Článek
Je obyčejné středeční ráno 31. října 1996 a na letišti Congonhas v největším brazilském městě Sao Paulo se připravuje ke startu posádka dvoumotorového proudového letounu holandské výroby Fokker 100 společnosti TAM. S 89 pasažéry, o něž budou pečovat 4 letušky, má namířeno do Rio de Janeira.
Jedná se o krátký, naprosto rutinní asi hodinový vnitrostátní let, kterému velí pětatřicetiletý kapitán José Antonio Morero, jeden z nejzkušenějších pilotů brazilské letecké společnosti TAM. V kokpitu dopravních letounů strávil více jak 9 000 hodin, z toho přibližně polovinu právě na Fokkeru 100. K ruce má sedmadvacetiletého prvního důstojníka Ricarda Luise Gomese, který je na tomto letounu, určeném pro krátké a střední trasy, nováčkem. Licenci získal teprve před týdnem. Takovéto složení posádky bývá zcela běžné. Kde jinde by se čerství adepti leteckého řemesla měli zdokonalovat v řízení a praktických návycích, než u zkušených kolegů. A krátký let je pro to naprosto ideální.
Kapitánovi pro tentokrát připadla role řídícího pilota a Gomes bude zajišťovat komunikaci s řízením letového provozu a monitorovat přístroje. Posádka právě končí předletovou kontrolu a obdrží povolení k pojíždění. První důstojník postupně spouští motory a Fokker s 95 lidmi na palubě dostává povolení ke vzletu z dráhy 17 pravá.
V 8 hodin 26 minut nastavuje kapitán motory na vzletový výkon a rozjíždí se po ranveji. Po dosažení rychlosti rozhodnutí (V1) se bez problémů odpoutá od země. Ale za pár sekund se něco zvrtne. Ve výšce pouhých 15 metrů letoun zničehonic přechází do prudkého pravého náklonu a překračuje jeho maximální úhel. Kapitán se ze všech sil pere s řízením, snaží se náklon vyrovnat a odvrátit tak hrozící ztrátu vztlaku a následný pád.
Rychlost rapidně klesá a cestující, hledící do oken okolních paneláků, propadají panice. Takhle nízko nad zemí nemají piloti prakticky žádný prostor ani čas pro nápravu kritické situace. Kapitán stáčí knipl nadoraz doleva, ale stroj nereaguje. Jsou ve vzduchu pouze 25 sekund, když se v kokpitu rozezní varovné výstrahy před pádovou rychlostí a blízkostí země. Fokker 100 s 95 lidmi na palubě padá dolů jako neřízená střela a hrozí, že narazí do některé z výškových budov, které mu stojí v cestě. Po 30 sekundách letu se zřítí do obytné čtvrti Sao Paula dva kilometry od letiště, z něhož odstartoval a vybuchuje.
Přestože jsou hasiči a záchranáři na místě téměř okamžitě, nikdo z 89 pasažérů a 6 členů posádky ohnivému peklu neunikne. Kromě nich pohltí ještě 4 osoby na zemi a desítky dalších utrpí vážná zranění.
Jak je možné, že se moderní, pouhé 3 roky starý letoun udržel ve vzduchu jen 30 sekund? Odpověď na tuto otázku bude hledat vyšetřovací tým brazilských expertů na letecké nehody. A jak se za chvíli přesvědčíme, čeká je opravdu tvrdý oříšek. Ale nepředbíhejme.
Jakmile vyšetřovatelé dorazí na místo tragédie, připadají si jako ve válečné zóně. Obraz naprosté zkázy dokreslují ještě doutnající trosky letounu a všudypřítomný zápach spáleniny a leteckého paliva. Po prvotním šoku se dávají do práce. Z hromady trosek připomínajících skládku železného šrotu, je zajímají především pohonné jednotky. Co jiného, než ztráta jejich výkonu, by mohlo způsobit pád stroje v nejkritičtější fázi letu?
Záhadu náhlého zřícení zánovního Fokkeru by mohly objasnit i záznamy z palubních zapisovačů. Přestože je letoun zcela zničený a co nezmařil náraz, to dokonal požár, obě černé skříňky se zachovaly, tedy alespoň na pohled. Ale vyšetřovatelé zatím netuší, zda záznamová média v podobě magnetické pásky přečkala bez úhony silný žár. To se teprve ukáže.
Po pár dnech si mohou experti oddechnout, data ze zapisovače letových údajů i záznam hovorů v kokpitu mají k dispozici. Podrobně zkoumají informace o průběhu letu ze zapisovače a ihned si všimnou anomálie v nastavení tahu motorů. Ten značně kolísal. Že by se zkušený kapitán dopustil takové školácké chyby? To nedává smysl, za tím stojí něco jiného. Jakmile stroj přejde ze vzletového režimu na režim pro stoupání, žadné další úpravy tahu už se pak neprovádějí.
Jedna záhada střídá druhou a experti jsou zmateni. Vnesou více světla do vyšetřování výpovědi svědků? Všimli si něčeho zvláštního? Jeden pozorný muž, který sledoval start Fofferu 100, poskytne vyšetřovatelům velice cennou informaci. Těsně po vzletu se prý letounu aktivoval jeden z obracečů tahu. Zpětný tah motoru nebo-li reverz se používá výhradně po dosednutí a pomáhá letadlu zastavit. Je zabezpečen tak, aby se za letu aktivovat nemohl. Experti nyní musí prověřit, zda k jeho spuštění skutečně došlo.
Znovu se soustředí na výstup ze zapisovače letových údajů, konkrétně data obou obracečů tahu. A nevěří vlastním očím! Pravý z nich se skutečně ihned po odpoutání od ranveje otevřel a zase zavřel, a to dokonce dvakrát za sebou. Potřetí již zůstal aktivovaný až do tragického konce. Jak je to možné?
Vyšetřovatelé odvážejí oba obraceče tahu na testování do specializované laboratoře a hledají závadu, která jeden z nich otevřela za letu. Musí si pospíšit, neboť v ohrožení mohou být další desítky letounů Fokker 100 a jejich pasažéři po celém světě. A zdá se, že jsou na stopě. Aktivaci obraceče pravděpodobně způsobil vadný senzor.
Při spuštění reverzu palubní systém automaticky stáhne výkon konkrétního motoru na volnoběh. Jenže to by v žádném případě nemělo vyústit v havárii. Každý dopravní letoun je konstruován tak, aby dokázal bez problémů vzlétnout i s polovičním výkonem pohonných jednotek, v našem případě na jeden motor. Tudíž další záhada na obzoru. Jak je tedy možné, že se let TAM 402 udržel ve vzduchu jen 30 sekund? Pomůže ji objasnit záznam hovorů v kokpitu?
Z něho je patrné, že posádka vypíná automat tahu, neboť se domnívá, že problém je v něm, nikoliv v obraceči. Žádná kontrolka ani alarm je totiž na jeho aktivaci neupozornil. Piloti nedokázali závadu identifikovat, tudíž nevěděli, jak se zachovat.
Pro lepší pochopení situace vytvoří vyšetřovatelé na základně dat z palubních zapisovačů a výpovědí svědků počítačovou animaci letu.
Po aktivaci reverzu palubní systém správně stahnul pravou plynovou páku na volnoběh a posádka si tento zásah vyložila jako poruchu automatu tahu. Ten tedy vypnula a první důstojník začal výkon motorů ovládat ručně. Nastavil pravou plynovou páku zpět na plný výkon, ale ta se opět posunula na volnoběh. A tak to opakoval dvakrát. To vysvětluje ono kolísání výkonu zaznamenané zapisovačem letových údajů.
Zde však narážejí experti na další záhadu. Jakmile v důsledku aktivace reverzu přenastaví palubní systém plynovou páku na volnoběh, nemělo by být v lidských silách ji posunout dopředu na plný výkon. Alespoň takto hovoří provozní manuál letounu Fokker 100. Jak je tedy možné, že se to prvnímu důstojníkovi podařilo? I tuto tajenku vyšetřovatelé nakonec vyluští.
Podrobně prozkoumají plynové páky, především je zajímá kabel, spojující je s obraceči tahu. A konečně nacházejí onu pomyslnou jehlu v kupce sena. Kabel vedoucí k pravému obraceči nevydržel pilotův nápor při násilném vracení plynové páky do polohy pro stoupání a přetrhl se. Levý motor tak pracoval na plný výkon, zatímco pravý jel na zpětný tah. Disbalance výkonu motorů způsobila prudký náklon a dál už to známe.
Experty na letecké nehody zajímá ještě jedna otázka. Byla posádka na tuto eventualitu řádně vycvičena? Odpověď hledají v záznamech o výcviku posádek společnosti TAM a dojdou k překvapivému zjištění. Piloti tuto situaci nikdy netrénovali, neboť vedení společnosti usoudilo, že pravděpodobnost aktivace reverzu za letu je mizivá. A vidíte, přeci se to stalo.
Po této havárii většina aerolinek zařadila spuštění obracečů tahu za letu do výcvikového plánu. Zkrátka, piloti musí být připraveni na všechno, i když většinu kritických situací trénovaných na simulátoru v reálu nikdy nezažijí. A to je jen dobře.
V článku jsou použity informace z těchto zdrojů:
https://youtu.be/5gpbWFxMY8Q?is=7H1TxdWEqFIdG_LF
https://youtu.be/mABgP5-GqiE?is=oIwnCJdoPfXY8LuF
https://youtu.be/wyPTflNTQtg?is=z06lQuxS4jdqOgLL
Accident Fokker 100 PT-MRK, Thursday 31 October 1996 https://share.google/0LT5ieMlvzIWcy2bs
