Medicína má být také o důstojné smrti. Řešením je rozvoj paliativní péče

K sepsání článku o novém perspektivním oboru medicíny, ale také o mé osobní zkušenosti ve zdravotnictví a úskalích, která do společnosti přináší tabu témat smrti a umírání mne vedla hlavně nelichotivá statistika níže. Lidé si totiž přejí dožít doma, zatímco většina jich ale zemře v nemocnicích, na odděleních LDN a v pečovatelských domech.

Statistiku doprovází rozhovor s psychologem a ředitelem Centra paliativní péče Martinem Loučkou, který tvrdí, že nemocniční lékaři nemluví s pacienty o smrti a je třeba toto zlepšit. Nemocnice by ale primárně neměly být místem, kde nevyléčitelně nemocní občané dožijí své poslední dny a provoz, jak níže popisuji i z vlastní zkušenosti, není na konverzace o tak intimních tématech důstojným prostředím.

Tuto hezky vypadající tabulku lze také porovnat s nejnovějšími čísly z roku 2024 dle portálu NZIP. Poměr se nijak nezměnil, ba naopak - přes 60 % lidí stále umírá v nemocnicích a léčebných ústavech.

Smrt čeká dříve nebo později na každého a stále je nepochopeným, kontroverzním a společensky složitým tématem. Jedná se ale o zcela přirozenou součást koloběhu života, kdy úmrtí příbuzných, přátel, dětí nebo rodičů zažijí během svých životů všichni. Mnoho lidí smrt úplně ignoruje a na střetnutí se smrtí nejsou připraveni. Výjimku v této oblasti tvoří lékaři a zdravotnický personál, ti na smrt připravení jsou zejména kvůli její přítomnosti ve všech jejích podobách během každodenní práce, a tak zrovna tato skupina obyvatel zvládá smrt i ve vlastním nejbližším okruhu lépe.

Nejen samotný skon, také prostředí, společnost po dobu posledních dnů a v neposlední řadě také spirituální pouť na cestě vstříc smrti jsou neoddělitelnými aspekty života. Dnešní technologie, pokročilé medikamenty i vyspělost zdravotnictví ale vytváří dojem, že lze léčbou prodloužit život po maximální dobu i pacientům trpícím nevyléčitelnými chorobami.

Je správné udržovat pacienty při životě za každou cenu? Jaká je pak kvalita jejich životů, zatímco trpí a tráví své poslední dny v nemocničním prostředí, kde jsou jedněmi z mnoha a nemohou se těšit důstojnému konci po boku svých rodin? Jak mohou jejich příbuzní trávit čas se svými blízkými, když musí neustále vydělávat, aby sami přežili?

Odpovědí na otázky výše může být rozvoj paliativní medicíny. Jedná se o poměrně mladý obor zaměřený na péči o nevyléčitelně nemocné, jehož cílem není pacienta vyléčit, ale poskytnout mu psychologickou, odbornou a farmaceutickou podporu tak, aby dožil hlavně v maximální kvalitě a co nejvíce se omezilo pacientovo utrpení nebo bolest. Paliativní medicína však nestačí sama o sobě. V reakci na stárnutí populace a rozvoj medicíny musí také dojít k celospolečenské změně vůči tématu samotné smrti a poskytnout rodinám nástroje včetně uvolnění z práce a státní podpory tak, aby kvůli péči o své blízké sami nepadli na finanční dno.

Vydělají všichni - nemocnicím se uvolní ruce, kvalita dožití i samotné smrti se zlepší a lidé si změnu sami přejí, jak vyplývá z průzkumů. Tabuizace smrti, konstrukce systému zdravotní péče včetně související legislativy nebo sociálních služeb a zejména odmítání příbuzných ať už z důvodů finančních nebo jiných jsou tím, co společenskému posunu již dekády brání.

Mnoho lidí má pocit, že lékaři v nemocnici mají povinnost podobně jako v seriálech a filmech z prostředí zdravotníků obsáhle s pacientem mluvit, argumentovat za zavřenými dveřmi v pohodlné kanceláři a také probírat téma smrti s těmi, kterých se bezprostředně týká. Tento pocit je zcela chybný, alespoň jak mohu doložit vlastní zkušeností a provoz ve velkých nemocnicích je tak intenzivní, že na tyto věci jednoduše není dostatek času ani odpovídající prostory na samotných lůžkových odděleních. Jistě se najdou i výjimky, ale pro neznalé prostředí popíšu svou zkušenost s prací v nemocnici - nutno podotknout, že stále ještě v době, kdy byl průměrný věk v ČR pod 37 lety, dnes je již přes 44 let.

Na otázku, proč nejsou schopní téma smrti pokrýt samotní lékaři či zdravotní personál a proč nepomohou svým pacientům smířit se s koncem své cesty životem, tedy odpovím popisem provozu urologického oddělení velké pražské nemocnice, kde smrt byla téměř denním chlebem a intenzita činností souvisejících s provozem dosahovala extrémní míry.

Jsem z páté generace doktorů a jako černá ovce rodiny jsem si vybral jinou profesní kariéru, což mi bylo mnohdy vyčítáno. I tak jsem ale před více než 15 lety po studiu na střední škole toužil po pohledu za oponu provozu fakultní nemocnice. Stal jsem se tedy na několik měsíců sanitářem v jedné z nich, konkrétně na oddělení urologie. Nic jsem o urologii nevěděl a kdybych volil dnes, rozhodně bych si vybral jiný pavilon. Znal jsem ale mnoho tamních lékařů a dnes zpětně na tuto zkoušku ohněm rád vzpomínám, protože mi pouhých pár měsíců zde strávených navždy změnilo život.

Nevím, jak to je dnes, ale v mé době bylo na urologickém oddělení 14 lůžkových pokojů. 1 měl pouhé jedno lůžko a vlastní zázemí včetně lednice a koupelny, dva byly dvoulůžkové se samostatnými sprchami a zbytek trojlůžkový se sdílenými koupelnami pro šest osob umístěnými na chodbě mezi dvěma pokoji. Na oddělení urologie navazovala jednotka intenzivní péče s celkem šesti lůžky, zdejší pacienti byli pod neustálým monitoringem a často zde trávili čas po operaci. Někdy ale na JIPu leželi i týdny.

Během dne sloužily na oddělení 4 sestry, jedna sanitářka a jeden sanitář. Lékař byl na urologii pouze jeden a měl na starost jak JIP, tak oddělení samotné, tedy přes 40 nemocných pacientů při plném provozu. Sestry si rozdělily premedikaci, administrativu, ranní náběry vzorků, měření tlaku, teplot (ty se 4× denně zapisovaly do statistik) a další množství činností jakými bylo několikrát denně podávat pacientům medikaci, připravovat propouštěcí zprávy, zprávy o příjmech a do toho všeho odesílat pacienty na operační sál, zatímco jiní byli přijímáni. Operací bylo až 12 denně. Podle momentálního stavu pacienti rotovali z jednotky intenzivní péče na oddělení, z ambulance na oddělení, z oddělení domů, ale někdy také úplně naopak při zhoršení stavu odcházeli zpět na JIP.

Samotný provoz byl v tomto kapacitním složení náročný. Já pendloval mezi sálem, oddělením, JIPkou, jednotlivými pacienty a převážel jsem ty, kteří měli podstoupit vyšetření na jiném pavilonu na daná místa - nemohli se bez dozoru hýbat, často byli po operaci. Také jsem chodil pro transfuzní vaky s krví, řešil zásobování léky a infuzemi (často 50 kilové balíky) z centrálního skladu a dělal jsem 12 až 24 hodin vše o co bylo žádáno. Když jsem byl mimo oddělení, tyto činnosti převzala jedna ze sester.

Operační sál se v plánovaném provozu zavřel kolem 16:00 a dvě ze sester na osmihodinových směnách odešly. Dvě zůstaly a připravovaly předání pacientů kolegyním na noční směně zatímco řešily potřeby pacientů na oddělení. V této době se doháněly denní resty a chodili další pacienti, kteří měli být operováni následující den. Během nočního provozu už na více než 40 lidí připadaly pouhé dvě sestry. Ty řešily požadavky pacientů, předoperační medikaci, ranní náběry, administrativu a související činnosti.

V 16:00 se také zredukoval počet přítomných lékařů. Z původních šesti rozdělených v poměru 3-2-1 mezi operační sál, ambulanci a lůžkové oddělení, zůstával pouze jediný, který sloužil noční přesčas. Kolega nebo kolegyně lékaře čekala doma na příslužbě v případě krize, a tak je bylo stav posílit, nikoli ale v běžném provozu, pouze při urgentních situacích.

Z mé několikaměsíční zkušenosti jsem se nesetkal s dobou, kdy by měl kdokoli z personálu čas na diskusi minutovou, natož delší a o tématu tak komplexním a náročném, jakým je smrt. Jediným časem, kdy bylo možné si na chvíli odpočinout a dalo by se hovořit o možných diskusích s pacienty nebo jejich blízkými, byl krátký interval mezi 18. a 19. hodinou. V tu dobu byl většinou klid.

Jediný lékař na oddělení měl ale na starost nejen více než 40 pacientů na JIP a lůžkovém, ale také celou ambulanci, kam neustále 24 hodin 7 dní v týdnu i za časných ranních hodin chodili lidé vyžadující ošetření. Na diskuse rozhodně nebyl čas. Vizity se konaly v 7:30 ráno a 19:30 večer - pacienti v těchto dobách lékaře vídali krátce a byli ve společnosti dalších pacientů. Probírat soukromé záležitosti v tomto prostředí bylo úplně nemožné. Kancelář měla pouze sekretářka-ekonomka a přednosta oddělení, který se ale v místě vyskytoval pouze jednou nebo dvakrát týdně.

Martin Loučka tak ve výše uvedeném rozhovoru správně podotýká, že lékaři často nestráví konverzací o terminálních diagnózách dostatek času. Nedoplňuje ale, že v nemocničních provozech tento čas nemají. Právě psychologové jako Martin Loučka totiž na urologii vůbec nebyli a rozhodně by na tomto oddělení našli využití. Stav se za desítky let zřejmě nezměnil a například Fakultní Thomayerova nemocnice v Praze má k dispozici pouze dva (!!) ambulantní psychology pro všechny dospělé pacienty.

A do toho samozřejmě pacienti umírali. Někdy na JIPu, jindy si sedli na lavičku po cestě do nemocničního pavilonu a skonali. Často ale lidé zemřeli za přítomnosti dalších pacientů přímo na lůžkovém oddělení. Zažil jsem takových případů celkem 17 a každý z nich si pamatuji dodnes.

Tyto zážitky pro mne konkrétně téma smrti zcela definovaly a bylo určující vidět průběh posledních dnů života některých pacientů právě v nemocnici, kde dle mého názoru dožít neměli. Nutné je říci, že některá úmrtí byla nahodilá a při očekávaném zlepšení lidé prostě podlehli své nemoci. Odhadem tak polovinu toho, čemu zdravotníci říkají ,,exitus“ ale bylo možné očekávat a poslední dny strávené ve stresujícím prostředí bez soukromí a často i přítomnosti blízkých nelze za důstojné dožití označit.

Na vině je několik faktorů. Samotný systém zdravotnictví velí lékařům ošetřit nemocného pacienta trpícího například urologickými problémy i v případě, kdy má terminální stádium jiné choroby, neodmítne-li sám léčbu. Ne vždy o tom ale sám pacient rozhoduje, protože nemusí být při vědomí a jeho odmítnutí léčby by nebylo v některých případech právně uznatelné. A tak lékaři léčí pacienty s chorobami neslučitelnými se životem a prognóza zlepšení neexistuje, pouze se hraje o čas. Ti přicházeli z pečovatelských domovů, nebo LDN oddělení, kde o lepší úrovni dožití také nelze hovořit.

Proč si je nevezmou rodiny domů, dalo by se polemizovat. Odpověď je jednoduchá - nemohou. Nemají čas a jejich vlastní rodiny by nezvládly náročnou péči o těžce nemocného příbuzného, která by je navíc finančně vyčerpala. Museli by si totiž vzít dovolenou, případně neplacené volno.

Příspěvek na péči je dnes postaven tak, aby pokryl pobyt v domově důchodců, nebo právě v zařízeních typu LDN, maximální částka k výplatě při úplné závislosti pacienta na pečovali je na úrovni 27 000 Kč měsíčně. Ta rozhodně nepokryje služby hospicového domu, natož paliativní péči. Ještě horší je pak situace v samotných LDN - zařízeních pro léčbu dlouhodobě nemocných - kde například dle výpočtu zařízení LDN Vršovice jedno lůžko denně instituci stojí 1 900 Kč. Vzhledem k výpočtu z roku 2019 lze očekávat, že reálný náklad v dnešní době bude o 30 až 40 % vyšší. Z výpočtu lze vyvodit, že v roce 2019 stálo lůžko kolem 60 000 Kč měsíčně a dnes může stát až 90 000 Kč, tedy nepoměrně více, než hradí stát domácím pečovatelům, hospicům i poskytovatelům paliativní péče.

Zdravotní pojišťovny pak hospicovým domům hradí příspěvek 12 000 Kč měsíčně - ty tvrdí, že jsou skutečné náklady až trojnásobné. Proč přispívá stát tak málo a LDN provozy dotuje? Lidé potom končí v nemocnicích a LDNkách, kde umírají výše popsaným způsobem a zahlcují instituce, které nemají doprovázet pacienty na sklonku jejich životů, ale léčit ty, které vyléčit jde.

Paliativní medicína je mladým oborem. Podle toho také vypadá její adopce, která sice postupuje, ale velmi pomalu. Zpráva NKÚ z roku 2022 hovoří o zvýšení podílu paliativní péče a celkové úhradě souvisejících nákladů ve výši 360 milionů Kč. Stav prezentuje jako zlepšení. Prostým výpočtem nákladu na jedno lůžko LDN ale spočítáme, že při nákladu 80 000 Kč měsíčně by šlo o pokrytí potřeb zhruba 380 lidí ročně. To je zoufale málo.

Zpráva dále hovoří o selhání ministerstva zdravotnictví při plánování nových hospicových lůžek. Z plánovaných nových lůžek jich ve čtyřletém období vzniklo jen 6,3 %. Na rozvoji hospiců a oddělení paliativní péče, která jsou s nimi úzce svázaná, by přitom vydělali všichni. Lidé by mohli své blízké navštěvovat v zařízeních určených k důstojnému dožití a nemocnice by mohly plnit své primární cíle. Zdravotní pojišťovny by také nefinancovaly LDNky připomínající továrny na péči a ,,kvalita smrti“ by se rozhodně zlepšila.

Primářka oddělení paliativní péče ve velmi poučném rozhovoru pro server Seznam Zprávy popisuje potřeby pacientů, které dalece přesahují pouhou medikaci, pomoc se základními potřebami a kontroly. Na sklonku života je třeba vyřešit mnoho světských záležitostí, například péči o zahradu, domácí zvíře a nebo sepsat poslední vůli. Na řešení těchto záležitostí není v nemocnici ani čas, natož prostor. Upozorňuje přitom na nedostatek státního financování, kdy stát dlouho na úkor zavedených pečovatelských domů a LDN oddělení dlouhodobě přehlížel - poskytovatelům této péče o nevyléčitelně nemocné masivně přispívají soukromí dárci, kteří je drží finančně nad vodou.

Aby ale doktoři s novým oborem uspěli, potřebují také širokou podporu veřejnosti i politiků. Kromě již popsaného úskalí financování, je také třeba přijmout související legislativu a dát oboru prostor k růstu - alespoň v testovacím režimu a ve větší škále než dosud. 360 milionů totiž ve zdravotnictví opravdu nestačí a s růstem oboru lze také očekávat jeho lepší finanční dostupnost. Bylo by také vhodné upravit příspěvek na domácí péči tak, aby pokryl reálné náklady a odpovídal alespoň polovině nákladů péče v zařízení LDN nebo pečovatelském domě. Není možné na příbuzné pohlížet jako na levnou pracovní sílu, která se o své blízké postará za třetinu nákladů i za cenu vlastních kariér a životní úrovně. Lidi by to jistě k péči o své blízké povzbudilo a stát by opět vydělal.

Posledním klíčovým elementem pro úspěch paliativní péče a hospicových domů je celospolečenská změna v podobě uvolnění tabuizace smrti. Nikdo nechce řešit umírání, natož ještě pracovat v oboru, kde se umírá dnes a denně a smrt je přímo účelem a cílem. Je to přitom obrácené na hlavu a z mé zkušenosti vím, že většina lékařů nemá s tématem smrti problém, ostatní ale téma odmítají.

Pokud mají lidé zájem na důstojném dožití a asistenci blízkých i odborníků během posledních dnů, je třeba téma smrti jako přirozené součásti života popularizovat. Mluvit o tématu bez nutné dávky zapírání, zcela otevřeně se zamyslet nad vlastním odchodem a zda by o ně měl kdo pečovat. Jak by asi řešili své denní potřeby, mají to zajištěné? Kdo vyvenčí psa, pohlídá děti a postará se o zahradu? Jsou vůbec na variantu své smrti nebo někoho z rodiny připraveni?

Jedině skrze konverzace o smrti, umírání a důstojných posledních momentech života lze dosáhnout určité míry informovanosti ve společnosti. Ta posléze povede ke kýženým změnám a strhne kontroverzní nálepku z oborů i profesionálů zabývajících se smrtí a dožitím i institucí, které občanům na denní bázi pomáhají.