Článek
Ten dovede letoun až k prahu dráhy i za minimální viditelnosti, takže přistát s jeho pomocí by měla být hračka. Jenže i zcela rutinní manévr se může zvrtnout. Přesně tak jako v našem dnešním příběhu letu Alitalia 404.
Je středa 14. listopadu 1990, 18 hodin 36 minut středoevropského času a z mezinárodního letiště Linate v italském Miláně právě vzlétá McDonnell Douglas DC-9 společnosti Alitalia. Se 40 pasažéry a 6 členy posádky má namířeno do švýcarského Curychu. V kokpitu 16 let starého, ale velmi spolehlivého dvoumotorového proudového letounu má hlavní slovo sedmačtyřicetiletý kapitán Raffaele Liberti, který patří ke služebně nejstarším pilotům společnosti. Za kniplem strávil více než 10 000 hodin a zkušeností má na rozdávání. Pro tentokrát bude monitorovat let a komunikovat se zemí. Role řídícího pilota připadla nováčkovi, osmadvacetiletému Massimu de Frala. Ten létá pro Alitalia rok a v kokpitu dopravních letounů pobyl 831 hodin. Takovéto složení posádky bývá zcela běžné. Kde jinde by získali čerství absolventi leteckých škol praktické dovednosti a návyky, než od zkušených matadorů.
McDonnell Douglas DC-9 bez problémů vystoupá do cestovní hladiny, aby za několik desítek minut začal opět klesat. Celý let totiž trvá pouze hodinu. Posádka navazuje spojení s dispečery přibližovací služby v Curychu a ti dávají letu Alitalia 404 pokyny ke snížení rychlosti postupně až na 160 uzlů, což představuje 296 km/h. Ve večerní dopravní špičce je totiž velmi frekventované letiště Kloten v Curychu přetížené a dispečeři chtějí zamezit tvoření front na přistání.
Piloti oznamují řídícím letového provozu zachycení paprsku systému ILS, jenže tato informace se později ukáže jako mylná. Ale nepředbíhejme. Od prahu dráhy je dělí 19 kilometrů a palubní personál připravuje kabinu na přistání. Nikdo ze 46 lidí na palubě netuší, že na ranvej nedoletí.
Posádka konfiguruje stroj na přistání, ale zatím nemá vizuální kontakt s ranvejí. A ani ho v tuto chvíli mít nemusí, neboť autopilot prostřednictvím systému ILS dovede letoun až na její práh. Palubní navigační přístroje ukazují, že jsou srovnaní s osou dráhy a letí ve správné výšce, ale první důstojník si není jistý. Domnívá se, že už měli zachytit signál z takzvaného vnějšího návěstidla. Kapitán ho ujistí, že se nacházejí na sestupové rovině a vše je v pořádku.
Dispečer přibližovací služby se s posádkou décédevítky loučí, hlásí jí novou rádiovou frekvenci a předává let Alitalia 404 řídícím na věži curyšského letiště. A piloti jsou zmateni. Přímo před sebou by měli vidět přistávací dráhu 14, na níž mají dosednout. Ale nevidí ani letiště. Tady něco nehraje. Řídící první důstojník se tedy přesně podle předpisů rozhodne pro průlet. Položí ruku na plynové páky, aby zvýšil výkon motorů, ale kapitán ho zarazí a přikáže mu, aby pokračoval v sestupu. Nemá zdání, že si tím podepíše rozsudek smrti. A nejen sobě, ale i ostatním 45 lidem na palubě. Jen pár sekund po osudném mylném rozhodnutí letoun se 40 pasažéry a 6 členy posádky láme vrcholky stromů jako sirky a naráží do úbočí kopce 10 kilometrů od letiště Kloten v Curychu.
Dispečer, který má let Alitalia 404 na starosti, je značně vytížený a že mu zmizel z obrazovky, zjistí až po ukončení komunikace s jiným letem. Okamžitě poté se snaží spojit s posádkou décédevítky, leč marně. Místo odezvy jen zlověstné ticho. Kontaktuje piloty strojů, pohybujících se v blízkosti, ale nikdo pohřešovaný letoun nevidí. Všimnou si však požáru v lese nedaleko letiště. Řídícím na věži zatrne, neboť si vysoko šlehající plameny ihned dají do souvislosti se zmizelým letem. Vyhlašují poplach pro veškeré záchranné jednotky a ke švýcarským hasičům se přidají i jejich němečtí kolegové.
DC-9 se 46 lidmi na palubě po sobě zanechal děsivou spoušť. Doslova vykácel několik set metrů dlouhý pás lesa, rozlomil se na několik částí a vzplanul. Požár, živený tunami leteckého paliva, se rychle rozšířil a nikomu ze 40 pasažérů ani 6 členů posádky se nepodařilo z ohnivého pekla uniknout.
Záchranáři odjíždějí s prázdnou a vystřídají je experti ze švýcarského úřadu pro vyšetřování leteckých nehod. Vzápětí se k nim přidávají i specialisté z Národního úřadu pro bezpečnost dopravy Spojených států amerických. Trosky letounu ještě doutnají a na místě stále pracují hasiči. Tudíž vyšetřovatelé zatím nemohou začít s jeho ohledáním a pátráním po černých skříňkách. Ale přesto nezahálejí. Vypraví se za řídícím letového provozu, který hovořil s posádkou jako poslední. Třeba jim pomůže objasnit příčinu havárie letu Alitalia 404.
Kdepak, nic zásadního se od něho nedozví. Piloti nevyslali signál nouze, nehlásili žádné problémy a pak najednou zmizeli z radaru jako pára nad hrncem. Přitom to mělo být naprosto rutinní přiblížení pomocí systému ILS. Něco se stát muselo, moderní dopravní letadla jen tak sama od sebe z nebe nepadají.
Vyšetřovatelé si tedy vyžádají záznam obrazovky radaru a již při letmém pohledu vidí, že něco nehraje. Décédevítka se v poslední fázi přiblížení pohybovala o celých 300 metrů níž, než měla. Dispečer, který měl na starosti 6 letů najednou, si odchylky nevšiml. Nehledě na to, že posádka hlásila klesání po sestupové rovině.
V případě přesného přístrojového přiblížení bývají takovéto havárie vzácností. Experti se domnívají, že by mohla být na vině závada systému ILS. Okamžitě ho nechají odpojit a prověřit specialisty na navigační zařízení. Ti po jeho důkladné revizi mohou zkonstatovat, že je v naprostém pořádku. Experti přešlapují na místě, jelikož nemají k dispozici sebemenší indicii, která by posunula vyšetřování vpřed.
Ráno konečně mohou ohledat trosky, místo dopadu a jeho okolí. Denní světlo odhalí hrůznou spoušť, pokácený pás lesa, ohořelá torza stromů a trosky, které ani nelze identifikovat. Vyšetřovatelé bezpečně poznávají pouze motory a části podvozku. Z poškození stromů je patrné, že letadlo do nich narazilo téměř vodorovně a neprve pravým křídlem. Poté se přetočilo na bok a v této poloze dopadlo na zem. Ještě týž den objeví pátrači ve změti trosek oba palubní zapisovače. Jsou však značně poškozené. Přečkala záznamová média uvnitř prudký náraz a následný požár? To se ukáže až ve specializované laboratoři, kam neprodleně putují.
Mezitím se experti na letecké nehody zaměří na osobní složky obou pilotů. Kapitán trasu z Milána do Curychu létal velmi často a cílové letiště znal jako své boty. První důstojník byl takřka nováčkem, ale s vynikajícím hodnocením ze školy i z praxe. Tak kde je ten zakopaný pes?
Konečně dorazí dešifrovaná data z černých skříněk. Pomohou objasnit záhadu letu Alitalia 404? Vyšetřovatelé se nejprve soustředí na analýzu výstupu ze zapisovače letových údajů. Hledají sebemenší důkazy o jakékoliv technické závadě či nesrovnalosti. Nic, ani náznak. Všechny palubní systémy i obě pohonné jednotky pracovaly zcela správně až do samého konce.
Jak je tedy možné, že se zkušený kapitán dopustil takové školácké chyby a letěl 300 metrů pod sestupovou rovinou? Zdá se, že expertům něco uniká. Přivede je na stopu záznam hovorů v kokpitu? Než si ho budou moci poslechnout, musí se vypořádat s technickým problémem. Přes vysokou hladinu šumu není pilotům téměř rozumět. Nahrávka putuje ke specialistům, kteří se ho pokusí odfiltrovat. To však není otázka jedné hodiny, ale několika dnů.
Vyšetřovatelé zatím bedlivě zkoumají ohořelé trosky a ze všeho nejvíce je zajímají výškoměry. Když je najdou, nevěří vlastním očím. Tento typ, takzvaný bubínkový výškoměr, patří do muzea a ne do kokpitu současného dopravního letounu. Jeho ukazatel je poměrně komplikovaný a posádka se mohla snadno přehlédnout. Ovšem, i kdyby se zmýlila, výstražný signál by je včas varoval před blízkostí země.
Konečně mají inspektoři k dispozici vyčištěný zvukový záznam z kokpitu, na němž by měli alarm slyšet. Pečlivě naslouchají každému slovu, ale stále nevědí, proč se piloti ocitli pod sestupovou rovinou. Naopak, záhadu ještě více prohloubí kapitánovo tvrzení, že zachytili paprsek systému ILS, což v tomto případě nebylo možné. Přitom přímo před sebou měli indikátor sestupové roviny, z něhož bylo zřejmé, že letí níž. Experti doposlechnou záznam hovorů v kokpitu do samého konce a jsou v šoku. Žádná výstraha varující před blízkostí země nezazní! Místo, aby jim černé skříňky poskytly rozřešení tajenky, přinesou jen další otázky. Například, proč kapitán zabránil prvnímu důstojníkovi v provedení průletu, kterým by katastrofu odvrátil?
Specialisté zkontrolují palubní navigační přístroje, které se zachovaly a nevěří vlastním očím. Podle nich se décédevítka skutečně nacházela na sestupové rovině. Vyšetřovatelé ve finále pojmou podezření, že navigační přístroj předával automatickému řídícímu systému nesprávné údaje. Aby svoji hypotézu potvrdili, provedou simulaci letu na trenažéru. Navigační přístroj záměrně zkratují a naprogramují parametry letu Alitalia 404. A skutečně, zkratovaný navigační přístroj automaticky nastaví ukazatel do polohy, jako by se letoun nacházel na sestupové rovině. Tudíž žádný varovný signál nezazní.
A co ještě simulace letu jednoznačně prokáže? Kdyby kapitán nezabránil prvnímu důstojníkovi v provedení průletu, k žádné havárii by nedošlo. DC-9 by vrchol kopce bezpečně přeletěl. Co vedlo zkušeného kapitána k tomuto nesmyslnému rozhodnutí? Schopnostem prvního důstojníka vůbec nevěřil. Celou cestu ho peskoval a nebyl s jeho výkonem ani trochu spokojený. Přitom mladík si vedl velice dobře a mohl zachránit 46 lidských životů.
K tragédii přispělo ještě jedno pochybení posádky. Měla k dispozici záložní výškoměr, který ukazoval správně. Evidentně ho však nebrala v potaz. A co je absolutně nepochopitelné? Společnost McDonnell Douglas o nespolehlivosti navigačních přístrojů tohoto typu věděla. Již 6 let před touto havárii rozeslala všem provozovatelům letounů DC-9 upozornění s popisem problému a uspořádala školení, jehož se zúčastnili i zástupci Alitalia. Jenže k řadovým pilotům se tyto zásadní informace vůbec nedostaly.
Závěrečná vyšetřovací zpráva stanoví hlavní příčinou havárie letu Alitalia 404 závadu palubního navigačního systému. Ke katastrofě velkou měrou přispělo i nesprávné rozhodnutí kapitána Libertiho, který nedovolil prvnímu důstojníkovi provést průlet. A svůj podíl viny nese i zaneprázdněný dispečer, který si nevšiml, že décédevítka letí příliš nízko. Švýcarský úřad pro vyšetřování leteckých nehod zároveň vyzval k urychlené výměně zastaralých a nespolehlivých navigačních přístrojů. A na letišti Kloten v Curychu byl nainstalován výstražný systém minimální bezpečné výšky.
Od této havárie uplynulo již 35 let a za tu dobu se bezpečnost leteckého provozu rapidně zvýšila, o čemž svědčí čím dál tím příznivější statistiky nehodovosti. Zkrátka, letecká doprava představuje bezkonkurenčně nejbezpečnější způsob cestování a přepravy nákladu. Tak šťastnou cestu!
V článku jsou použity informace z těchto zdrojů:
https://youtu.be/1eTssmxzTlI?is=5OSqv0_3K8Jzs3hL
https://youtu.be/xCsoFeg7TTE?is=WPY1chmHtp-WuapV
https://youtu.be/cj8P0pD2li8?is=XIrA0TdSVH4Tz6sm
Accident McDonnell Douglas DC-9-32 I-ATJA, Wednesday 14 November 1990 https://share.google/Ge0oxTggXwfufSbPI
