Hlasy v hlavě, bludy i paranoia. Lékaři je posílají na psychiatrii, na vině je ale imunita

Následující případ je poměrně (a bohužel) typický. Devětadvacetiletá žena, která do té doby vedla zcela normální život, začala náhle slýchat hlasy, ke kterým se rychle přidala paranoia a bludy. Byla přesvědčena, že ji někdo neustále sleduje, manipuluje s jejím okolím nebo že se proti ní spikli rodiče a sestra. Její chování se během krátké doby změnilo natolik, že ji rodina téměř nepoznávala.

Když vyhledala odbornou pomoc, vše na první pohled připomínalo závažnou psychiatrickou poruchu, protože tyto příznaky se běžně objevují u psychóz, například u schizofrenie. Lékaři však časem začali pozorovat, že některé projevy do tohoto obrazu úplně nezapadají. Potíže se rozvíjely nezvykle rychle a postupně se přidávaly další příznaky, včetně poruch paměti, zmatenosti nebo epileptických záchvatů.

Následná vyšetření nakonec odhalila skutečnou příčinu jejích potíží, přičemž překvapivě nešlo o psychiatrické onemocnění, ale o autoimunitní encefalitidu – nemoc, při níž imunitní systém napadá vlastní mozkovou tkáň.

Právě podobnost s psychiatrickými poruchami je důvodem, proč bývá diagnóza někdy stanovena až s odstupem času. U autoimunitní encefalitidy je však včasné rozpoznání mimořádně důležité, protože léčba může výrazně zlepšit průběh nemoci a mnoha pacientům umožnit návrat k běžnému životu. Rozhodující proto bývá schopnost lékařů rozpoznat, kdy psychiatrické potíže nejsou způsobeny psychiatrickým onemocněním, ale zánětlivým postižením mozku.

Úkolem imunitního systému je chránit organismus před viry, bakteriemi a dalšími hrozbami. Proč se však u některých lidí obrátí proti vlastnímu tělu, stále přesně nevíme, ač se pravděpodobně uplatňuje kombinace genetických predispozic, vlivů prostředí a spouštěcích událostí, k čemuž se vrátím později. Výsledkem však je, že imunitní systém začne vytvářet protilátky namířené proti strukturám, které by za normálních okolností měl chránit, a v případě autoimunitní encefalitidy se terčem tohoto útoku stává mozek. Zmíněné protilátky začnou narušovat oblasti mozku odpovědné za myšlení, paměť, emoce i vnímání reality, což může vést k příznakům nápadně připomínajícím psychózu.

U některých pacientů se terčem útoku stanou receptory na povrchu nervových buněk, které se podílí na komunikaci mezi neurony. Protilátky se na tyto receptory navážou a naruší jejich fungování, takže neurony si pak mezi sebou nedokážou efektivně předávat informace.

Výsledkem může být široká škála potíží, jako jsou poruchy úsudku, dezorientace, změny osobnosti, potíže s pamětí, úzkosti, psychotické příznaky nebo poruchy vědomí. Není proto překvapivé, že nemoc bývá zpočátku zaměňována za schizofrenii nebo jinou závažnou psychiatrickou poruchu.

Nejznámějším typem je takzvaná anti-NMDA receptorová encefalitida, při níž imunitní systém vytváří protilátky proti NMDA receptorům. Ty hrají klíčovou roli v přenosu signálů mezi nervovými buňkami a podílejí se na procesech jako jsou učení, vytváření vzpomínek nebo zpracování a vyhodnocování informací z okolního světa. Když je jejich funkce narušena, začnou selhávat některé z vyšších kognitivních funkcí.

Je však třeba říct, že vedle psychiatrických příznaků se často objevují také neurologické projevy, například epileptické záchvaty, poruchy řeči, mimovolní pohyby, poruchy koordinace, zmatenost nebo kolísání vědomí. Právě kombinace psychiatrických a neurologických příznaků bývá důležitým vodítkem, že nejde o běžnou psychózu.

Zajímavé také je, že porucha NMDA receptorů může vyvolávat příznaky nápadně podobné těm, které vznikají po užití některých psychoaktivních látek. Například ketamin blokuje stejné receptory a může u zdravých lidí vyvolat stavy připomínající psychózu. To nám pomáhá pochopit, proč může poškození těchto receptorů autoimunitním procesem vést k halucinacím, bludům nebo ztrátě kontaktu s realitou.

Autoimunitní encefalitida je vzácná, ale její první projevy bývají natolik podobné psychóze, že mnoho pacientů nejprve skončí v péči psychiatra. Někteří jsou dokonce hospitalizováni na psychiatrických odděleních dříve, než se podaří odhalit skutečnou příčinu jejich potíží.

Odlišení od samostatného psychiatrického onemocnění nemusí být v prvních dnech jednoduché. Podezření obvykle vzbudí až neobvykle rychlý průběh, poruchy paměti, epileptické záchvaty nebo další neurologické příznaky, které se u běžné psychózy objevují jen zřídka.

Právě proto patří autoimunitní encefalitida mezi nemoci, které připomínají, jak úzká je hranice mezi neurologií a psychiatrií.

K nejznámějším pacientům patří americká novinářka Susannah Cahalan. V roce 2009, když jí bylo 24 let, se u ní objevily změny chování, paranoia a psychotické příznaky. Lékaři zpočátku zvažovali psychiatrickou diagnózu, avšak její stav se rychle zhoršoval.

Až po sérii vyšetření se podařilo odhalit právě autoimunitní encefalitidu, která byla tehdy stále jen málo známou a v praxi často nerozpoznanou diagnózou. Svůj příběh později popsala v bestselleru Mozek v plamenech (Brain on Fire), podle kterého vznikl i dle mého názoru zdařilý film a který výrazně zvýšil povědomí o této nemoci mezi lékaři i veřejností.

Přesná příčina není vždy jasná, ovšem u části pacientů se onemocnění objevuje po prodělané infekci, která výrazně aktivuje imunitní systém. V jiných případech je spouštěčem nádor, nejčastěji ovariální teratom (většinou nezhoubný nádor vaječníku) u mladých žen. Imunitní systém se při odpovědi na infekci nebo nádor může splést a začít reagovat i proti vlastním strukturám v mozku.

Některé formy, zejména právě anti-NMDA encefalitida, postihují často mladé a dosud zdravé lidi. Stav se může rozvinout natolik rychle, že člověk, který ještě nedávno normálně pracoval nebo studoval, se během několika málo týdnů může zcela proměnit a vyžadovat akutní lékařskou péči.

Podezřelé jsou zejména náhle vzniklé psychotické příznaky u člověka bez předchozí psychiatrické anamnézy, zvlášť pokud se současně objevují i neurologické projevy. Varovným signálem může být rychlé zhoršování během dnů či týdnů, porucha krátkodobé paměti, výrazná zmatenost a dezorientace nebo obtíže s vyjadřováním a porozuměním řeči.

První vyšetření často probíhá na psychiatrii, pokud však potíže postupují neobvykle rychle nebo mají atypický průběh, je na místě pátrat po jiné příčině.
Klíčovou roli přitom hrají magnetická rezonance mozku, elektroencefalografie (EEG) a zejména vyšetření mozkomíšního moku získaného lumbální punkcí. Právě v něm lze prokázat známky zánětu nebo specifické autoprotilátky, které mohou diagnózu potvrdit.

Jak už bylo zmíněno, včasné rozpoznání autoimunitní encefalitidy může zásadně ovlivnit osud pacienta. Základem terapie jsou léky tlumící nežádoucí aktivitu imunitního systému, například kortikosteroidy, intravenózní imunoglobuliny nebo plazmaferéza. U některých pacientů je nutná i biologická léčba.

Pokud je přítomen nádor, je důležité jeho odstranění. Čím dříve je správná diagnóza stanovena a léčba zahájena, tím větší je šance na výrazné zlepšení nebo dokonce úplné uzdravení.

Příběh pacientů s autoimunitní encefalitidou připomíná, že ne každá psychóza je projevem samostatního psychiatrického onemocnění, a právě zde může včasné rozpoznání skutečné příčiny rozhodnout o tom, zda se pacient vrátí k normálnímu životu. Je však třeba říct, že zotavení může trvat měsíce a u části pacientů bohužel mohou některé kognitivní nebo psychiatrické obtíže přetrvávat i po odeznění akutní fáze nemoci.

Pokud se vám moje příspěvky líbí, budu rád za sledování také na Instagramu.

Flanagan EP, Geschwind MD, Lopez-Chiriboga AS, et al. Autoimmune Encephalitis Misdiagnosis in Adults. JAMA Neurol. 2023;80(1):30-39. doi:10.1001/jamaneurol.2022.4251

Varley JA, Strippel C, Handel A, Irani SR. Autoimmune encephalitis: recent clinical and biological advances. J Neurol. 2023;270(8):4118-4131. doi:10.1007/s00415-023-11685-3

Yucel Y, Sidow NO, Yilmaz A. Approach and overview of autoimmune encephalitis: A review. Medicine (Baltimore). 2025;104(21):e42472. doi:10.1097/MD.0000000000042472