Článek
V debatách o reformě či nereformě důchodového systému spojené s vládním úsporným balíčkem zcela zaniká další důležité téma, které je třeba řešit spíše dříve, než později - reforma zdravotní a sociální péče. Navzdory rostoucímu počtu varovných signálů, jako je nedostatek zubařů, pediatrů a praktických lékařů v regionech nebo v letošním roce silně medializovaný nedostatek léčiv, funguje české zdravotnictví stále relativně dobře. Obzvláště pozitivní je pak jeho poměr cena/výkon, porovnáme-li je se zdravotnictvím okolních vyspělých států.
Tento stav ale nebude trvat věčně. Je velmi nebezpečné podceňovat tikající hodiny, které představuje chronická podfinancovanost, chaotické rozdělení kompetencí mezi sociální a zdravotní péči a také mezi stát, kraje a obce, stárnutí lékařů, nedostačující vzdělávací kapacity a stárnutí populace jako celku.
Přesto se toto téma veřejně diskutuje, a proto jsem se rozhodla přidat i několik svých postřehů, na která témata by se změny měly soustředit. Předestírám, že se jedná o pohled zvnějšku, z pohledu pacienta.
Jak by tedy vypadala reforma zdravotnictví podle Pavlíny Včerejší?
1. Formulace standardu v jednotlivých oblastech
Kvalita českého zdravotnictví, přestože v průměru splňuje očekávání kladená na zdravotnictví vyspělých států, je regionálně značně nevyrovnaná. Prostředí i péče v různých zdravotnických zařízeních je diametrálně odlišná a rozhodně ne vždy platí, že nemocnice ve velkých městech jsou subjektivně lepší než nemocnice v menších obcích.
Dříve, než se začne debata o nadstandardu a připlácení, je třeba jasně definovat, jakou péči tedy považujeme za „normální“. V oblasti preventivní péče by měla být odpověď jednoduchá: každý občan má svého zubaře, praktického lékaře, ženy gynekologa, děti pediatra. Ve spolupráci s profesními organizacemi je stanoven maximální počet pacientů, který je podle odborného názoru dané skupiny lékařů zvladatelný a ministerstvo by mělo udělat vše pro to, aby byl případně navýšen počet poskytovatelů této primární péče tak, aby měl skutečně každý možnost být někde přihlášen a k lékaři docházet.
Zároveň je třeba rozlišovat, že zatímco praktický lékař a u dětí pediatr by měl být pacientům skutečně blízko, u lékařů preventivní péče tato potřeba není tak kritická. Je skutečně možné jednou za půl roku zajet i 50 km k dentistovi na preventivní prohlídku, ale s infekční nemocí už je to horší. Je také možné posílit kompetence praktických lékařů ve vztahu ke specialistům. „Malé“ kontroly (typicky třeba na diabetologii) by podle mého názoru zvládl provést i praktik a pacientům by ubylo cestování do větších nemocničních center.
Standardy by se ale především měly stanovit a také vymáhat ve vztahu k nemocnicím. Jak je možné, že dvě nemocnice vzdálené od sebe 60 km vzdušnou čarou vypadají trochu, jako kdyby byly od sebe spíš 60 let v čase? A nebavíme se „jen“ o péči, ale také o prostředí. Bezbariérovost, čistota, vymalování, kultura stolování, počet osob na pokojích, typ lůžek, typ zástěn, přítomnost či nepřítomnost TV, to všechno jsou věci, které v Česku divoce fluktuují, jak se pohybujete mezi nemocnicemi.
Co kdyby prostě ministerstvo řeklo, že normální je, že se do nemocnice dostanu i se sníženou schopností pohybu a orientace (!), dojdu k nějaké recepci, kde mi poradí, kam mám jít. Pokud budu hospitalizována, dostanu se na pokoj s maximálně dvěma dalšími lidmi, který bude mít vlastní sprchu a toaletu. Postele budou nastavitelné, u postele bude zásuvka a zamykatelná skříňka. Pokoj je klimatizovaný či vytápěný na rozumnou teplotu. Jídlo dostanu na tácu, v talíři a pokrmy odpovídají základním lidským nutričním požadavkům (přihlaste se všichni, kdo jste kdy v nemocnici dostali k jídlu zeleninu).
A pak samozřejmě odborné standardy. Ty existují, ale nikdo neví, zda a jak se vymáhají, a nejspíš ani ministerstvo. Jestliže odborný standard doporučuje např. bonding matky s dítětem po porodu, a přesto se najdou nemocnice, kde je to problém, asi se tím, zda se ty věci skutečně dějí, nikdo moc nezabývá. Kromě materiálu a postupů je zapotřebí formulovat i „standardní“ čekací dobu na různé úkony a sledovat, zda se ji v jednotlivých regionálních centrech daří plnit.
Zkrátka, než začneme něco dělat, potřebujeme vědět, jak na tom jsme. A potom si říct, co je přijatelné minimum a především to začít jako stát vyžadovat.
2. Vymezení hranice mezi zdravotní a sociální péčí
Dlouhodobou bolestí českého systému péče je nejasnost hranice mezi zdravotní a sociální péčí. S tím je samozřejmě potřeba něco dělat, protože stárnoucí populace je přesně to, co bude tuhle nejasnou hranici napínat k prasknutí.
Je paliativní péče součást zdravotnictví? A jsou, či měly by být, léčebny dlouhodobě nemocných? A jak nemocné jsou děti v kojeneckých ústavech, které ale podle zákona spadají pod zdravotní péči?
Dokud bude existovat v této oblasti nejasnost, nemůžeme se pohnout z místa, protože nevíme, kdo je za daný problém odpovědný a kdo by měl konat.
3. Umožnění (legálního) zajištění nadstandardní péče
Jakmile bude stanovena norma, můžeme se bavit o nadstandardu. Za peníze. Ano, placený nadstandard by podle mě měl být součástí zdravotní péče. Už proto, že úplatky ve zdravotnictví nejsou marginální jev, a lidé si tak často s rizikem trestního stíhání kupují zajíce v pytli. Nikdo totiž neví, za co „navíc“ si tedy zaplatil. Byl by si dal lékař s operací méně záležet?
Nadstandardy mohou být dvojího typu: zdravotní a jiné. U zdravotních nadstandardů je myslím prostor pro konkurenci současných zdravotních pojišťoven. V tom smyslu, že by se kromě placení běžných úkonů stanovených normou výše specializovaly na zlepšenou péči v některé oblasti. Např. vojenská zdravotní pojišťovna by nabízela lepší ortopedické věci (umělé klouby, modernější „sádry“ apod.), hornická zdravotní pojišťovna by poskytovala větší úhrady na poškození plic a častější lázeňské pobyty atp.
Nadstandardní péči by dále mohlo zajišťovat i soukromé zdravotní připojištění. Z něj, nebo vlastní kapsy, by si lidé měli mít možnost zaplatit věci spíše nezdravotnického rázu, které ale léčbu a lékařskou péči usnadní či zpříjemní. Věci typu dovoz k lékaři a zpět, případně návštěva lékaře u vás doma, samostatný pokoj v nemocnici, porodní apartmá pro vás a vašeho partnera v porodnici.
4. Důraz na prevenci
Jestliže jsem už několikrát zmínila, že početná generace nastupujících seniorů bude pro zdravotnictví představovat problém, měl by stát již nyní dělat vše pro to, aby to byl problém co nejmenší. Ano, bavíme se o prevenci.
Jednou z trvajících bolístek české systému je to, že zdravotní problémy se řeší, až když hoří. Zkrátka se čeká, až už člověku tedy něco bude, místo aby se vše řešilo včas a třeba se ještě zabránilo rozvoji onemocnění.
Součástí primární péče by mohly být i na lékařském personálu v podstatě nezávislé peer-to-peer programy o zdravém stravování, realistické a dlouhodobě udržitelné kontrole váhy, minimální míře pohybu, základech duševního zdraví. Ty by mohly namísto zkostnatělého ministerstva poskytovat s jeho záštitou neziskové organizace znalé místního prostředí a schopné zasáhnout různé skupiny obyvatel.
5. Motivace, včetně negativní, k péči o zdraví
Součástí prevence však musí být i její institucionalizovaná podoba. Ta pozitivní, i ta negativní. Pozitivní motivace může vypadat tak, že se o něco navýší preventivní programy zdravotních pojišťoven. A také tak, že pokud na preventivní prohlídku přijde člověk s nadváhou a mírně zvýšeným tlakem, nabídne mu lékař bezplatný kurz zdravého životního stylu v okolí.
Pokud tento člověk odmítne a přijde za rok, tentokrát již s „regulérním“ vysokým tlakem a o 10 kg těžší, jsou mu nabídnuty dvě možnosti: profesionálem vedený program zaměřený na úpravu hmotnosti a životního stylu nebo rovnou léky, ale „trestný bod“ k tomu.
Trestné body by byly třeba tři a dostávaly by se za chování, které ponese na zdraví člověka negativní důsledky a které daný člověk mohl ovlivnit. Pokud tedy výše zmíněný člověk hmotnost sníží, ale úprava tlaku se nedostaví, trestný bod nedostane. Ale trestný bod by člověk dostal např. za kouření (opět nejprve s nabídkou pomoci s odvykáním), nedostavení se na preventivní prohlídky, nebo BMI nad 30.
Dosažení 3 trestných bodů by znamenalo zvýšenou sazbu zdravotního pojištění, např. o procento. Pro zaměstnance by se tak zdravotní pojištění zvýšilo z jejich podílu 6,5 % na 7,5 %. Že je to sociální inženýrství? Problém je v tom, že zdravotnictví platíme my všichni a peníze, které vydáváme na preventabilní choroby, jsme místo toho mohli dát těm, kteří si svoji nemoc opravdu nezasloužili. Všichni ti diabetici (II. typu), žlučníkáři a většina srdcařů by si na to měli vzpomenout, až se příště budou dojímat nad reportáží o tom, že tomuhle dítěti se vzácnou genetickou chorobou je třeba vybrat dvacet milionů na léčbu.
Péče o zdraví se samozřejmě týká také lidí v těžkých zaměstnáních. Tam by měl o procento zvýšené odvody zaměstnavatel, když se mu stále ještě vyplatí posílat do život a zdraví ohrožujících podmínek lidi místo strojů (nebo tam, kde to jinak nejde). Ale seznam těžkých zaměstnání by měl být skutečně velmi úzký, omezený na ty nejnebezpečnější profese (typově hasiči, pracovníci v chemičkách, horníci).
Posledním dílkem skládačky by byla změna v doporučených prohlídkách a očkováních. Namísto současného stylu „máte očkování proti chřipce a encefalitidě zadarmo, když si řeknete“, by to fungovalo podle pravidla „přijďte na očkování, nebo mi aktivně dejte vědět, že nepřijdete“. Prostě by se automaticky předpokládal souhlas a lidé by museli vyvinout aktivitu, aby nesouhlasili. Myslím, že pár desítek procent v proočkovanosti a zúčastnění se preventivních prohlídek by to udělat mohlo.
Posledním motivačním faktorem, který by stát mohl využít, je spotřební daň. Na tabák, alkohol - a na cukr. Ano, na cukr. I jen pár procent by přineslo peníze do státního rozpočtu, sacharóza opravdu není esenciálním nutrientem (zatímco např. u tuků by se mohla vést polemika a jakékoli složitější skóre je prostě v reálu příliš složité) a kdo bude chtít, bude si samozřejmě sladké moci stále koupit. Ale za víc.
6. Rehabilitace a rozvoj ostatních profesí ve zdravotnictví
Jestli jste dočetli až sem, asi si říkáte, že jsem dost naložila praktikům. A také, kdo bude všechny ty individuální informace shromažďovat a vést jejich evidenci. Lékaři mají už teď administrativy až nad hlavu.
Ale právě - lékař je snad od toho, aby léčil, ne? Komunikoval s pacientem ohledně jeho zdraví, prováděl vyšetření, stanovoval diagnózu, operoval apod. Ale papírování musí a měl by dělat někdo jiný! Součástí reformy zdravotnictví by tedy měl být vznik zdravotního administrativního pracovníka, někoho, kdo by vedl evidenci, připravoval zdravotní karty na plánovaná vyšetření a zařizoval všechny ostatní záležitosti spojené s chodem ordinace.
Administrativní pracovník posílený speciálním kurzem by se rozhodně hodil také v nemocnicích. Jednak jako personál již zmíněné recepce a jednak jako „překladatel z doktorštiny“. Jestliže je častou bolestí nemocniční zkušenosti komunikace s lékaři a personálem, který není školen/nemá čas/nemá talent na povídání si s vyděšenými příbuznými, proč by to nemohl provádět proškolený administrátor?
Dejme tomu, že váš dědeček podstoupil operaci. Napoprvé se třeba setkáte s operatérem, ten vám řekne pár informací. Ale napodruhé už se nedoptáváte doktora znovu, ale máte k dispozici někoho s proškolením a taktem. Informaci, že „všechno s dědečkem je v pořádku, asi se z narkózy probudí zítra, může být trochu zmatený“ vám nemusí podávat primář, ale nejspíš ji budete chtít slyšet opakovaně. Tento zaměstnanec by byl také připraven pro nenadálé a vážné situace, takový napůl psycholog, který má čas zabývat se vámi a vašimi emocemi, zatímco se doktoři a sestry starají o vašeho (či cizího) blízkého.
I mimo ordinace a nemocnice je ale potřeba posílit přítomnost (skoro)zdravotnických profesí, které jsou v současnosti často mimo zájem. Základní psychologickou podporu mohou zajišťovat peer-to-peer programy nebo psychologové absolvující jednodušší vzdělání, než je současná cesta k psychoterapeutickému statusu. Dietologové a nutriční poradci by se měli stát nedílnou součástí skládačky prostě proto, že lékaři se výživou ve skutečnosti profesionálně nezabývají. Fyzioterapie by měla být dostupnější a běžnější jako prevence a nikoli až jako řešení vzniklých problémů.
7. Digitalizace
Samozřejmě, nejjednodušší cestou, jak by si stát nad shora uvedeným udržoval přehled, je digitalizace. Současné systémy jsou nepropojené, ad hoc, velká data si ÚZIS spíš brání, než aby je sdílel. Ale informace o tom, kolik, jakých výkonů a s jakou úspěšností provádějí jednotlivá zařízení mohou pomoci k racionalizaci nemocniční sítě (viz níže). Existence skutečných elektronických karet může zachraňovat životy pacientů při náhlých situacích a automaticky upozorňovat na možné kolize léčby.
Již v současnosti existující „elektronické sestry“ umožňují domluvit si vyšetření, očkování či se dozvědět výsledky testů. Systém by mohl fungovat plošně a ještě lépe - pokud by některé výsledky nebyly v pořádku, pacient by byl upozorněn SMSkou či e-mailem a vyzván ke kontaktování lékaře.
V neposlední řadě by digitalizace mohla umožnit jasné určení osob blízkých. Dnes často voláte do nemocnice s „tajným“ čtyřciferným heslem, aby vám sdělili informaci o vašem příbuzném. Jednotný systém by mohl obsahovat informaci, že souhlasím, aby byl o mém zdraví spraven můj přítel, rodiče a sousedka Tonička a nikdo by se jich už dál na nic nevyptával.
8. Racionalizace nemocničního systému
Privatizace nemocnic je po zkušenostech z minulosti pro většinu politiků tabu, ale jistá racionalizace stále ještě potřeba je. Česká republika je trochu příliš malá na to, abychom měli všechno všude.
Systém by prostě měl jít svojí hustotou odzdola nahoru. Všeobecná prevence - každému přístupný praktik, zubař (gynekolog, pediatr) - oblastní nemocnice s chirurgií, internou, kardiologií a síť porodnic - velké nemocnice a specializovaná pracoviště. Zatímco oblastní nemocnice pro případ zlomení nohy by měla být blízko, v Česku nepotřebujeme deset center na léčbu rakoviny a dvacet neurologických pracovišť. Možná stačí jedno moravské a jedno české, vybavené špičkovými přístroji a extrémně kvalifikovaným personálem.
Existence soukromého zdravotního připojištění a možných plateb za nadstandardy by samozřejmě také znamenala, že pokud by v nějaké oblasti byla po zdravotní péči širší poptávka, mohou se stávající nemocnice stát soukromými zařízeními doplňujícími základní kostru českého zdravotnictví.
9. Úprava vzdělávání zdravotního personálu
Provedení výše zmíněných změn by do jisté míry uvolnila ruce k využívání zahraničního zdravotního personálu, zejména lékařů. U lékařů, u nichž by nedocházelo k přímému kontaktu s pacientem, je totiž podle mého názoru nesmyslné trvat za každou cenu na znalosti češtiny, pokud se domluví jiným světovým jazykem se svými kolegy. Typicky se to týká chirurgů, histologů atd.
Vytvoření „nezdravotnické“ poradenské sítě by bylo také vhodnou pracovní příležitostí pro ty, kteří z nějakého důvodu zakončí zdravotní vzdělávání střední školou - dnes totiž i sestry musí musí mít vysokoškolské vzdělání. Zdravotnice-středoškolačky by ale bezpochyby dokázaly vést zdravotně vzdělávací kurzy pro širokou veřejnost, provádět nutriční intervence apod. Poradenská síť je také jistou možností, jak zůstat v oboru a aktivní na částečný úvazek pro rodiče-lékaře/lékařky. Uplatnění by takoví absolventi nalezli také v pozici výše navrženého zdravotního administrativního pracovníka.
Vysokoškolské vzdělávání potřebuje také nalézt řešení pro ty, kdo z nějakého důvodu nedokončí magisterské studium lékařství, nebo nedokončí II. stupeň atestace - ti totiž v současném systému nejsou „ničím“. Zároveň je zapotřebí ze strany ministerstva trochu zatlačit na univerzity a podpořit rozšíření kapacit lékařských oborů - ne, opravdu neklesne úroveň absolventů, řeči o výběru „nejlepších z nejlepších“ je při celkově značně srovnatelné úrovni uchazečů o VŠ, a to předtím, než absolvují šest let studia a ještě atestace, jen hloupou frází.
10. Zdraví jako skutečné společenské téma
Zdá se to skoro až hloupé - zdraví přece je společenským tématem už nyní. Ale přesto - zaznívá to, že péče o naše vlastní zdraví je nejlepší způsob, jak v budoucnu státu ušetřit a nejjistější způsob, jak snížit svoji ekologickou stopu, dostatečně jasně ve veřejném prostoru? A je tato informace spojená i s tím, že zodpovědnost za to, kolika let se dožijeme a v jakém stavu, máme do velké míry ve svých rukou?
Ne, politická reprezentace váhá, zda zdanit alkoholický nápoj, ministr zemědělství bojuje za cukr a stabilitu českého zdravotnictví eroduje stárnutí lékařů a odchod mladších do zahraničí. Ale proč by tu zůstávali, když české zdravotnictví nemá vizi?
