Článek
V mrazivou slunečnou středu 8. února 1989 se v italském Bergamu, stotisícovém městě v podhůří Alp, připravuje k dálkovému charterovému letu posádka Boeingu 707 americké společnosti Independent Air. Se 137 pasažéry, o něž se budou starat 4 členové palubního personálu, má namířeno do Dominikánské republiky. Cestou doplní palivo na Santa Marii, jednom z Azorských ostrovů.
V kokpitu 21 let starého čtyřmotorového proudového letounu Boeing 707-331B má hlavní slovo jednačtyřicetiletý kapitán Douglas Leon Daugherty. Bývalý vojenský pilot pracuje v civilní aviacii téměř 10 let a za kniplem dopravních letounů strávil 7 766 hodin, 707 z nich právě na tomto typu stroje. Post prvního důstojníka zastává šestatřicetiletý Samuel Adcock, který má na svém kontě 3 764 letových hodin. Ovšem na Boeingu 707 patří s pouhými 64 hodinami k nováčkům. Pro tentokrát bude monitorovat přístroje a komunikovat se zemí, zatímco kapitánovi připadla role řídícího pilota.
Letoun z roku 1968 samozřejmě není vybaven špičkovými počítačovými palubními systémy jako současné stroje, tudíž posádku v kokpitu doplňuje ještě čtyřiatřicetiletý palubní inženýr Jorge Gonzales, bývalý vojenský pilot s vynikající pověstí.
Krátce před 10. hodinou dopolední obdrží posádka letu Independent Air 1851 povolení k pojíždění na start a v 10 hodin 4 minuty se Boeing 707 se 144 lidmi na palubě odpoutá od ranveje. Vzlet za ideálních povětrnostních podmínek i stoupání do cestovní hladiny proběhne zcela standardně. Pasažéři si užívají naprosto klidný let, podřimují nebo se kochají pohledem na blankytně modré nebe. Stroj řídí autopilot a pohoda vládne i v kokpitu.
Asi 100 kilometrů před Santa Marií piloti přelaďují na frekvenci tamějšího letiště a navazují spojení s dispečery na věži. Let Independent Air 1851 má na starosti mladý řídící letového provozu v zácviku, na něhož dohlíží instruktorka. Ten o pár minut později povoluje posádce klesat do hladiny čtyři nula, tedy 4 000 stop, což představuje 1 219 metrů.
Letiště na ostrově Santa Maria, které obslouží v průměru tři lety denně, není vybaveno radarem. Řídící letového provozu se tedy musí spoléhat pouze na informace od pilotů. To už si dnes nikdo nedovede představit. Jakmile posádka Boeingu 707 společnosti Independent Air ohlásí dosažení výšky 4 000 stop, dostává pokyn k sestupu do 2 950 stop čili 900 metrů. Zároveň jí dispečer předává údaj o tlaku vzduchu na letišti. Hodnotu 1 027 milibarů musí piloti zadat do svých barometrických výškoměrů. Tento údaj bude hrát v našem dnešním příběhu důležitou roli. Ale nepředbíhejme.
Piloti dostávají povolení k přesnému přístrojovému přiblížení na dráhu 19. Systém ILS je navede po sestupové rovině až na práh dráhy. Posádkám značně usnadňuje práci a umožňuje bezpečně přistát i za minimální viditelnosti. Vše se zdá být v naprostém pořádku, ale prvnímu důstojníkovi se nezdá hodnota tlaku vzduchu, kterou má zadat do výškoměru. Že by se za pouhých 12 minut od minulého hlášení zvýšila z 1 019 na 1 027 milibarů? To by muselo přijít tornádo! Sdělí své pochybnosti o správnosti údaje kapitánovi, ale ten ho odbyde, tak už to dál neřeší.
K prahu dráhy 19 letiště na Santa Marii zbývá 13 minut letu, posádka konfiguruje stroj na přistání a palubní personál připravuje kabinu. I počasí pilotům přeje, je jasno, pouze kolem nejvyšší hory ostrova Pico Alto se vyskytuje oblačnost. Ostatně, jako vždy.
Kapitán vypíná autopilota a od této chvíle je Boeing 707 a osud 144 lidí na palubě plně v jeho rukou. Let Independent Air 1851 se nachází 56 kilometrů od letiště a posádka má ostrov Santa Maria přímo před sebou jako na dlani. K letišti se přibližují od východu, tudíž musí přeletět celý ostrov. S klesající výškou letu a blížícím se pohořím se rapidně zhoršují povětrnostní podmínky. Fouká silný vítr, hustě prší a s letounem cloumají silné turbulence. Kapitán, který kdovíproč pilotuje ručně, musí vynaložit značné úsilí, aby udržel Boeing stabilizovaný. První důstojník mu nabídne pomoc, ale on odmítne.
Boeing 707 se 137 pasažéry a 7 členy posádky dělí od prahu dráhy 19 azorského letiště pouhé 2 minuty. Letí však příliš nízko, což si piloti vůbec neuvědomují. A v tom se to stane. V kokpitu se rozezvučí nepřeslechnutelný alarm upozorňující na blízkost země a nabádající piloty, aby stroj okamžitě zvedli. Ale ti na něj vůbec nereagují.
Ve 14 hodin 8 minut místního času, pouhých 7 kilometrů před letištěm, naráží let Independent Air 1851 do hory Pico Alto, nejvyššího vrcholu azorského ostrova Santa Maria.
Hořící trosky rozeseté široko daleko záhy objeví portugalští hasiči, ale záchranářské práce komplikuje těžko přístupný terén v prudkém svahu těsně pod vrcholem kopce. Ovšem již při letmém pohledu na tisíce drobných úlomků je záchranářům jasné, že prudký náraz a následný požár nemohl nikdo přežít. To se bohužel záhy potvrdí.
Následujícího rána dorazí na místo neštěstí vyšetřovací tým složený z expertů na letecké nehody portugalského úřadu pro civilní letectví, k nimž se připojí experti z Národního úřadu pro bezpečnost dopravy Spojených států amerických (NTSB) a zástupci firmy Boeing. Čeká je velmi náročné vyšetřování v krkolomném terénu. Hodně jim napoví rozmístění trosek. Z nich usoudí, že Boeing letěl vodorovně a do kopce, vysokého 590 metrů, narazil ve vysoké rychlosti 43 metrů pod vrcholem. Jak je to možné, vždyť měli letět v 900 metrech! A kapitán tuto trasu dobře znal a o kopci, který byl zanesen v navigačních mapách, věděl.
Pomůže vyšetřovatelům tuto záhadu objasnit řídící letového provozu? Ten potvrdí, že posádce skutečně povolil klesání pouze do 900 metrů a pro sestup k letišti měli využít systém ILS. Experti se také dozví, že piloti nehlásili žádné problémy a s věží komunikovali zcela standardně, což záhadu letu Independent Air 1851 ještě prohloubí. Přestože z obřího dopravního letounu zbyla jen hromádka ohořelých trosek a tisíce drobných úlomků, obě černé skříňky včetně záznamových médií uvnitř, se zachovaly. Vyšetřovatelé z NTSB je okamžitě odesílají do své laboratoře ve Washingtonu a než obdrží dešifrovaná data, věnují se pečlivému ohledání trosek.
Co když letoun postihla náhlá závada motorů? Kdepak, stačí letmý pohled na všechny 4 pohonné jednotky s pokroucenými lopatkami ventilátorů, plné hlíny a kamení. Experti jsou si jisti, že pracovaly správně až do nárazu. Že by havárii způsobila závada výškoměrů? I tu mohou vyšetřovatelé vyloučit a ocitají se ve slepé uličce.
Existuje ještě jeden přístroj, který by je mohl přivést na stopu, signalizátor nadmořské výšky. Nejprve ho ale musí ve změti trosek najít. To se jim podaří a nevěří vlastním očím. Je na něm nastavena výška 600 metrů, nikoliv 900. Že by dispečer nemluvil pravdu? Záznam komunikace řízení letového provozu potvrdí, že nelhal a příčina havárie letu Independent Air 1851 zůstává stále jednou velkou neznámou.
Konečně mají vyšetřovatelé k dispozici výstupy z palubních zapisovačů. Nejprve se zaměří na záznam hovorů z kokpitu. A jsou v šoku. Řízení letového provozu povolilo posádce Boeingu 707 Independent Air klesání do 900 metrů. První důstojník se patrně přeslechl a potvrdil 600 metrů. Proč ho dispečer neopravil? Místo, aby nahrávka z kokpitu přispěla k vyřešení případu, vnese do něj ještě více zmatku.
Experti si vezmou k ruce přepis komunikace z řídící věže, kde potvrzení výšky 600 metrů prvním důstojníkem chybí. Porovnají ho tedy sekundu po sekundě s nahrávkou z kokpitu a dojdou k překvapujícímu závěru. Dispečer i první důstojník mluvili současně, tudíž se oba hovory vzájemně vyrušily! Pravděpodobnost, že se něco takového stane, je nižší, než že vás trefí meteorit. Nabízí se však ještě jedna otázka. Proč dispečer nepožádal posádku o potvrzení výšky ještě jednou? Ano, byl to nováček v zácviku, ale dohlížela na něj instruktorka, která si toho měla všimnout. Jenže ta v inkriminovanou chvíli telefonovala, čímž hrubě porušila předpisy.
Ale stejně tu něco nehraje. I kdyby letěli v 600 metrech, měli ještě kousek rezervu. Že by piloti chybně nastavili atmosférický tlak? Tato veličina je zásadní pro správnou funkci barometrických výškoměrů. Pokud by byl zadán vyšší než skutečný tlak vzduchu přepočtený na hladinu moře, bude letoun ve skutečnosti níž, než ukazuje výškoměr a naopak. Vyšetřovatelé si vezmou k ruce příslušné záznamy letištní meteorologické služby a zdá se, že jsou na stopě. Posádka zadala do výškoměrů hodnotu tlaku o 8 milibarů vyšší, než byla skutečná. Ukáže se, že jim ji dispečer sdělil chybně a instruktorka si omylu opět nevšimla.
Tak to bychom měli, ale vyšetřovatelům stejně vrtá hlavou, jak se tak zkušený kapitán s nadějným prvním důstojníkem mohl dopustit tolika závažných pochybení. Pustí si zvukový záznam z kokpitu znovu a nestačí se divit, najdou totiž další. Posádka vynechala stěžejní body kontrolního seznamu, například minimální výšku pro sestup a před letem si neprostudovala navigační mapy.
A to není všechno. V závěrečné fázi přiblížení se v kokpitu ozve ženský hlas, pravděpodobně letušky, což představuje hrubé porušení pravidla takzvaného sterilního kokpitu. Do výšky 10 000 stop se piloti musí soustředit výhradně na řízení a v pilotní kabině nesmí být přítomna žádná nepovolaná osoba, palubní personál nevyjímaje. Pak se rozezní varovný signál upozorňující na blízkost země a o 7 sekund později záznam končí.
Experti jsou chováním posádky značně konsternováni a to ještě neviděli data ze zapisovače letových údajů. Ty jim prozradí, že letoun klesal rychlostí 760 metrů za minutu a havaroval za 7 sekund od okamžiku, kdy se rozezněla výstraha blízkosti země. Stačilo přitáhnout knipl a zvýšit tah motorů na maximum. Ale piloti neudělali vůbec nic a poslali tak 144 lidí na onen svět.
Zbývá vyřešit poslední záhadu, proč posádka na řvoucí výstrahu nereagovala. Odpověď vyšetřovatelé najdou ve výcvikovém středisku letecké společnosti. Pronajatý simulátor, na němž piloti trénují nouzové situace, je špatně nastaven a výstraha před blízkostí země se ozývá běžně i ve zcela standardních situacích, kdy žádné nebezpečí nehrozí. Piloti se tak vůči ní stali imunní a ignorovali ji i v reálu.
Závěrečná vyšetřovací zpráva uvádí jako příčinu nejtragičtější letecké havárie na území Portugalska celý řetězec závažných chyb posádky a pochybení dispečera na věži letiště Santa Maria.
Společnost Independent Air vyplatila pozůstalým po obětech odškodnění v celkové výši 34 milionů dolarů a následujícího roku ukončila činnost. Jenže životy 144 lidem nevrátí ani ta sebevětší suma peněz.
V článku jsou použity informace z těchto zdrojů:
https://youtu.be/xZIv_3HaOAU?is=tVJmwL1LVMJWrQ3D
https://youtu.be/fyKDXRrk_p0?is=Kdfb_yLAJPMqIUVY
https://youtu.be/WDpKqCQ__Yw?is=vCeIk4UH1W6wSleO
Accident Boeing 707-331B N7231T, Wednesday 8 February 1989 https://share.google/GED08F2LXAdsrPvj1
