Péče o duševní zdraví aneb hyperinflace online terapií

Článek se zaměřuje na otázku poskytování psychoterapie a psychologického poradenství. Nemá za cíl podat vyčerpávající informace o aktuálním stavu a reflektuje převážně osobní názory a zkušenosti autora. První část stručně popisuje rozdíly v poskytovaných službách a nároky, které jsou kladeny na odborníky. Druhá část se věnuje otázce přínosů a rizik v přesouvání nabídek terapeutů do online prostoru. Cílem je vyvolat zamyšlení se nad tím, co může znamenat potenciální vyloučení fyzické přítomnosti terapeuta a pacienta v jeden čas na jednom místě?

V úvodu jen krátce a stručně vymezím pojmy, mezi kterými stále panuje určitý zmatek. Psycholog, s titulem magisterským, je absolvent vysoké školy, která má pro tento studijní program akreditaci. Poté se dle své volby může vydat cestou klinickou a po dobu předatestační přípravy se stává psychologem ve zdravotnictví. Nejméně 5 let se vzdělává a plní podmínky stanovené Ministerstvem zdravotnictví v akreditovaném zařízení (nemocnici/ambulanci) pod odborným dohledem, než se může přihlásit k atestační zkoušce. Během tohoto procesu, nebo i před ním, nastoupí do některého z psychoterapeutických výcviků, který má akreditaci pro práci ve zdravotnictví. Po úspěšné atestační zkoušce se absolvent stává klinickým psychologem. Čeká jej však další atestační zkouška - tentokrát z psychoterapie, pro kterou musí (mimo ukončení zmíněného výcviku) absolvovat další vzdělávání dle programu a plnit „logbook“ předepsanými výkony. Až po úspěšném složení druhé atestační zkoušky se z něj, dle současných podmínek, stává psychoterapeut.

Ve zkratce - je to dlouhé, náročné a pro mnohé demotivující. Zdaleka nejsou popsány všechny povinnosti a nároky, které jsou v rámci průpravy kladeny. Zamyšlení se nad celým procesem a jeho přínosem pro zkvalitňování oboru je na samostatný článek. Odměnou za dokončení procesu (mimo nezbytnou oborovou praxi a zkušenosti) je větší svoboda ve smyslu odpadnutí nutnosti pracovat pod odborným dohledem a možností uzavírat smlouvy s pojišťovnami, které mohou výkony psychologa proplácet z financí veřejného zdravotnictví.

Další možností, jak se dostat k práci s pacienty/klienty je žádost o vydání vázané živnosti v oboru psychologického poradenství a diagnostika. Toto zpravidla obnáší návštěvu několika úřadů, doložení nezbytného vzdělání a délky praxe v oboru. Tito odborníci jsou oprávnění provádět psychologické poradenství a další činnosti, ke kterým mají kompetence. Nejsou však oprávněni vydávat klinické zprávy, vykazovat výkony na zdravotní pojišťovnu nebo psychologicky vyšetřovat pro potřeby lékařů. Pracují oproti přímé platbě za své služby.

Neexistuje jednoduchý klíč, podle kterého lze vybírat nebo doporučovat, koho v případě potřeby navštívit. Spoléhat se na recenze na různých webových portálech nemusí být ideální. Na internet může napsat kdokoliv cokoliv a to, co vyhovuje jednomu, nemusí vyhovovat druhému. Za jednu z osvědčených možností je dát na doporučení - ať už někoho známého, nebo ambulantního lékaře. Pokud to možné není, spousta kolegyň a kolegů nabízí úvodní „poznávací“ setkání před započetím těch pravidelných. Zde je možné dozvědět se jakým způsobem odborník pracuje, zdali bude jeho způsob práce vyhovovat pacientovi/klientovi. Pokud ano, dojde ke společné definici „zakázky“ a očekávaných změn. Někteří mají připravený informovaný souhlas, který vymezuje práva a povinnosti obou stran.

Ať chceme, nebo ne, určitá část našich životů se přesunula nebo postupně přesouvá online. Nezastaví to ani odklad povinného založení datových schránek pro všechny. Zkuste se zamyslet, jaké činnosti již děláte po internetu? Dovedete si představit, že byste třeba na tři dny odložili chytré telefony a vrátili se k těm tlačítkovým? Našli byste bez navigace cestu k cíli? Ví vaše děti, co to byla telefonní budka? V pokládání otázek by šlo pokračovat. Přestože se najde skupina lidí, která bude skálopevně opakovat, že jejich životy potřeba být online nijak neovlivňuje, jsou tito lidé neustále se zmenšující menšinou. Začínají vznikat virtuální světy, které se čím dál víc stávají odrazem těch reálných a nabízejí konkrétnější a propracovanější aktivity, díky kterým lze v případě potřeby nahradit aktivity reálné. Můžeme absolvovat pracovní schůzky, propojit se s lidmi z druhé strany zeměkoule, pracovat na vědeckých projektech a sdílet data… Můžeme ale také navštívit muzea, chodit do virtuálních kaváren, hrát stolní hry a mnoho dalšího. Intenzita prožitku z těchto aktivit se ještě umocní, pokud jsme majiteli některých brýlí pro virtuální realitu.

V neposlední řadě internet nahradil „Zlaté stránky“. Všude nepřeberné množství nabídky služeb, reklam, recenzí a zaručených návodů. Orientovat se v této nabídce je nemožné a my tak musíme spoléhat na náš kritický úsudek a informovanost, za kterou si zodpovídáme sami. Jen v takovém případě můžeme odolat svodům, podvodům a hyenismu, kterých je online všude dost.

Virtuální prostor je výborný sluha, ale umí být i zlým pánem. Lze si na něm vybudovat závislost; lze mu obětovat neúměrné množství našeho času; lze se díky němu začít stranit vztahů a aktivitám reálným, u kterých je péče o ně vždy odlišná, než je u těch virtuálních.

V úvodu jsme si definovali kompetence, které musí být splněny pro poskytování psychoterapeutické, nebo psychologicko-poradenské činnosti. V druhé fázi jsme si krátce popsali přínosy a rizika online prostoru. Nyní se chci věnovat otázce Vztahu jako prostředku, který považuji v terapeutické práci za zcela zásadní (nikoliv však jediný) prvek, který posiluje vůli ke změně.

Položte si otázku, čím je pro vás vztah? Mění se nějak jeho pojetí, jste-li s rodinou; lidmi blízkými; těmi, které míjíte v nákupním centru, nebo s nimi jedete v tramvaji?

Věřím, že nelze žít bez vztahu. Jsme v neustále interakci s našim okolím; neustále k nám putují vnější vjemy, které musíme zpracovávat; málokdy máme možnost/ochotu se zastavit a třeba jen chvíli pozorovat nezaujatě naše myšlenky. Pokud hovoříme o bezvztahovosti, i tu lze vnímat jako někdy dobrovolné, někdy nedobrovolné vztahování se ke světu. V neposlední řadě máme vztah sami k sobě a se sebou.

Různé formy vztahů vznikají i v online prostoru. Existují zájmové skupiny, nezávazný „pokec“, komunity online hráčů a mnoho jiných. To, do jakých skupiny dobrovolně vstupujeme předurčuje co od nich můžeme očekávat. V online hrách budeme nejspíš domlouvat taktiku a plánování dalších kroků; ve skupině turistů budeme sdílet zkušenosti z cest a plánovat výlety; v otevřené chatovací místnosti se můžu účastnit nezávazných rozhovorů na jakékoliv téma. Ne všechny zájmové skupiny však musí nutně podporovat, nebo motivovat k pozitivním cílům. K nalezení jsou i více či méně otevřená fóra, na kterých si návštěvníci vzájemně sdělují zkušenosti z aplikace návykových látek s hledáním „těch nejvhodnějších a nejméně odhalitelných“ způsobů; komunity, které otevřeně diskutují a podporují se v sebepoškozování; nebo místa, na kterých se popisují způsoby, jak lze bezbolestně odejít z tohoto světa.

Shrneme-li výše zmíněné, lidská snaha vztahovat se k sobě a nebo druhým může mít ve svém nejjednodušším rozdělení charakter vhodný, méně vhodný, nebo patologický/ohrožující.

V životě se můžeme dostat do situací, kdy si přestaneme vědět rady. Bez ohledu na to, zdali se jedná o témata dlouhodobá, nebo aktuální, se můžeme rozhodnout využít nějakého prvku pomoci. Cesta a postupné sbírání odhodlání ve snaze říct si o pomoc se neděje jen tak. Má svůj počátek, pokusy o změnu, opakovaná sebe-uvrhování do nepříjemných stavů, rozhovory s přáteli, hledání v knihách nebo časopisech, až po oslovení odborníka. Pro potřeby tohoto článku budeme brát jako primárního odborníka lékaře - psychiatra, který může po vzájemné dohodě, nebo dle vlastního názoru, doporučit individuální psychoterapii. Pacient poté dostane do rukou „Káčko“, tedy žádanku, na základě které může být poskytována psychoterapeutická péče hrazená z veřejného zdravotního pojištění. V lepším případě do několika týdnů (v praxi však spíš měsíců) se dostane k odborníkovi - psychologovi, nebo lékaři s psychoterapeutickou kvalifikací, se kterým může začít na tématu pracovat. Pokud pacient zjistí, že mu daný odborník nevyhovuje, může hledat a čekat dál.

Pokud pacient čekat nechce (nebo nemůže), nabízí se využití služeb odborníků, kteří pracují oproti platbě „za hotové“. V tomto případě nebude potřebovat K-žádanku, ale za služby si bude muset zaplatit. Ceny za služby mají velké rozpětí a bez ohledu na lokalitu se pohybují v rozmezí 700-1500 Kč za padesát minut. Každý odborník má jiné zkušenosti, jiný výcvik, jinou délku praxe, a proto je vhodné při hledání zaměřit se na okruhy, které kdo pro sebe považuje za důležité. Hledáme-li bez doporučení, jediným zdrojem informací je pro nás web každého odborníka, jeho zpracování a podrobnost/relevanci informací, které o sobě poskytl. Za stěžejní jde označit první setkání (často nabízené zdarma), po kterém lze započít pravidelné docházky v četnosti dle společné dohody. První setkání by nemělo být zanedbáváno, podceňováno, urychlováno, nebo přeskakováno. Je to chvíle setkání dvou světů, které se na základě něj mohou ovlivňovat buď ku prospěchu; ani si neuškodí, ale ani se neposunou; nebo může jejich vztah uškodit.

Z výše zmíněného je zřejmé, že celý proces má své načasování, zastávky a okamžiky rozhodování se. Může do něj být zapojena celá řada dalších odborníků (včetně sociálních pracovníků, sesterského personálu, kaplanů a jiných odborností), ale také rodina a blízcí. To vše do určitě míry formuje a otevírá na dané cestě další možnosti.

Na druhou stranu tu máme možnost některé výše zmíněné kroky obejít, celý proces urychlit. Na internetu vyhledáme odborníky, portály nebo aplikace, které nabízí možnost absolvovat vše online. Kliknutím si objednáme virtuální schůzku a můžeme „hned začít“. Má to své výhody i nevýhody. Za výhodu by šlo považovat propagované urychlení času; zvýšení dostupnosti terapeutického působení; eliminace nutnosti prohledávat web, chodit na osobní schůzky - tedy „hledat a poznávat se“. Otázkou však je, jestli se o něco v takovou chvíli nepřipravujeme. Nejedná se náhodou o způsob, který naopak v některých rysech podporuje to, čemu bychom s měli/chtěli vyhýbat? Kdy lze v tomto případě mluvit vůbec o nějaké terapii (natož potom psychoterapii) a kdy jde o „pokec“, za který si člověk na rozdíl od bezplatných diskusních skupin zaplatí? Lze předpokládat, že když dojde k dekompenzaci zdravotního stavu, bude odborník za druhou obrazovkou schopen adekvátně reagovat (a je to vůbec možné)? Při hlubším zamýšlení se vyvstávají další otázky:

Osobní, společné setkání se zpravidla odehrává v ordinaci/pracovně. Je potřeba se nějak ustrojit, obětovat mu cestu, čas, vytrhnout se z každodennosti a z důvěrně známého prostředí. Setkání může mít svoje rituály, děje se vždy na stejném místě, ve stejný čas a za velmi podobných podmínek. Již tento krátký výčet „základních nutností“ předurčuje určitou kulturu. Jde něco podobného navodit, pokud člověk zůstává v pyžamu ve známém domácím prostředí, nebo na cestách, rušen okolními vjemy a bez záruky anonymity při online přenosu zvuku a videa?

Základní otázka, která se klade snad od samotných počátků terapeutického působení: „Jaké prvky a jakým způsobem jsou tím, co pomáhá…?“ To platí bez ohledu na kontext a způsob setkávání. Neměla by být kladena ve „statisticko empirickém duchu“, ale v duchu zamyšlení se, jaký rozdíl pro mě může mít vidět se s někým osobě, nebo online? Co je pro mě důležité v budování si důvěry ve druhého člověka a jsem schopen něčeho takového dosáhnout přes obrazovku?

Různí odborníci nebo servery, které jejich služby nabízí, se zaštiťují různými dokumenty, členstvími v různých společnostech, a/nebo profesními strukturovanými životopisy. Členství v těchto společnostech je aktuálně vždy dobrovolné. Jednou z věcí jsou teoretické znalosti a členství, jinou je potom praxe. V tomto oboru považuji za stěžejní vlastní a často dlouhodobou zkušenost s pacienty z cílových skupin, vůči kterým se budu snažit léčebně působit. Počátky této praxe sahají už k počátkům studií v daném oboru. Později pokračují dalšími výcviky, kurzy (volitelnými nebo povinnými), supervizemi a profesními zkušenostmi a zejména aktivním působením v oboru. V seznamu terapeutů již dávno nejsou pouze lékaři nebo psychologové. Proto by i jedním z hlavních kritérií výběru mělo být absolvované vzdělání, praxe, odbornost terapeuta a v jakém rozsahu se své činnosti reálně věnuje. To, že pacient odchází ze společných setkání s dobrým pocitem a spokojený, ještě neznamená, že terapie „funguje“ jak by měla, mohla, nebo že dochází skutečně k žádoucím změnám.

Nemůžu se ubránit dojmu, že aktuální nastavení a způsob propagace serverů, které zprostředkovávají možnost podstupovat terapeutického působení pouze online, na mě dělá dojem velkého tržiště nějaké východní provenience (včetně nabídky vrácení peněz, pokud nejste po první schůzce spokojení). Ano, i na těchto tržištích jde bezesporu za dobrou cenu sehnat kvalitní produkty (které s určitou mírou pravděpodobnosti i nějakou dobu poslouží). Děje se tak však vždy na základě náhody, protože i tisíce pětihvězdičkových hodnocení nezaručují, že doručovaný produkt (v našem případě služba) bude splňovat daná/propagovaná očekávání. Zatímco rozbitý kohoutek za pár dolarů můžeme s klidem vyhodit, s hodnocením přínosů, nebo rizik u terapeutického působení je to značně složitější.

Článkem se v žádném případě nechci dotknout kolegyň a kolegů, kteří na daných platformách působí a snaží se svým klientů/pacientům pomáhat. Odkazuji tím na můj subjektivní dojem, který je na můj vkus v současné podobě až příliš vulgární a ochuzující.

Telemedicína si postupně formuje svoje místo v systému naší zdravotní péče. V některých případech (zasílání e-receptů, zhodnocení nikoliv závažných nebo akutních stavů, neschopnost dostavit se dočasně osobně…) má svoji nespornou výhodu a časovou úspornost. Situaci vnímám podobě i v případě psychoterapeutického, nebo psychologicko-poradenského působení. V odůvodněných případech a konkrétních tématech může mít svůj smysl, nikdy by však nemělo plně nahradit osobní setkávání terapeuta a pacienta v jeden čas na jednom místě. Daň za míru odosobnění vnímám jako příliš vysokou. Lidský vztah, společné na/ladění, neverbální komunikace a další aspekty, které se dějí na nevědomé rovině považuji za klíčové pro společnou práci. Argumenty, že to samé stejným způsobem a v takové míře je možné zachytit a zažít přes webovou kameru s mikrofonem, neobstojí. Plošná aplikace a propagace tohoto způsobu terapeutického působení musí jít ruku v ruce s její regulací, osvětou, edukací a zvyšováním dostupnosti materiálů pro zájemce, kteří se tento způsob služeb rozhodnou využívat (s jasnou definicí přínosů a rizik s tím spojených). Čas a dostupnost aktuálních dat ukážou, jaké místo (a pro jaké zacílení) bude tento způsob poskytování terapeutické péče vhodný.