostatečně nevyhodnotila. Silné vibrace, hluk, kouř a zápach byly navíc podle vyšetřovatelů natolik neobvyklou kombinací, že přesahovaly zkušenosti, na které byli piloti připraveni. Vyšetřovací zpráva výslovně konstatovala, že posádka reagovala předčasně a v rozporu s postupem, který vyžadoval nejprve spolehlivou identifikaci vadného motoru.
Chaos a špatná komunikace
Důležitý byl také informační chaos uvnitř letadla. Několik cestujících i členů palubního personálu si všimlo známek požáru nebo plamenů na levém motoru. Tato informace se však do kokpitu nedostala způsobem, který by mohl chybnou diagnózu zvrátit. Vyšetřovatelé proto komunikaci mezi kokpitem a kabinou označili za jeden z faktorů, které k tragédii přispěly.
Boeing mezitím klesal k East Midlands Airport. Posádka dostala radarové pokyny a připravovala se na přistání na dráhu 27. Na první pohled se situace znovu zdála zvládnutelná. Levý motor pracoval a letoun měl stále možnost pokračovat v přiblížení. Jenže v této fázi se rozhodovalo o tom, zda počáteční omyl skončí pouze nebezpečným nouzovým přistáním, nebo katastrofou.
Při přiblížení bylo nutné zvýšit výkon levého motoru. Tím se na poškozený motor dostala zátěž, kterou už nedokázal bezpečně zvládnout. Část poškozeného ventilátoru, která do té doby zůstávala v motoru, se uvolnila a způsobila další rozsáhlé poškození. Levý motor náhle ztratil tah a následovalo prudké zhoršení situace. Podle vyšetřovací zprávy došlo k zásadnímu poklesu výkonu přibližně 53 sekund před nárazem.
Místo letecké katastrofy v Kegworthu. V době letecké havárie v Kegworthu byla dálnice užší a stroj narazil do náspu
Piloti paradoxně měli dost informací
V tu chvíli už posádka neměla funkční motor, který by mohl letoun bezpečně dovést na dráhu. Boeing 737 začal klesat pod sestupovou dráhu. Letoun se nejprve dotkl země na poli poblíž východního náspu dálnice M1 a poté narazil do jejího západního náspu. Následky byly ničivé. Trup se při prudkém zpomalení rozlomil a letadlo se zastavilo nedaleko letiště, kam se posádka snažila nouzově dostat. Na palubě bylo 126 lidí. Zemřelo 47 z nich, dalších 79 lidí nehodu přežilo, ovšem 74 přeživších utrpělo vážná zranění.
Kegworth je dodnes pozoruhodný především tím, že katastrofu nelze vysvětlit jediným špatným rozhodnutím. Porucha levého motoru sama o sobě nemusela vést k havárii. Federální letecký úřad Spojených států ji ve své analýze označuje za stav, který sice způsobil značné poškození motoru, ale sám o sobě nepředstavoval bezprostřední hrozbu pro konstrukci ani ovladatelnost letounu. Katastrofální řetězec vznikl až následnou reakcí posádky.
To je na případu možná nejděsivější. Piloti se nerozhodovali bez informací. Rozhodovali se na základě informací, které v daném okamžiku považovali za přesvědčivé. A každá další událost jejich původní představu paradoxně posilovala.
Vyšetřování přineslo 31 nových doporučení
Je tedy na místě zdůraznit především lidské faktory. Studie věnovaná přímo otázce, proč posádka vypnula nesprávný motor, ukazuje, že rozhodování ovlivnily předchozí zkušenosti, očekávání pilotů i způsob, jakým vnímali údaje přístrojů. Nešlo jednoduše o nedostatek znalostí. Šlo o situaci, v níž se informace z kokpitu, zkušenosti z výcviku a skutečné chování letadla dostaly do konfliktu – a posádka dala přednost vysvětlení, které jí v daném okamžiku připadalo nejlogičtější.
Vyšetřování následně přineslo 31 bezpečnostních doporučení. Nešlo tedy pouze o otázku toho, co měli konkrétní dva piloti udělat jinak. Tragédie otevřela širší otázky výcviku, práce s neobvyklými poruchami, komunikace mezi kokpitem a kabinou i způsobu, jakým mají posádky ověřovat svou diagnózu v situaci, kdy se první vysvětlení zdá být přesvědčivé.
Časová osa události
19:52 – Boeing 737-400 British Midland 92 odlétá z londýnského Heathrowu směrem na Belfast.
Přibližně 20:05 – Ve výšce kolem 28 000 stop se v levém motoru oddělí část lopatky ventilátoru. Následují silné vibrace, rázy, kouř a zápach.
Krátce poté – Posádka se domnívá, že problém je v pravém motoru. Stáhne jeho výkon.
Následující okamžiky – Vibrace a hluk zeslábnou. Posádka to interpretuje jako potvrzení správné identifikace poruchy.
Poté – Pravý, ve skutečnosti funkční motor je vypnut.
Po nouzovém odklonu – Letoun pokračuje k East Midlands Airport. Poškozený levý motor stále poskytuje tah a situace se zdá být stabilizovaná.
Finální přiblížení – Posádka zvýší výkon levého motoru. Poškození motoru se zhorší a dochází k rozsáhlému sekundárnímu poškození ventilátoru.
Přibližně 53 sekund před nárazem – Levý motor náhle ztrácí významnou část tahu.
20:24 – Boeing 737 narazí nejprve do terénu a následně do náspu dálnice M1 u Kegworthu.
Po nehodě – Z celkem 126 lidí na palubě 47 zemře. 79 lidí přežije, z toho 74 utrpí vážná zranění.
Zdroje: autorský článek s využitím
