Článek
Ani ten nejvyspělejší software nedokáže vzlétnout a piloti musí na činnost automatických systémů dohlížet v průběhu celého letu. A jak to dopadne, když posádka bezmezně věří technice, si povíme v našem dnešním příběhu letu Turkish Airlines 1951.
Je středeční ráno, 25. února 2009 a na mezinárodním letišti v tureckém Istanbulu se připravuje ke startu posádka Boeingu 737-800 společnosti Turkish Airlines. Na palubu 7 let starého stroje, mířícího na letiště Schiphol v Amsterdamu, nastupuje 128 pasažérů, o něž se budou starat 4 členové palubního personálu.
V kokpitu nejrozšířenějšího dopravního letounu světa velí jeden z nejzkušenějších kapitánů Turkish Airlines, čtyřiapadesátiletý Hasan Tahsin Arisan. Ve vzduchu strávil úctyhodných 17 000 hodin, z toho 5 000 na tomto typu stroje. U své mateřské společnosti působí rovněž jako letecký instruktor. Na postu prvního důstojníka mu bude sekundovat dvaačtyřicetiletý Murat Sezer. Ten má rovněž zkušeností na rozdávání, ale právě přechází na Boeing 737 z jiného letounu a prochází typovým výcvikem. Jakmile je jedním z pilotů stážista, musí být podle předpisů v kokpitu přítomen ještě záložní pilot. Tím je v příběhu letu Turkish Airlines 1951 osmadvacetiletý Olgay Özgür, který však do děje nijak nezasáhne.
Krátce po osmé hodině ranní dostává Boeing 737 se 135 lidmi na palubě povolení ke vzletu a v 8 hodin 15 minut se odpoutá od ranveje. Vzlet proběhne naprosto standardně, krátce po něm zapíná posádka autopilota a stoupá do cestovní hladiny tři šest nula, tedy 36 000 stop, což představuje 10 972 metrů.
Po hodině z 3,5 hodinového letu se v kokpitu rozezní alarm, upozorňující piloty na vysunutí podvozku. Ano, čtete správně, ale to je holý nesmysl, neboť letí v bezmála 11 kilometrech nad zemí a v žádném případě se nechystají přistát. Zkrátka, čas od času si technika s posádkou zalaškuje. Po chvíli zvuková výstraha umlkne a piloti začnou pátrat po příčině její aktivace. A dojdou k závěru, že alarm spustila nejspíš závada kapitánova výškoměru. Ten místo 36 000 stop ukazuje mínus 8 stop, tedy mínus 2,5 metru.
Jelikož posádka neřídí ponorku, ale letadlo, nehodlá se orientovat podle tohoto vadného přístroje, nýbrž podle ostatních výškoměrů, které pracují správně. Porucha jednoho jediného indikátoru výšky nemůže ohrozit bezpečnost letu, natož aby způsobila havárii. Piloti se touto banalitou dál nezabývají a problém pustí z hlavy.
Po třech hodinách jinak poklidného letu zahajují klesání k letišti v Amsterdamu. Počasí na sestupové rovině a v hlavním městě Holandska není zrovna ideální, spodní hranice oblačnosti se nachází ve výšce pouhých 200 metrů. Ovšem z toho si piloti vůbec nemusí dělat těžkou hlavu, neboť letiště Schiphol je vybaveno systémem pro přesné přistrojové přiblížení (ILS). Ten pomocí letištního radiomajáku navede letoun až k prahu dráhy. A to není vše! Autopilot Boeingu 737-800 umí přistát úplně sám.
Piloti konfigurují letoun na přistání, klesnou do 1 000 stop nebo-li 305 metrů a procházejí nezbytné kontrolní seznamy. Jsou do této činnosti tak zabráni, že vůbec nesledují přístroje. Jednoduše, plně věří autopilotu. Ve výšce 150 metrů zkonstatují, že všechny systémy pracují správně a ohlásí věži amsterdamského letiště připravenost na přistání.
Jenže o pár sekund později je pohoda v kokpitu tatam. Začnou silně vibrovat oba sloupky řízení, což je neklamné znamení, že se rychlost letounu blíží k pádové hodnotě. Z jakéhosi záhadného důvodu klesnou otáčky obou motorů na volnoběh. To vyvede kapitána z konceptu do té míry, že doslova zamrzne a trvá mu několik sekund, než zareaguje. Nastavuje motory na plný výkon, ale čas pracuje proti němu. Boeing 737 se 135 lidmi na palubě ztrácí vztlak, padá k zemi jako kámen a zřítí se do oranice asi kilometr před prahem dráhy číslo 18, na níž měl přistát. Rozpadá se na několik částí, ale kupodivu nevzplane.
Pasažéři jsou v šoku, neboť přiblížení k letišti probíhalo naprosto normálně. Sedí na svých místech a notnou chvíli trvá, než jim dojde, co se vlastně stalo. Vrak letounu začnou opouštět až na pokyn personálu. Síla nárazu se nejvíce projevila na kokpitu, ten prakticky přestal existovat. Při 123 cestujících a 3 členech palubního personálu asi stáli všichni svatí, neboť tuto hrůznou havárii přežili. Všichni 3 piloti, 1 letuška a 5 cestujících bohužel takové štěstí neměli.
Záchranáři jsou na místě prakticky okamžitě a když vidí trosky rozeseté široko daleko, totálně zdemolovaný trup a motory 100 metrů od něho, nemohou uvěřit, že tuto spoušť přežilo tolik lidí. Náraz pravděpodobně ztlumilo čerstvě zorané pole.
Jak je možné, že letoun se zkušenou posádkou, kapitánem instruktorem a špičkovými palubními systémy včetně nejmodernějšího autopilota spadl při zcela rutinním přistávacím manévru na zem jako kámen? Odpověď na tuto otázku bude hledat vyšetřovací tým, složený ze členů Nizozemské rady pro bezpečnost dopravy, expertů z Národního úřadu pro bezpečnost dopravy Spojených států amerických, zástupců společnosti Turkish Airlines a specialistů z firmy Boeing.
Experti na letecké nehody se pustí do pátrání okamžitě po ukončení záchranných prací. Záhy nacházejí obě černé skříňky a ihned je odesílají do specializované laboratoře v Paříži. Mezitím, než obdrží tolik potřebná data z palubních zapisovačů, vyslechnou řídícího letového provozu přibližovací služby v Amsterdamu a dispečera z letištní věže. Ale vůbec nic, co by je přivedlo na stopu nebo posunulo vyšetřování správným směrem, se nedozví. Posádka letu Turkish Airlines 1951 nehlásila žádné problémy, neodchýlila se od kurzu a dokud ikonka letu nezmizela z obrazovek radarů, nic neobvyklého se nedělo.
Více světla do vyšetřování nevnesou ani výpovědi svědků z řad pasažérů. Ti až do pádu také žádné problémy nezaregistrovali. Experti jsou bezradní a netrpělivě čekají na výstupy z palubních zapisovačů. Konečně! Po několika dnech obdrží dešifrovaná data ze zapisovače letových údajů. A nestačí se divit. Kapitánův výškoměr ukazoval v cestovní hladině tři šest nula nesmyslnou výšku mínus 2,5 metru. Ale porucha jednoho výškoměru nemůže být sama o sobě příčinou havárie. Závady palubních indikátorů se čas od času vyskytnou, ale piloti se jimi nijak zvlášť nezabývají, neboť nemohou ohrozit bezpečnost letu.
Z desítek dalších zaznamenaných letových parametrů překvapení vyšetřovatelé zjistí, že závadný výškoměr ovlivnil činnost několika dalších palubních systémů. S tímto jevem se do této doby nikdy nesetkali. Automatický tah motorů se nečekaně přepnul na volnoběh ve chvíli, kdy letounu chyběly k prahu dráhy téměř 2 kilometry. Jen pro úplnost, tento úkon provádí automatický systém až těsně před dosednutím. Tím pádem stroj zpomalil na 83 uzlů, což je pouhých 154 km/h a tudíž letěl o 74 km pomaleji, než měl. Když to kapitán zaregistroval, bylo již pozdě. Sice zvýšil výkon motorů na maximum, ale k úspěšnému zvládnutí tohoto manévru chyběla letu Turkish Airlines výška. Do země narazil v rychlosti 95 uzlů nebo-li 176 km/h.
Vyšetřovatelé zjistí ještě další šokující fakta. U tohoto konkrétního stroje byly zaznamenány problémy s výškoměrem opakovaně, ale nikdo je neřešil. V cestovní hladině neměla závada výškoměru na činnost autopilota a automatu tahu žádný vliv. Jakmile letoun klesnul pod 300 metrů, automat tahu čerpal údaje o výšce z kapitánova vadného výškoměru, podle něhož byl letoun už na zemi. Tudíž snížil otáčky motorů na volnoběh a na katastrofu bylo zaděláno. Kdyby však posádka prošla checklisty před přistáním jak se má a ne až ve 300 metrech, mohla si chybného rozhodnutí autopilota všimnout a včas zakročit. Přitom řešení bylo velmi jednoduché. Stačilo sledovat přístroje, vypnout autopilota a přidat plyn. Toť vše.
Závěrečná vyšetřovací zpráva, která byla zveřejněna 6. května 2010, hovoří jasně. Jako příčinu havárie uvádí selhání lidského faktoru. Piloti se dostatečně nesoustředili na řízení, nesledovali přístroje a příliš spoléhali na autopilota.
Zkrátka, technice, automatickým systémům a umělé inteligenci nemůžeme bezmezně věřit, a to platí všeobecně, nejen v letectví.
V článku jsou použity informace z těchto zdrojů:
https://youtu.be/E6UkWJkQfyA?is=hQUj06Enwj2QY27a
https://youtu.be/eMUBzS0n_Cw?is=neExm36UiDxEDOJW
https://youtu.be/P43aVOO_lTE?is=KybKHva7×eLB5psr
Loss of control Accident Boeing 737-8F2 TC-JGE, Wednesday 25 February 2009 https://aviation-safety.net/asndb/321547
