Článek
Jan Macháček
Připomíná to agentura Bloomberg v cyklu „Víkendové eseje“, na který tady chci upozornit už dlouho.
Vlastně jde o recenzi článku Edwarda Tennera (American Philosophical Society Press) „Proč byl na palubě Hindenburgu kuřácký salonek“. Tenner vysvětluje, že vlastníci Hindenburgu potřebovali, aby si kuřáci kupovali letenky. Letenka byla dvakrát dražší než jízdenka na zaoceánský parník, a tak pasažéři očekávali, že pobyt na vzducholodi bude mít vysokou úroveň i styl a bude o ně dobře postaráno.
Retrospektivně se zdá absurdně riskantní létat pod obrovským pytlem vodíku, ale stejně tak bylo riskantní nechat zrychlit Titanic v nebezpečných vodách, a navíc ho vypravit s malým počtem záchranných člunů. Absurdní také bylo vyslat do vesmíru raketoplán Challenger, i když jeho inženýři upozorňovali na technická rizika.
Učíme se vůbec z chyb? A dovedeme to? Tenner se problematikou zabývá od roku 1990, kdy učil o historii informací na Princeton University. Nyní má tamtéž seminář „Jak chápat katastrofy“, který vychází z toho, že lze identifikovat zranitelné organizace a situace a vést studenty k tomu, aby rozpoznali, že se blíží neštěstí, a pochopili, jaké podmínky mohou jeho pravděpodobnost zvýšit.
Kurz má studentům pomoci všímat si slepých míst, špatných předpokladů a zkoušet najít zlozvyky a vzorce chování, které mohou neštěstí vyvolat či zhoršit. Začíná se Titanikem, pokračuje například covidem-19 a končí požáry v okolí Los Angeles. V kurzu se propojují exaktní vědy a humanitní studia. K porozumění katastrofám je podle Tannera třeba desítek disciplín, od fyziky po filozofii.
Obavy o bezpečnost často soutěží s jinými prioritami, jako může být národní prestiž a potřeba dominovat (tak tomu bylo v případě Challengeru).
Tanner rozděluje katastrofy do tří fází: předcházející, vrcholné a následné. Před katastrofou lze vystopovat kulturní faktory a fenomén, který autor nazývá „komunitou očekávání“. Může se třeba jednat o snahu být někde včas. Nebo může jít o zákaznickou poptávku. Například na Titaniku bylo méně záchranných člunů proto, že by kazily výhled z kajut první třídy.
V následné fázi mohou mít různé reformy nezamýšlené důsledky. Záchranné čluny byly na lodě po Titaniku přidány, ale v roce 1915 se u Chicaga převrátilo plavidlo Eastland: zemřelo 844 lidí – to je víc než polovina obětí Titaniku. Příčinou katastrofy byla mimo jiné přílišná váha záchranných člunů.
Bezpečnostní regulace přispěly v roce 1977 ke kolizi dvou letadel Boeing 747 na Kanárských ostrovech, což byla největší katastrofa v historii letectví vůbec. Pilot jednoho z letadel pracoval pro KLM a musel se řídit přísným nizozemským zákonem, který omezoval přesčasy v kabině. Byl pod tlakem, aby rychle odstartoval, protože jinak by mohl platit pokutu, a možná dokonce čelit kriminálnímu vyšetřování. Samozřejmě byly ve hře i jiné faktory jako mlha a nejednoznačnost pokynů z kontrolní věže, ale každopádně zákon, který měl chránit před neštěstím, ho de facto způsobil.
Podobný problém „pomohl“ zvýšit počet mrtvých po 11. září. Když bylo na World Trade Center zaútočeno poprvé – bombami v garážích v roce 1993 –, inženýři stavbu vybavili technologiemi, které zkomplikovaly únik ze zaseklých výtahů. Konsenzus tehdy říkal, že je bezpečnější počkat na profesionální vyproštění od hasičů. Ti se tam ale 11. září nemohli dostat.
V následné fázi média a veřejnost často hledají jednu zodpovědnou osobu. Ani to ovšem nemusí být dobrý nápad. Kapitán Titaniku Edward Smith byl považován za top profesionála na vrcholu kariéry. Kdyby heroicky zpomalil plavbu, bylo by na něj pomatováno jako na ustrašence, ale spíš by si ho nepamatoval vůbec nikdo.
Podobné je to s covidem. Amerika se považovala za nejlépe připravenou zemi pro případ opakování roku 1918, ale nakonec tam zemřelo víc lidí než v jiných vyspělých společnostech. V průběhu následné fáze se ztrácí důvěra v instituce a šíří se odmítání vakcín, což zvyšuje riziko dalšího neštěstí.
Co přesně způsobilo katastrofu Hindenburgu, se neví. Cigareta asi ne. Kuřácký salonek se považoval za bezpečný. Jeho cílem bylo, aby si kuřáci nezapalovali na špatných místech. Ve vzducholodi existoval systém podtlaku, který měl zajišťovat, aby vodík nepronikal do kabiny, a pasažérům se k zapalování poskytovalo ohřívátko, aby si nepřipalovali zapalovači s plamenem. Barman měl za úkol hlídat, aby někdo se zapálenou cigaretou neodešel mimo salonek.
Tohle všechno bylo považováno za normální. Za 27 let provozu nepřišla firma Zeppelin Co. ani o jeden vzdušný koráb. Až do chvíle exploze.
...
Tolik výpisky z Bloombergu. K následné fázi dodejme něco z domácího dvorku, a tím jsou diskuse o následných opatřeních po tragickém vraždění na Filozofické fakultě UK před dvěma lety. Všechny ty debaty o ochranných rámech a monitoringu vstupu do budovy…
Jednalo se ale o čin vyšinutého jedince. Pravděpodobnost jeho opakování v našem kulturním prostředí je poměrně nízká. Inteligence spočívá také ve schopnosti rozlišovat mezi obecnějším a unikátním jevem. Policisté se dnes cvičí na to, že se útok osamělého vlka může opakovat. Místo toho se ovšem může stát, že příští tragédii na nějaké univerzitě nebo jiné veřejné instituci – ne že bych si ji přál, ale nějaká jednou přijde – způsobí třeba výbuch plynové kotelny kvůli technické závadě.
Autor je prezidentem think tanku Strategeo, působí jako visiting fellow společnosti Globsec a je členem sboru externích poradců prezidenta Petra Pavla pro zahraniční politiku.
