„Nyní mi měřte čas, pánové!“ U počátků anestezie stála i rekordně rychlá amputace

Použití lokální anestezie dnes považujeme i při drobnějších chirurgických zákrocích za samozřejmost a řada lidí má i zkušenosti s anestezii celkovou, bez níž by řada operací byla pro pacienta nepředstavitelná. Není to ale tak dávno, kdy podobné prostředky k dispozici nebyly a proniknutí ostré čepele do těla provázelo nesmírné utrpení. Vzhledem k nevalné hygieně a neznalosti antiseptických či aseptických metod navíc jakékoli podobné zásahy do těla přinášely značné riziko infekce, která nebožáka beztak zanedlouho zahubila. Teprve v polovině 19. století se podařilo objevit několik účinných anestetických prostředků, jež lidstvo vidiny nesnesitelné bolesti nadobro zbavily.

Lidé bojují s bolestí odnepaměti. Číňané k tomuto účelu už před více než dvěma tisíci lety používali směs rozemletého pěnišníku, jasmínu, rododendronu a dalších bylin. Naopak Inkové na poraněné místo aplikovali rozžvýkané listy koky. V minulosti pacienti před chirurgickým zákrokem dostávali také alkohol, hašiš nebo opium, ale ty přinášely spíš lehké otupění než skutečné osvobození od bolesti.

Kdysi se při operacích využívaly rovněž znecitlivující účinky ledu či sněhu, které všichni dobře známe, když si na nakopnutý palec položíme pytlík mražené kukuřice (takzvaná kryoanestezie se uplatňovala například za napoleonských válek). Své chvíle slávy si v osmnáctém a na počátku devatenáctého století užíval také mesmerismus, hypnotická metoda pojmenovaná po švýcarském lékaři Franzi Antonu Mesmerovi (1734–1815).

Na solidnějších základech stálo používání oxidu dusného, který je známější pod názvem rajský plyn. Ten roku 1772 jako první uměle připravil britský chemik Joseph Priestley (1733–1804). Na myšlenku, že by se mohlo jednat o účinné anestetikum, přišel o něco později jiný Brit, Humphry Davy (1778–1829), který si znecitlivujícího působení rajského plynu povšiml, když jej s přáteli dýchal kvůli jeho rozjařujícím účinkům.

Rajský plyn se stal především oblíbeným doplňkem různých večírků a estrád. Jednu takovou 10. prosince 1844 v Connecticutu uspořádal americký bavič, který rád koketoval s medicínou, Gardner Quincy Colton (1814–1898). Diváci se zde mohli přesvědčit, že po inhalaci plynu člověk nevnímá bolest. V publiku se shodou okolností nacházel mladý zubař Horace Wells (1815–1848), který byl anestetickými účinky oxidu dusného natolik uchvácen, že si pod jeho vlivem hned druhý den nechal od svého kolegy vytrhnout bolavý zub.

Rajský plyn se rychle uchytil a Wells zanedlouho v Massachusettské všeobecné nemocnici uspořádal veřejnou demonstraci jeho účinků. Nedopadla ovšem moc dobře. Pacient, jenž si měl nechat vytrhnout zub, se nedostavil, a byl proto vybrán dobrovolník z publika. Ten však během zákroku bolestivě vyjekl a následná tvrzení, že vůbec nic necítil, už byla marná. Reputace rajského plynu se rozplynula jako pár nad hrncem.

Demonstrace se účastnil také Wellsův kolega, bostonský stomatolog William Thomas Green Morton (1819–1868). Ten se jal pátrat po lepším a spolehlivějším anestetiku než rajský plyn a po poradě se svým krajanem a lékařem Charlesem Thomasem Jacksonem (1805–1880) začal experimentovat s látkou známou jako éter (přesněji jde o dietyléter). Tu už v roce 1540 objevil německý lékař a botanik Valerius Cordus (1515– 1544), avšak jejích omamných účinků si až o skoro tři sta let později všiml anglický fyzik a chemik Michael Faraday (1791–1867).

Morton chemikálii nejprve úspěšně testoval v podobě kapek aplikovaných na zub určený k vytržení. Poté jej napadlo, že by se éter mohl stejně jako rajský plyn také vdechovat a posloužit jako celkové anestetikum. Nejprve jeho výpary vyzkoušel na akvarijních rybkách i rybách chycených v rybníce. Dalším nedobrovolným dobrovolníkem byl jeho kokršpaněl jménem Nig, jenž po vdechnutí éteru usnul a chvíli nebyl k probuzení. Po nějaké době ale zase pobíhal jako jindy.

Využívání domácích mazlíčků coby pokusných králíků se Mortonově manželce dvakrát nezamlouvalo, proto začal látku zkoušet na sobě i na svých asistentech. Po četných pokusech už bezpečně věděl, že člověk po inhalaci éteru na několik minut upadne do tvrdého spánku, ale bylo potřeba látku vyzkoušet i při skutečném zákroku. Kýžená příležitost se naskytla 30. září 1846, kdy do Mortonovy ordinace s bolavým zubem dorazil jistý Eben Frost. Morton mu přes obličej přeložil kapesník napuštěný éterem a za půl minuty pacient tvrdě spal. Když se probral, zub už ležel na zemi.

Zpráva o úspěšném a bezbolestném zákroku se šířila rychlosti blesku. Zaujala také chirurga Henryho Jacoba Bigelowa (1818–1890), který Mortona seznámil se svým kolegou a váženým chirurgem Johnem Collinsem Warrenem (1778–1856). Naplánovala se veřejná operace, aby se potenciál zázračného éteru ukázal v praxi. Zákrok, který měl opět proběhnout v anatomickém amfiteátru Massachusettské všeobecné nemocnice, byl naplánován na 16. října 1846 (viz úvodní ilustraci). Pacientem byl dvacetiletý Edward Gilbert Abbott, který měl na krku velký hemangiom (nezhoubný nádor).

Všichni si ještě pamatovali Wellsovo fiasko s rajským plynem, a očekávání proto nebyla nijak velká. Chvíli se navíc zdálo, že tentokrát to dopadne podobně, jelikož operace byla naplánována na desátou dopolední, jenže po Mortonovi, jenž měl na starosti právě anestezii, nebylo ani stopy. Do sálu přispěchal s patnáctiminutovým zpožděním a v ruce třímal skleněnou kouli, uvnitř které trůnila houba napuštěná éterem. Od nádoby potom vedla chlopněmi opatřená trubice, která měla odpařovaný plyn přivádět do plic pacienta.

Morton se pustil do práce a za chvíli už uspaného pacienta přenechal zkušenému Warrenovi, který byl s operací hotový za pět minut. Pacient se zakrátko probudil a potvrdil, že krom mírného tlaku a příjemných snů vůbec nic nevnímal. Doktor Warren pak slavně prohlásil: „Pánové! Tohle není žádný podvod.“

Tak proběhla první veřejná operace v celkové anestezii navozené éterem, přičemž označení procedury coby „anestezie“ Mortonovi navrhl lékař Oliver Wendell Holmes (1809–1894) v dopise z 21. listopadu 1846. Morton však pro éter používal název „letheon“, aby konkurentům neprozradil, co onou látkou přesně je, byť to zřejmě bylo všeobecně známo. Měl totiž v úmyslu nechat si ji patentovat, což nakonec opravdu učinil, leč proti tomuto kroku se v lékařské obci vzedmula vlna nevole a z Mortnových snah na používání éteru vydělat nakonec nic nebylo.

Ani se samotným objevem éteru coby anestetika to ve skutečnosti nebylo tak jednoduché. Nárokoval si ho i výše zmíněný Ch. T. Jackson, který si však podobně přivlastňoval mimo jiné i vynález telegrafu. Morton však patrně nebyl prvním, kdo éter použil při provedení chirurgického zákroku. Už 30. března 1842 totéž učinil při odstranění krční cysty Crawford Williamson Long (1815–1878), jenže zprávu o tom podal až o šest či sedm let později. Mezitím Long s éterem pracoval i při jiných drobnějších chirurgických úkonech.

Informace o první úspěšné operaci v celkové anestezii se rozletěla do světa a zanedlouho už se s první demonstrací jeho schopností přihlásila také Evropa. Věhlasný zákrok proběhl 21. prosince 1846 v operačním sále University College London a tím, kdo jej provedl, nebyl nikdo menší než význačný britský chirurg Robert Liston (1794–1847). Ten proslul svou značnou silou, neuvěřitelnou zručností a ještě pozoruhodnější rychlostí. Amputaci nohy dokázal vykonat během několika desítek vteřin, a když si během operací potřeboval uvolnit ruce, bral prý často zkrvavený nůž do úst, aby neztrácel čas. Taková rychlost byla pro pacienta, kterému pronikala ocel do masa, v době před anestezií jediným milosrdenstvím, byť občas údajně vedla k nehodám. Například jeden nebožák prý s uříznutou končetinou přišel i o varle. Inu, stane se.

Ještě před začátkem představení se Listonův asistent William Squire (1825-1899) obrátil na přihlížející s otázkou, zda někdo z přítomných nechce účinky éteru vyzkoušet sám na sobě. Přístroj připomínající vodní dýmku opatřenou trubicí a maskou v nikom příliš důvěry nevzbudil, a pokusným králíkem se tak nedobrovolně stal pomocný pracovník jménem Shelldrake. Otylý muž se zálibou v alkoholu ale nebyl úplně ideálním subjektem a poté, co se éteru několikrát nadechl, ze sálu utekl.

Nebylo však na co čekat a kolem půl třetí odpoledne operace i přes nepovedenou zkoušku začala. Do sálu byl na nosítkách přinesen šestatřicetiletý majordomus Frederick Churchill, který trpěl osteomyelitidou (bakteriální infekce) holenní kosti, a končetinu tak bylo potřeba amputovat. Squire pacientovi položil přes obličej masku a ten za pár minut usnul. Liston vytáhl dlouhý operační nůž a naposledy se podíval do publika, přičemž zvolal: „Nyní mi měřte čas, pánové!“

Operace začala. Chirurg udělal rychlý řez nad pravým kolenem, bleskově obnažil kost, vzal pilku a po pouhých šesti tazích už byla oddělená noha v rukou asistentů. To vše zabralo dvacet osm vteřin. Když pacient přišel k sobě, údajně se netrpělivě zeptal, kdy už operace začne, načež svou nohu spatřil mezi pilinami. Liston v návalu vzrušení prohlásil: „Tahle yankeeská vychytávka poráží mesmerismus na celé čáře, pánové!,“ čímž narážel na americký původ éteru.

Informace se rozletěla do světa a vzbudila všeobecné nadšení. Nejslavnějším se stalo prohlášení londýnského magazínu People’s Journal, který zprávu o úspěšné operaci doprovodil slovy: „Zvítězili jsme nad bolestí.“ Jak ale v knize Umění řezničiny připomíná spisovatelka Lindsey Fitzharrisová, mělo to i stinné stránky. Lékaři se přestali bát chirurgických zákroků a mnoho lidí zabily infekce zaviněné nedostatečnou hygienou.

I éter měl však jisté mouchy. Aplikace nebyla úplně jednoduchá, měl nepříjemný pach a občas vyvolával kašel, zvracení či jiné nežádoucí účinky. Jeho úspěch ovšem lékaře podnítil k hledání nových anestetik. To další se objevilo hned následujícího roku a o jeho uvedení do praxe se zasloužil edinburský porodník James Young Simpson (1811–1870). Tou látkou byl chloroform, jejž už dříve při zkoumání centrální nervové soustavy na psech testoval francouzský fyziolog Marie-Jean-Pierre Flourens (1794–1867).

Simpson chloroform vyzkoušel 4. listopadu 1847 doma na večírku, kdy hosté pro zábavu inhalovali různé látky, včetně chloroformu. (Spisovatel Richard Gordon uvádí, že chloroform si Simpson domů přinesl omylem místo láhve portského, ale jeho humorné příběhy z dějin lékařství je bezpečnější brát s rezervou.) Simpson po vdechnutí chloroformových výparů omdlel a skončil stejně jako jeho hosté na zemi. Okamžitě, tedy okamžitě po probuzení, si uvědomil potenciál látky coby nového anestetika a uvedl celou řadu důvodů, proč je lepší než éter. Mimo jiné právě pro snadnější podání, příjemnější pach, spolehlivější účinky, rychlejší nástup či menší potřebné množství (tedy i menší náklady a snadnější přepravu).

Chloroform éter brzy nahradil, ale ani on neměl na růžích ustláno. Jedním z největších problémů asi bylo, že občas způsoboval nevysvětlitelná úmrtí. Tím nejdiskutovanějším se v roce 1848 stala smrt patnáctileté Hannah Greenerové, která se chloroformem nechala uspat před stržením nehtu. Silná kritika zaznívala též ze strany církve, jíž se nelíbilo, že Simpson pomocí chloroformu ulevuje od bolesti pacientkám při porodu. Tím podle nich protivil Bibli, kde se píše: „Rozmnožím útrapy tvého těhotenství, své děti budeš rodit v bolestech.“

Kritika však do jisté míry utichla poté, co slavný lékař John Snow (1813–1858) podal v roce 1853 chloroform královně Viktorii, když rodila prince Leopolda. Chloroform se poté používal několik dalších desetiletí, přičemž jednou z jeho výhod byla zejména ve válečných dobách nehořlavost. V první polovině dvacátého století jej však nahradily nová a bezpečnější anestetika.

Od objevu éteru a chloroformu badatelé testovali celou řadu dalších inhalačních anestetik, ale ta měla často nepříjemné vedlejší účinky. Při některých zákrocích navíc nebylo zapotřebí, aby pacient spal. Nepočítáme-li již zmíněné užívaní rozžvýkaných listů koky nebo aplikaci chladu na dotyčné místo, nechalo na sebe první spolehlivé lokální anestetikum čekat poměrně dlouho.

O jeho objev se do jisté míry a trochu překvapivé zasloužil zakladatel psychoanalýzy Sigmund Freud (1856–1939). Ten počátkem 80. let 19. století pracoval jako asistent ve Vídeňské všeobecné nemocnici, kde mu do ruky přišel kokain a napadlo ho, že by droga mohla pomoct jednomu z jeho kolegů, který byl závislý na morfiu. To se sice nepovedlo, ale Freud si povšiml, že kokain má znecitlivující účinky. Látku proto doporučil Karlu Kollerovi (1857–1944), který hledal alternativní anestetikum vhodné pro oční chirurgii. V roce Koller 1884 po několika pokusech na psech provedl slavný experiment, při němž si kokainový roztok aplikoval do oka, načež se píchl jehlou do rohovky, aniž by cokoli cítil.

Ještě téhož roku jeho spolupracovník o kokainu referoval na oftalmologické konferenci a zpráva se brzy roznesla do světa. Mezi těmi, kdo se pustili do jejího ověřování, byl i americký lékař William Halsted (1852–1922), který zjistil, že po vstříknutí kokainu do paže oblast kolem místa zcela znecitliví. První lokální anestetikum bylo na světě. Halsted si však na kokainu vybudoval silnou závislost, proto se látka časem začala nahrazovat jinými substancemi, například lidokainem, který se dnes používá zejména ve stomatologii.

Ve dvacátém století zažila lokální i celková anestetika bouřlivý rozvoj, a stejně tak zdokonalovaly i způsoby jejich podávání. Využívat se začala také takzvaná myorelaxancia, tedy látky, které způsobují uvolnění příčně pruhovaného svalstva (například kurare). V případě celkové anestezie byl důležitý objev intravenózních anestetik, zejména barbiturátů, které se do praxe zaváděly ve 30. letech. K prvním patřil thiopental sodný, ale postupně jej doplnila řada jiných. Časem se jako anestetika uplatnily i látky s barbituráty chemicky nepříbuzné, například ketamin nebo propofol.

Celková anestezie dnes může být navozena kombinací inhalačních a intravenózních anestetik nebo podáním pouze nitrožilních anestetik (TIVA – totální intravenózní anestezie). S trochu nadsázky lze však poslední vývoj označit jen za kosmetické změny, neboť tu rozhodující bitvu nad bolestí lidstvo vyhrálo již před více než 170 lety.

Fitzharris, L (2019) Umění řezničiny: Joseph Lister a temný věk viktoriánského lékařství. Paseka, 292 s.

Gordon, E. (1995) Podivuhodné dějiny lékařství. Melantrich, 244 s.

Pecháček, P. (2021) Vítězná bitva s bolestí. Živá historie. č. 9, s. 76–79.

Pickover, C. A. (2022) Kniha o medicíně: Od šamanů k robotické chirurgii. 250 milníků v historii lékařství. Dokořán, Argo, 536 s.

Robinson, D. H., & Toledo, A. H. (2012). Historical development of modern anesthesia. Journal of Investigative Surgery, 25(3), 141–149. https://doi.org/10.3109/08941939.2012.690328