Článek
Nedávno jsem dostala dotaz na to, jak vlastně funguje menstruační cyklus, co v běžném životě ovlivňuje nebo jaké má užívání hormonální antikoncepce dopady na plodnost. Menstruační cyklus je důležitou součástí ženského reprodukčního systému a hraje klíčovou roli nejen v plodnosti nebo menstruaci, ale celkovém zdraví žen. Vlastně je to celkem obdivuhodný a dokonale sehraný proces, jehož pochopení nám může pomoci naslouchat signálům vlastního těla, lépe plánovat těhotenství nebo se prostě jen víc navzájem chápat a ocenit.
Vysvětlení menstruačního cyklu
Menstruační cyklus má čtyři hlavních fáze: menstruační, folikulární, ovulační a luteální. Názvy popisují, co se děje ve vaječníku, na hormony ale reaguje i děložní sliznice (proto jsem to dala v následujícím obrázku dohromady).
Menstruace
Je první fází cyklu. Dochází k odlučování děložní sliznice a krvácení. Ve vaječníku se zároveň připravuje nová várka vajíček na uvolnění ze „zásobníku“ (1). Každé je chráněno obalem a má kolem sebe tekutinu a celé struktuře se říká folikul.
Folikulární fáze
Mozek (konkrétně hypofýza) vyšle prostřednictvím FSH (folikuly stimulující hormon) signál předpřipraveným folikulům. Postupně se vyvíjejí až je jeden z nich vybrán k dokončení růstu a ovulaci. Ostatní folikuly a vajíčka zahynou (2). Jak vajíčko ve folikulu roste, tvoří estrogen a ten začíná dělohu připravovat na případné oplození - sliznice se zvětšuje, prokrvuje a mění se pod jeho vlivem i cervikální hlen u vchodu do dělohy (je řidší, aby to měly spermie co nejsnazší).
Ovulace
Typicky v polovině cyklu vyšle vzrůstající estrogen signál mozku, aby vypustil vlnu LH(luteinizační hormon). Díky němu folikul praskne a nastává uvolnění vajíčka, ovulace. To vyrazí na cestu vejcovodem.
Luteální fáze
Prasklý a nyní prázdný folikul se reformuje a stane se z něj tzv. žluté tělísko (lat. corpus luteum). To produkuje progesteron a stimuluje tak děložní sliznici k dalšímu růstu. Samo o sobě žije jen 12-14 dní, pak odumírá, díky čemuž hormony prudce poklesnou a znovu se spustí menstruační fáze s odlučováním připravené děložní sliznice. Může ho ale „zachránit“ hCG v případě, že došlo k oplození vajíčka na cestě vejcovodem. V případě těhotenství hCG nadále stimuluje žluté tělísko k produkci progesteronu (a přibližně po 9 týdnech tuto jeho funkci nahradí placenta).
Co se týče délky celého cyklu, pohybuje se od 25-35 dní, pro každou ženu by ale měla být typická a méně variabilní. Ideálně by se u vás měla lišit max o 2-3 dny (v ideálním světě ale nežijeme a u 52 % žen se v této studii lišila i o 5 dní). Pravidelnost cyklu je známkou ovulace a celkového zdraví, proto pokud se váš jinak pravidelný cyklus začne zkracovat či prodlužovat, je vhodné objednat se na kontrolu.
Jak ženy hormonální změny ovlivňují
Jak vidíte, menstruační cyklus je do detailu sehraný poces, kde se střídají vedoucí hormony jako nástroje v orchestru. Pochopitelně ale tyto hormony neovlivňují jen vaječníky a děložní sliznici, ale celou ženskou fyziologii. A je celkem fascinující, jak dlouho se tenhle fakt ignoroval.
Dnes už nicméně víme, že estrogen pozitivně ovlivňuje kardiovaskulární systém, plicní funkce, metabolismus nebo nervosvalovou funkci, náladu a spánek. Pod vlivem estrogenu (tedy kolem ovulace a těsně před ní) se obecně ženy cítí dobře - přátelské, veselé, soustředěné, energické, výkonnější. Objektivně různé studie ukazují, že jsou výřečnější, ochotné více riskovat a dokonce mají i větší mozek (ačkoli studiezkoumající vliv cyklu na kognitivní výkon nejsou konzistentní, tak těžko říci, co to v praxi znamená). Také se mozková centra aktivují různě v závislosti na fázi cyklu (např. centra odměny a zpracování emocí).
Na druhý hlavní ženský hormon, progesteron, se ale často zapomíná. Přitom je dominantní v celé druhé půlce cyklu a dosahuje dokonce vyšších hladin než estrogen. Je tvořen žlutým tělískem, které se formuje z prasklého folikulu po ovulaci a jeho primární funkcí je příprava na a udržení těhotenství. Jakoby mimochodem u toho také zvyšuje citlivost na negativní emoce, zhoršuje schopnost rozpoznávání emocí z výrazů obličeje druhých, zvyšuje chuť k jídlu nebo mírně potlačuje imunitu. Není těžké si představit, jak to s tou přípravou na těhotenství souvisí - že si evoluce zařídila, aby se potenciálně těhotná žena negativním situacím vyhýbala, soustředila na sebe, zvýšila energetický příjem a aby její imunitní systém vznikající (a geneticky z půlky cizorodý) plod toleroval.
Před menstruací, kdy poklesnou hladiny obou hormonů, mohou některé ženy zažívat tzv. premenstruální syndrom o různé síle (některé ženy si sotva všimnou, jiným to silně ovlivňuje život). Jde hlavně o propad nálady, podrážděnost, nadýmaní, bolesti hlavy, prsou, výskyt akné (to se týká až 60 % žen). Projevy jde různými způsoby zmírnit, neexistuje ale jedno kouzelné řešení pro všechny.
Když orchestr nehraje, jak má
Jak jsem už zmínila, menstruační cyklus je známkou celkového zdraví ženy - proto studie naznačují, že charakteristiky cyklu (hlavně jeho (ne)pravidelnost) mohou ukazovat na budoucí rizika mnoha různých onemocnění.
Nemáme tady prostor probrat všechny stavy, které za poruchami cyklu stojí, chtěla bych vám ale přiblížit ty nejčastější (a jako vždy máte prostor se mě na případné podrobnosti zeptat třeba na instagramu):
- Endokrinní poruchy: hlavně poruchy štítné žlázy.
- Chronické onemocnění: autoimunitní choroby jako jsou Crohnova choroba, celiakie, ale i cystická fibróza nebo cukrovka 1. typu.
- Zánětlivé onemocnění pánve (PID): typicky vzniká jako následek neléčené chlamydiové infekce (či jiných ze sexuálně přenosných chorob).
- Endometrióza: vzniká, když děložní sliznice roste mimo dělohu (často na vaječnících nebo ve vejcovodech). Typické je abnormální krvácení a silné bolesti před a během menstruace.
- Syndrom polycystických ovarií (PCOS): na začátku měsíce se uvolňuje velké množství vajíček ve formě folikulů. Je jich tak moc, že signál z FSH nestačí k tomu, aby jeden z nich úplně dozrál a došlo k ovulaci (nebo k ní dochází později a cyklus je delší). Pokud není ovulace, netvoří se progesteron. U PCOS začne místo toho vaječník tvořit mužské hormony - odtud typické projevy v podobě zvýšeného ochlupení na obličeji, akné, ukládání tuku v mužských partiích (břicho). Dále se s PCOS pojí i poruchy metabolismu - hlavně obezita, inzulinová rezistence a vyšší riziko cukrovky 2. typu.
Hormonální antikoncepce
Typů hormonální antikoncepce je více, pro stručnost se ale v tuto chvíli budu věnovat jen tomu nejčastějšímu - tabletám s obsahem „umělého“ estrogenu i progesteronu, tedy kombinované hormonální antikoncepci. Díky tomu, že jsou přítomny oba hormony, zabraňuje otěhotnění vícero způsoby. Zpětnou vazbou blokují FSH i LH (takže folikul nedoroste, netvoří estrogen a nedochází k ovulaci ani růstu sliznice). Zároveň nedochází k takovým hormonálním výkyvům, proto může být pro některé ženy s extrémními projevy premenstruálního syndromu spásou (jiným ale nemusí vyhovovat vůbec).
Co se nicméně týče původního dotazu a efektu hormonální antikoncepce na plodnost, podle vědeckých studií otěhotní cyklus následující po vysazení hormonální antikoncepce 21,1 % žen. Do 12 měsíců po vysazení je to přes 80 % žen. Tato čísla jsou úplně srovnatelná s úspěšností otěhotnění u žen, které předtím používaly nehormonální metody. Proto užívání hormonální antikoncepce plodnost pravděpodobně nijak neovlivňuje.
Oplození
U schopnosti otěhotnět chvilku zůstaneme. Jedna důležitá věc vyplývá z faktů, které jsme už probrali: ženské hormony musí být přesně sehrané, aby došlo k ovulaci. O této souhře obvykle svědčí pravidelný cyklus. Co všechno se ale ještě k tomu musí povést, aby došlo k otěhotnění?
- Spermie musí být ve správnou chvíli na správném místě. Musí být dost pohyblivé a musí jich být dost.
- K oplození dochází ve vejcovodu a vajíčko žije jen cca 24 h po uvolnění z vaječníku. Oproti tomu spermie přežijí i 3-5 dní, na vajíčko tak mohou “počkat” (v týdnu před očekávanou ovulací se proto doporučuje mít nechráněný styk přibližně ob den).
- Vajíčko ani spermie nesmí nést žádné chromozomální vady. Ty jsou nejčastější příčinou časné ztráty nebo toho, že se vajíčko v děloze ani nezahnízdí. Tady hraje největší roli věk a vystavení látkám, které genetickou informaci poškozují - a popravdě, hlavně se to týká žen. Zatímco muži vytvoří každých 90 dní nové spermie, vajíčka od samého vzniku čekají ve vaječníku a jen různě rychle ubývají. A ještě k tomu čekají ve stavu poměrně náchylném na poškození (3) (v tom nám to ta evoluce zas až tak chytře nezařídila).
Asi proto se reálné šance na otěhotnění v každém cyklu pohybují jen kolem 20 %(konkrétně je pravděpodobnost největší v 1. měsíci snažení - přibližně 30 %, pak postupně klesá až na 5 % do konce prvního roku. To ale znamená, že souhrnná šancepočetí je po 6 měsících snažení kolem 75 % a po roce 90 %).
Závěr
Menstruační cyklus je složitou a nedílnou součástí života ženy. Pochopení jeho fází, doprovodných hormonálních změn a jejich vlivu na fyzické i duševní zdraví je poměrně zásadní informací o celkovém zdraví ženy. Cyklus jako takový, v celé své komplexitě a s možnými komplikacemi však není pouze „ženskou záležitostí“ - jde o základní aspekt lidské biologie. A různé bolestivé projevy spojené s jeho poruchami nejsou přirozenou součástí „bytí ženou“ (jak si všichni v podvědomí trochu myslíme), ale medicínské problémy hodné pozornosti.
Nejen o menstruačním cyklu, ale i o jeho poruchách bychom měli mluvit otevřeně a bez zbytečných tabu. Ve společnosti chybí nějaké povědomí o tom, jak časté problémy s cyklem jsou a jaký dopad to má pro plánování těhotenství, psychické i fyzické zdraví žen.
Stále nám navíc chybí dostatek opravdu kvalitních výzkumů - tedy randomizovaných, s objektivním hodnocením fází cyklu pomocí odběrů krve, s dostatkem subjektů, trvajících dostatečně dlouho. Ty jsou ale nákladné a tyhle „ženské problémy“ společnost nepálí dost na to, aby se do výzkumů investovalo. Obecně jsou ženy ve vědeckých studiích zastoupeny minoritně. A zatímco jsme všichni na medicíně stokrát slyšeli, že dítě není malý dospělý, fakt, že žena není menší muž, zůstává mnohým utajen.
Tipy na závěr - jak menstruačnímu cyklu pomoci?
Vsuvka: Ráda bych vám tady řekla, že když uděláte A,B a C, cyklus se vám nastartuje/zpravidelní/zbavíte se nepříjemných symptomů. Bohužel to ale nemůžu - nevíme toho dost a s dostatečnou jistotou. Výzkumy si často protiřečí a vypadá to, že některé úpravy životního stylu mohou být skvělé pro některé ženy a méně skvělé pro další. Záleží i na věku. Zkusím tu ale nastínit základy.
- Pohyb. Rovnováha je důležitá - pokud je cvičební zátěž příliš velká, může vést k nepravidelnosti nebo úplné absenci menstruace. Naopak v případě obezity jsou paramentry menstruačního cyklu po redukci hmotnosti zlepšené. Obecně je tedy fyzická aktivita spíše prospěšná, ale nesmíte to přehánět. I během menstruace může s negativními doprovodnými jevy lehké cvičení pomoci, např. jóga.
- Zdravá vyvážená strava. Nejčastěji se udává jako optimální středomořská dieta a jí podobné - s dostatkem zeleniny, ryb, zdravých tuků (hlavně omega-3 mastné kyseliny) a komplexních sacharidů. Zároveň ale pro ženy, které mají problémy ve druhé půlce cyklu (luteální fáze) a netvoří dost progesteronu, podle téhle studiestředomořská dieta vhodná není. Autoři spekulují, že za to možná může vyšší příjem vlákniny. Našli pro tyto ženy pozitivní vliv selenu (obě zjištění jsou asociace).
- Porce. Vždy jsem měla pocit, že je dobré řídit se vlastními pocity hladu a do určité míry i různými chutěmi. I podle vědeckých dat se příjem kalorií u žen během cyklu proměňuje - před ovulací je výrazně nižší než před menstruací. Bazální metabolismus je totiž před menstruací také vyšší (tzn. v klidu spálíte více kalorií).
- Doplňky. Ačkoli si myslím, že obecně nejsou doplňky nutné a stačí jíst pestrou a nutričně bohatou stravu, v některých případech je lze zvážit. V souvislosti s ovulací se hodně mluví o antioxidantech. Jedna starší studie například spekuluje, že nedostatek vitaminu C může být důvodem, proč někdy nedojde k ovulaci a dalšítoto tvrzení podpořila zlepšením hladin progesteronu i frekvence otěhotnění u žen, které ho dpolňovaly. Z bylinek se zdá, že efekt mají doplňky obsahující vitex agnus castus (drmek obecný) a to jak na premenstruální symptomy, tak i na ovulaci a nastolení cyklu u nemenstruujících žen.
- Dostatek spánku a málo stresu. Během spánku tělo regeneruje. Víme také, že pokud mají ženy tu možnost, spí obecně déle než muži a také na ně nedostatek spánku působí hůře. Zároveň spánek pomáhá balancovat kortizol vyvolaný stresem, který má na cyklus mnoho negativních dopadů. Prospěšné jsou proto i meditace a různá dechová cvičení, která pomáhají stres redukovat.
Děkuji vám za přečtení. Pokud budete mít nějaké dotazy nebo mi budete chtít dát jakoukoli zpětnou vazbu, napište mi na poropravdy@substack.com nebo na Instagram. A pokud vám tenhle nebo jiný z mých článků přišel hodnotný a něčím vám třeba pomohl, můžete mě podpořit sdílením, odběrem či mě pozvat na kávu.
---------------------
Poznámky pod čarou:
(1)
Kolik vajíček se uvolní záleží hlavně na tom, kolik jich v zásobě ještě celkem je. Jak ubývají, vaječník s nimi začne šetřit a uvolňuje se jich stále méně (a proto jich úplně nejvíc ztratíte v dětství, vlastně ještě v matčině děloze. Není pravda, že by se ztrácely až po pubertě a první menstruaci!). Tato předem daná zásoba vajíček se označuje jako ovariální rezerva a lze ji odhadnout
1. na základě počtu uvolněných folikulů pomocí ultrazvuku
2. podle hladin dalšího hormonu - AMH (Anti-Mullerian hormon). Proč AMH? Protože je tvořen buňkami na povrchu folikulů. Čím větší je zásoba vajíček ve vaječníku, tím víc se jich každý měsíc uvolní a tím víc tvoří AMH (a naopak). Reálně ale ani počet uvolněných vajíček ani AMH neříká nic o vaší aktuální schopnosti otěhotnět (!), protože stejně potřebujete jen 1 vajíčko 😉. Je úplně jedno, zda tělo vedle toho „vyhodí“ 2 nebo 20 vajíček. Ovšem pokud vám jde o vaši budoucí schopnost otěhotnět (pokud třeba aktuálně miminko ještě nechcete, ale za pár let ano), můžete tu budoucnost pomocí zhodnocení své ovariální rezervy lépe plánovat.
(2)
Při asistované reprodukci se právě v této fázi pomocí hormonů podpoří i ty ostatní uvolněné folikuly, aby jich z dostupného množství vajíček dozrálo co nejvíce. To ale znamená, že cyklus IVF na vaši ovariální rezervu vůbec nesáhne, tam je vajíček pořád stejně.
(3)
Pokud si jen trochu vzpomínáte na středoškolskou biologii a meiózu, víte, že chromozomů je v klasické buňce 2× více, než pohlavní buňky potřebují, a tak se musí rozdělit. A přesně v tomhle křehkém procesu rozdělení chromozomů jsou všechna vajíčka ve vaječníku zamrzlá. Několik kroků udělají, když dojde k jejich uvolnění ze zásobníku na začátku měsíce, reálně je ale tento proces ukončen až po splynutí se spermií.
