Hlavní obsah
Věda a historie

Ruský AN-148 se udržel ve vzduchu jen 6 minut a kvůli fatální chybě pilotů přišlo o život 71 lidí

Foto: Wikipedia, licence Creative Commons 2.0, autor Papas Dos

AN -148 společnosti Saratov Airlines

Dnes se opět vypravíme do země, jejíž aerolinky patří k nejnebezpečnějším na světě a tamější letadlopád představuje nevyčerpatelnou studnici příběhů o selhání lidského faktoru i techniky.

Článek

Ten dnešní se začíná psát 11. února 2018 na moskevském letišti Domodědovo a jeho aktéry jsou piloti letounu AN-148, které vám za okamžik představím.

V Moskvě panuje pravá ruská zima, od rána hustě sněží, teplota se pohybuje kolem -5°C a spodní hranice oblačnosti dosahuje 330 metrů. To sice není ideální počasí pro vzlet, ale zkušení piloti zvyklí na místní podmínky by si s ním měli hravě poradit. Ti se právě zaobírají předletovou přípravou a velice spěchají, neboť z předchozího letu se vrátili o 2,5 hodiny později, tak se snaží zpoždění dohnat.

Na palubu 8 let starého dvoumotorového proudového letounu nasazeného na vnitrostátní linku do města Orsk poblíž hranic s Kazachstánem, nastupuje 65 pasažérů, o něž budou pečovat čtyři letušky. Velení v kokpitu má na starosti jednapadesátiletý kapitán Valerij Gubanov. Stejně jako většina ruských pilotů, i on začínal u armády. Za kniplem dopravních letounů strávil více jak 5 000 hodin, z toho 2 800 právě na tomto typu stroje. Post prvního důstojníka zastává čtyřiačtyřicetiletý Sergej Gambarjanov, jehož praxe čítá pouhých 860 hodin. Pilotem se totiž stal teprve před dvěma lety. A výcvik mu zrovna moc nešel. Aby byl schopen úspěšně absolvovat všechny zkoušky, potřeboval o 50% výcvikových hodin více, než ostatní. Dalo by se říci, že si licenci dopravního pilota doslova vydřel.

Posádka finišuje s přípravou na dvouapůlhodinový let a aby ušetřili čas, vynechají i velice důležitou proceduru odmrazování letounu.

Krátce po 14. hodině dostává let Saratov Airlines 703 povolení k pojíždění na dráhu 14 pravá a piloti procházejí kontrolní seznamy. Ale na ten nejdůležitější, před vzletem, zapomenou nebo se na něj prostě vykašlou. To už se asi nikdy nedozvíme, ale jedno je jisté, zadělají tím na katastrofu. Proč? Protože kdyby prošli všechny body checklistu, zjistili by, že nezapnuli vyhřívání takzvaných Pitotových trubic.

Toto zařízení, umístěné na bocích letadla a dole pod pilotní kabinou, snímá údaje o jeho rychlosti prostřednictvím proudění vzduchu a přenáší je do palubních počítačů. No a aby je nezablokoval led a mohl jimi správně proudit vzduch, musí se za letu odmrazovat. A to po celý rok, nejen v zimním období, neboť ve výškách kolem 10 000 metrů se teplota vzduchu pohybuje okolo mínus 50°C.

Ve 14 hodin 21 minut obdrží piloti povolení ke vzletu a okamžitě se rozjíždějí. Na nezapnuté vyhřívání Pitotových trubic je upozorňuje i světelná signalizace na přístrojové desce, ale varování ignorují.

Ve výšce 2 300 stop nebo-li 701 metrů zapíná kapitán autopilota a AN-148 začíná ztrácet rychlost. Příčinou není žádná technická závada, nýbrž silný protivítr. O minutu později, když se nacházejí ve výšce 1 100 metrů, si všimnou rozdílných údajů o rychlosti letu. Kapitánův displej ukazuje 457 kilometrů v hodině, první důstojník vidí na svém 470 a třetí rychloměr udává pouhých 430 kilometrů za hodinu. Tak babo raď! Který údaj je správný? Žádný, ale to piloti nevědí. Skutečná rychlost dosahuje 490 kilometrů v hodině a stále roste.

Rozdílných hodnot si všimne i palubní počítač a spustí alarm. Ten za okamžik zmlkne a všechny tři rychloměry se ustálí na hodnotě 490 km/h. Piloti se domnívají, že se jednalo pouze o nějakou softwarovou chybu, s níž si počítač poradil a už je vše v pořádku. Jenže zdání klame. Letí totiž o 50 km rychleji a 4 minuty po startu se otravný alarm upozorňující na rozdílné hodnoty rychlosti, rozezní znovu.

Let Saratov Airlines 703 se pohybuje ve výšce 6 560 stop, což je necelých 2 000 metrů a výš už se nedostane. Kapitán vypíná autopilota a začíná prudce klesat rychlostí 20 metrů za sekundu. První důstojník jeho počínání absolutně nechápe, snaží se zasáhnout do řízení, ale marně. Kapitán je přesvědčený o správnosti svého jednání a je šéf. A ten má vždycky pravdu. A když ji nemá, platí pravidlo číslo jedna.

Za necelou minutu sklesají o více než 1 000 metrů. A výsledek? Na kapitánově rychloměru svítí pouhých 390 km/h a na druhém 480. Během jediné sekundy se oba údaje srovnají a pilotům vůbec není divné, že tady něco nehraje. Kdyby zapojili hlavu, došlo by jim, že během jediné sekundy nevzroste rychlost o 90 kilometrů, Antonov není stíhačka.

První důstojník doporučuje kapitánovi, aby znovu zapnul autopilot, ale ten je přesvědčen, že má stroj plně pod kontrolou a počíná si správně. Konečně se mu podaří trochu vystoupat, ale rychlost podle jeho ukazatele stále klesá, ve skutečnosti je tomu naopak, blíží se k maximální hranici. Ani jeden z pilotů si nesmyslné rozdílné údaje o rychlosti nedává do souvislosti s Pitotovými trubicemi. Ty zamrzají, až se stanou neprůchodnými.

V reakci na domnělé klesání rychlosti kapitán potlačí, tedy odtahne knipl od sebe a zvýší výkon motorů na maximum. Rychlost na jeho ukazateli klesá na 200 a palubní systém zareaguje pokynem k vysunutí podvozku, neboť se domnívá, že posádka hodlá přistávat. Totálně zmatený Gubanov ještě více odklání knipl od sebe, letoun ztrácí vztlak a klesá šílenou vertikální rychlostí 50 metrů za sekundu! V kokpitu se rozezvučí další výstraha, tentokrát před blízkostí země. Prvnímu důstojníkovi se přeci jen podaří zasáhnout do řízení. Přitahuje knipl k sobě, jenže to není nic platné, neboť kapitán dělá pravý opak. Tudíž se síly vyruší a letoun nereaguje.

Až když se vynoří z mraků, všimne si kapitán, že se nezadržitelně blíží k zemi. Přitáhne knipl k sobě, pasažéři zažívají přetížení 4 G, ale je pozdě. AN-148 s 71 lidmi na palubě naráží do země a mizí z radarů oblastního řízení letového provozu v Moskvě. Dispečeři se snaží s posádkou letu Saratov Airlines 703 spojit. Marně, na druhé straně jen zlověstné ticho.

Až za hodinu vzlétá pátrací vrtulník Mi-8 a po půlhodině objeví jeho posádka trosky letounu rozeseté na obrovské ploše na území obce Stěpanovská v Moskevské oblasti. AN-148 po sobě zanechal vyrytou brázdu dlouhou několik set metrů, což znamená, že narazil do země vysokou rychlostí. Záchranáři přijíždějí na místo téměř po dvou hodinách od havárie, ale s největší pravděpodobností všichni pasažéři i členové posádky zemřeli již při samotném nárazu a následném požáru.

Havárii zachytila bezpečnostní kamera na jednom z nedalekých domů. Záznam z ní vyvrátí spekulace o možném teroristickém činu či výbuchu na palubě. Z videa je zřejmé, že letoun dopadl na zem vcelku a roztříštil se až při prudkém nárazu.

Na vyšetřování se podílejí experti z několika zemí, členové mezinárodního leteckého výboru. Nejprve se zaměří na nalezení černých skříněk, to jest zapisovače letových údajů a záznamníku hovorů v kokpitu. A hned následujícího dne mají štěstí. Najdou obě a navzdory prudkému nárazu a požáru, paměťová média přežila a mohou tak vyšetřovatelům poskytnout důležité informace. Data ze zapisovače letových údajů potvrdí, že piloti skutečně nezapnuli vyhřívání Pitotových trubic, což se stalo osudným 71 lidem na palubě letu Saratov Airlines 703.

Závěrečná vyšetřovací zpráva, která byla zveřejněna 27. června 2019 uvádí jako hlavní příčinu této tragické havárie selhání lidského faktoru. Piloti řádně neprošli kontrolní seznamy a nevěnovali pozornost varovným signálům na přístrojové desce. Kapitán neunesl vysokou míru stresu a projevilo se u něho takzvané tunelové vidění. Soustředil se na jeden problém, který ve skutečnosti vůbec neexistoval. Naprosto ztratil schopnost logického uvažování a nedokázal analyzovat nestandardní situaci. Dostal se do stavu absolutní strnulosti a neakceptoval doporučení prvního důstojníka. Ten, ač podstatně méně zkušenější, si v tomto případě vedl lépe, bohužel, nebylo mu to nic platné.

V červnu 2018 nejvyšší ruský orgán dopravní aviacie Rosaviacia, odebral letecké společnosti Saratov Airlines licenci k provozování letecké dopravy. Tato nehoda totiž zdaleka nebyla jediná.

Jedna nebezpečná ruská aerolinka skončila, ale tím se rozhodně nezvýšila bezpečnost tamější letecké dopravy. Hodláte-li Putinistán navštívit, cestujte raději vlakem.

V článku jsou použity informace z těchto zdrojů:

https://youtu.be/yND3RvW_JUA?si=ClVd23U-3-ZsGH0X

https://youtu.be/or3yKs1o1-c?si=b5OymzyS2FKtsrOI

https://youtu.be/qVLEB1muqE0?si=1I7T2keC_1tI39Dr

Accident Antonov An-148-100B RA-61704, Sunday 11 February 2018 https://share.google/CqgVURFPaxbucvpNg

Máte na tohle téma jiný názor? Napište o něm vlastní článek.

Texty jsou tvořeny uživateli a nepodléhají procesu korektury. Pokud najdete chybu nebo nepřesnost, prosíme, pošlete nám ji na medium.chyby@firma.seznam.cz.

Sdílejte s lidmi své příběhy

Stačí mít účet na Seznamu a můžete začít publikovat svůj obsah. To nejlepší se může zobrazit i na hlavní stránce Seznam.cz