Článek
Donna Pennerová šla v roce 2008 do nemocnice kvůli problémům, které ji trápily už nějakou dobu. Měla silné krvácení a bolesti a lékaři se rozhodli podívat se, co je příčinou. Čekala ji laparoskopie, tedy zákrok, při kterém se přes malé otvory v břiše zavede dovnitř kamera. Nebyla to její první zkušenost s narkózou a neměla důvod čekat, že tentokrát bude něco jinak.
Na operačním sále dostala anestetika a usnula. Když potom začala znovu vnímat, chvíli jí trvalo, než pochopila, kde vlastně je. Slyšela lidi kolem sebe a zvuky ze sálu. První vysvětlení, které ji napadlo, bylo docela logické – operace už asi skončila a ona se právě probouzí.
Jenže pak zaslechla chirurga, jak žádá o skalpel. V tu chvíli jí došlo, že zákrok ještě nezačal. Zkusila se pohnout, ale tělo vůbec nereagovalo. Nešlo otevřít oči, pohnout rukou ani dát jakýmkoliv způsobem najevo, že je vzhůru. Pennerová později vzpomínala, že se samozřejmě pokoušela také křičet. Ani to nebylo možné. Pak ucítila řez do břicha.
Lékaři netušili, co se děje
To, co následovalo, Pennerová později několikrát popsala veřejně. Podle jejího vyprávění cítila bolest při řezu i další manipulaci během zákroku. Přitom slyšela, co se na operačním sále děje, a byla schopná přemýšlet o své situaci. Jen lidé stojící několik desítek centimetrů od ní neměli tušení, že je vnímá.
Zní to skoro nemožně. Člověk by čekal, že pacient, do kterého chirurg řízne a který přitom není v bezvědomí, sebou musí škubnout nebo nějak zareagovat. Jenže Pennerová dostala také lék, který vyřadil činnost svalů. Takové léky nejsou při operacích ničím neobvyklým. Nervosvalové blokátory se používají například proto, aby se svaly uvolnily a pacient se během zákroku nehýbal. Jenže je tu jeden podstatný detail. Tyto látky člověka neuspávají.
Za normálních okolností na tom samozřejmě nezáleží, protože současně účinkují anestetika. Pacient o ničem neví. Když je ale celková anestezie z nějakého důvodu nedostatečná, může nastat hodně nepříjemná kombinace. Vědomí se vrátí, svaly však zůstávají vyřazené. Přesně tak svou zkušenost popisovala Pennerová. Její případ se později dostal i do kanadského lékařského časopisu CMAJ. Přesnou příčinu toho, proč u ní anestezie nefungovala tak, jak měla, se podle něj bohužel nepodařilo určit.
Nabytí vědomí během operace je vzácné a často si lidé pamatují jen záblesky. V nejhorších případech ale cítí průběh samotné operace
Myslela na rodinu a čekala, že zemře
Bolest byla jen část problému. Pennerová měla dost času na to, aby si uvědomovala, co se děje, a přemýšlela nad tím. Později vyprávěla, že během operace dospěla k přesvědčení, že ji nepřežije. V hlavě se loučila s rodinou. Přemýšlela také nad tím, že pokud skutečně zemře, její blízcí se nikdy nedozvědí, co před smrtí prožívala.
To muselo být o to horší, že pomoc byla doslova na dosah ruky. Kolem ní stáli lékaři a sestry. Stačilo by jim dát nějaký signál. Jenže právě to nedokázala. Když účinek léků začal později slábnout, snažila se podle svých vzpomínek pohybovat jazykem kolem trubice v dýchacích cestách. Doufala, že si toho někdo všimne. Později popsala ještě jeden děsivý okamžik. Po vytažení dýchací trubice měla pocit, že sama nedokáže dýchat, a znovu byla přesvědčená, že umírá. Nakonec se normálně probrala. Jenže tím pro ni celý příběh neskončil.
Stačilo něco těsného kolem krku
Po návratu z nemocnice se ukázalo, že zkušenost z operačního sálu jen tak nezmizí. Pennerová měla problémy v situacích, které jí připomínaly tehdejší bezmoc. Jednou například zůstala zavřená v autě a propadla panice. Vadilo jí také oblečení těsně obepínající krk. Vzpomínka na chvíle, kdy byla při vědomí, ale nemohla ovládat vlastní tělo, se vracela.
Právě dlouhodobé následky podobných případů začaly postupně zajímat i lékaře. Britský projekt NAP5, který patří k největším výzkumům nechtěné bdělosti během celkové anestezie, shromáždil stovky hlášení pacientů. Jejich zkušenosti byly velmi rozdílné. Někdo si pamatoval jen několik slov, která zaslechl při probouzení. Jiný cítil doteky nebo tlak. A pak existovaly případy, při kterých se přidala i bolest a pocit naprostého ochrnutí.
Přibližně polovina pacientů zahrnutých v projektu popisovala svou zkušenost jako výrazně stresující a u části z nich potíže přetrvávaly i později. Donna Pennerová se nakonec sama začala problematice věnovat. Mluvila o tom, co se jí stalo, a zapojila se také do práce související s bezpečností pacientů a výzkumem anestezie.
Jak často se něco takového stane?
Tady se čísla na první pohled trochu rozcházejí. Záleží totiž na tom, jak se případy hledají. NAP5 vycházel z případů, které byly nahlášeny. Podle jeho výsledků připadala přibližně jedna nechtěná bdělost na 19 600 celkových anestezií. To je velmi málo, i když samozřejmě by nikdo z nás nechtěl být tím jediným vzácným případem.
Jiné výzkumy ale postupovaly jinak. Pacientů se po operaci cíleně ptaly, jestli si něco nepamatují, a rozhovory někdy opakovaly s odstupem. Tímto způsobem se podařilo zachytit více případů a některé studie se dostaly přibližně k jednomu až dvěma pacientům z tisíce.
Většinou přitom nejde o situaci, kdy někdo hodinu cítí, jak ho chirurg operuje. Takové případy jsou naštěstí podstatně vzácnější. Člověk si může pamatovat třeba hlasy, tlak, dotek nebo krátkou chvíli během uspávání či probouzení. Proto jsou příběhy jako ten, který popsala Pennerová, tak výjimečné. Patří k nejhorší možné variantě – pacient si uvědomuje, kde je, cítí bolest a zároveň nemá možnost dát okolí vědět, že něco není v pořádku.
Největší problém představuje ochrnutí
Výsledky NAP5 ukázaly ještě jednu zajímavou věc. Hodně případů bylo spojeno s použitím nervosvalových blokátorů. U pacientů, kteří tyto léky dostali, vycházela hlášená bdělost přibližně na jeden případ z 8 200 anestezií. Bez jejich použití to bylo asi jeden případ na 135 900 anestezií. Rozdíl je obrovský a není těžké pochopit proč.
Pacient, který může hýbat tělem, má alespoň určitou šanci, že si personál něčeho všimne. Pokud jsou svaly vyřazené, tato možnost mizí. Navíc ne každý člověk, který začne během operace něco vnímat, má typickou reakci v podobě prudkého zvýšení tepu nebo krevního tlaku. Anesteziolog tedy nemá k dispozici jednoduchou kontrolku, která by se rozsvítila s nápisem „pacient je vzhůru“.
Existují přístroje sledující elektrickou aktivitu mozku a používají se i další způsoby kontroly hloubky anestezie. Žádný z nich ale není dokonalým detektorem lidského vědomí. Anesteziolog proto sleduje více údajů současně a kontroluje také podávání anestetik a účinek dalších použitých léků.
Proč prostě nedají každému větší dávku?
Mohlo by se zdát, že řešení je jednoduché. Když existuje riziko, že se člověk probudí, stačí dát anestetika raději víc. Jenže ani to není ideální. Anestezie ovlivňuje krevní tlak, dýchání i další tělesné funkce a dávka se musí přizpůsobovat konkrétnímu pacientovi. Jinou situací je zdravý člověk při plánovaném zákroku a jinou například těžce zraněný pacient, který ztratil velké množství krve a musí být okamžitě operován.
Anesteziolog proto během zákroku dávkování průběžně upravuje. Nejde o jednu injekci na začátku operace, po které už není co řešit. Vyšší riziko bdělosti se objevuje například u některých urgentních operací, porodnických zákroků nebo operací srdce. V těchto situacích může být prostor pro použití vysokých dávek některých anestetik omezenější.
Většina pacientů nic podobného nezažije
Když člověk čte příběh Donny Pennerové, může snadno získat dojem, že probuzení během operace je něco, čeho by se měl před každou narkózou vážně obávat. Čísla ale ukazují něco jiného. Je to vzácná komplikace a její nejhorší podoba je ještě vzácnější.
Navíc právě případy, které se v minulosti staly, pomohly změnit postupy. Lékaři dnes vědí, kteří pacienti a které druhy zákroků jsou rizikovější, sledují účinek nervosvalové blokády a existují doporučené postupy pro situace, kdy pacient po operaci řekne, že si něco pamatuje.
Donna Pennerová se svého zážitku nezbavila tím, že opustila nemocnici. Ještě po letech o něm mluvila a snažila se přispět k tomu, aby se podobným případům věnovala větší pozornost. Pacienti, kteří prožijí něco podobného, zvláště v té nejzávažnější formě, totiž často trpí posttraumatickou stresovou poruchou a potřebují odpovídající péči.
Článek byl sepsán na základě informací z následujících zdrojů:
https://www.cmaj.ca/content/189/46/E1431/tab-article
https://associationofanaesthetists-publications.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/anae.12826
https://associationofanaesthetists-publications.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/anae.12827
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4041951/
https://www.bbc.com/news/magazine-38733131
https://www.wral.com/archive/18361000/
https://my.clevelandclinic.org/health/articles/anesthesia-awareness
