Hlavní obsah

Tragédie letu China Airlines 140 zmařila 264 životů aneb Když selhal lidský faktor

Foto: Wikipedia, licence Creative Commons 2.0, autor Guido Allieri

Airbus A300 společnosti China Airlines

Dnes se společně vypravíme až do země vycházejícího slunce, abychom si připomněli jednu z nejtragičtějších a zcela zbytečných leteckých havárií, k níž došlo ve východní Asii. Ale vezmeme to přes Tchaj-wan.

Článek

Právě tam, na letišti v Tchaj-peji, se začal psát takřka neuvěřitelný příběh letu China Airlines 140.

Je obyčejný pracovní den, úterý 26. dubna 1994 a na mezinárodním letišti Chiang Kai-shek v hlavním městě Tchaj-wanu čeká na povolení ke vzletu posádka 3 roky starého Airbusu A300 největších místních aerolinek China Airlines. S 256 cestujícími na palubě, o něž se bude starat 13 letušek a stewardů, má namířeno do Nagoji na japonském ostrově Honšú.

Zánovní Airbus A300, jeden z nejmodernějších dopravních letounů té doby, má za sebou 8 572 letových hodin a 3 910 cyklů vzlet/přistání. V jeho kokpitu velí dvaačtyřicetiletý kapitán Wang Lo-chi, velmi zkušený pilot, který během čtyřiadvacetileté kariéry strávil za kniplem dopravních letounů více než 8 000 hodin. Jenže převážně na Boeingu 747, kdežto na Airbusu A300, který se od Jumbo Jetu diametrálně liší, létá pouhý rok, takže ho ještě nemá plně zažitý. A první důstojník, teprve šestadvacetiletý Chuang Meng-jung, je na tom ještě hůř. Na svém kontě má pouhých 590 letových hodin a většinu z nich absolvoval v rámci výcviku. Pro tentokrát mu připadla role řídícího pilota, zatímco kapitán na něho bude dohlížet, monitorovat přístroje a komunikovat s řízením letového provozu. Takže posádka nic moc.

Je 16 hodin 53 minut místního času a let China Airlines dostává zelenou. Plně obsazený širokotrupý letoun zamíří na severovýchod a stoupá do cestovní hladiny. V ní si poklidně pluje nad Východočínským mořem a blíží se k japonským ostrovům. Po dvou a půl hodinách letu zahajuje posádka sestup z cestovní hladiny k Nagoji.

K cílovému letišti jim zbývá 15 minut, palubní personál připravuje kabinu, piloti konfigurují letoun na přistání a procházejí příslušné checklisty. Aby se nováček na postu prvního důstojníka naučil řídit manuálně, budou přistávat bez použití autopilota. Posádka se loučí s dispečery přibližovací služby v Nagoji a přechazí na frekvenci letištní řídící věže.

K prahu ranveje zbývají 3 minuty, letoun se nachází na sestupové rovině a let China Airlines 140 dostává povolení k přistání na dráhu 34. I počasí pilotům přeje, zkrátka, zdá se, že je vše v dokonalém pořádku. Ovšem vzápětí se naprosto klidný let a rutinní přistávací manévr změní v nerovný boj o holý život. Ale nepředbíhejme.

Airbus A300 s 271 lidmi na palubě klesá k ranveji, kterou mají piloti v dohledu, když v tom, místo, aby zpomalil, začne naopak zrychlovat. Motory zvýší otáčky na maximum a stroj místo klesání stoupá. Kapitán nabádá prvního důstojníka, aby potlačil knipl, čímž by měl sklopit příď a začít opět klesat. Ten tlačí knipl od sebe, seč mu síly stačí, ale nic se neděje. Rychlost klesá, letoun nikoliv. Něco je evidentně špatně, ale pilotům to nedochází. Jako kdyby jim nějaká záhadná síla bránila v klesání. Kapitán přebírá řízení, i když vůbec netuší, co se děje. Stroj ne a ne dostat na ranvej. Tak provedou průlet, vždyť přece o nic nejde.

Go-around oznámí dispečerovi a jdou na to. A v tom se to stane. Plně obsazený Airbus začne nebezpečně strmě stoupat a kapitánovi se řízení vymyká z rukou. Vzdušný kolos si dělá, co chce. Mezi cestujícími propuká panika, neboť mají pocit, že sedí v útrobách startující kosmické rakety. Piloti neskrývají obavy, že při takto prudkém podélném sklonu ztratí vztlak, ale srovnat ho nedokážou, naopak. Stroj překročí maximální úhel náběhu, pod křídly přestává proudit vzduch a nejmodernější dopravní letoun té doby se řítí k zemi. Dopadá naplocho jako kámen jen kousíček od ranveje, na níž měl přistát, a exploduje.

Mohutný výbuch okamžitě zaregistrují dispečeři na věži, kteří mají letištní plochu jako na dlani a ihned vyhlašují nejvyšší stupeň poplachu. Přestože jsou záchranáři a hasiči na místě téměř okamžitě, z letounu prakticky nic nezbyde. I notně otrlí členové záchranných jednotek, kteří za svoji kariéru viděli ledacos, jsou po příjezdu na místo havárie v šoku. A nechápou, jak mohlo 7 lidí mohutný náraz, výbuch a následné ohnivé peklo, přežít. Museli při nich stát všichni svatí. Bohužel, zbylých 264, včetně všech členů posádky, takové štěstí nemá.

Následující den ráno, po ukončení záchranných a hasebních prací, se sjíždějí členové vyšetřovacího týmu. Jeho základ tvoří experti z japonského výboru pro vyšetřovaní leteckých neštěstí, k nimž se připojí zástupci firmy Airbus a letecké společnosti China Airlines. A okamžitě se dávají do práce. Nejprve se zaměří na ohledání místa havárie a hromádky ohořelých úlomků, které z obřího dopravního letounu zbyly. Ty jsou soustředěny na malém prostoru přímo v místě dopadu, pouhých 110 metrů od dráhy 34. Takovéto uspořádání trosek vyšetřovatelům napovídá, že letoun měl při pádu nízkou dopřednou rychlost a do země narazil trupem, laicky řečeno na placato.

Zatímco část vyšetřovacího týmu pátrá ve změti trosek po palubních zapisovačích, které by mohly přispět k rozluštění záhady letu China Airlines 140, jejich kolegové vyslýchají dispečery přibližovací služby v Nagoji a řídící letového provozu z věže tamějšího letiště. Posledně jmenovaní viděli tragédii na vlastní oči, pomohou objasnit její příčiny? Kdepak, piloti nehlásili žádné problémy, pouze oznámili průlet. A to bez uvedení důvodu. Toť vše. Experti stojí opět na začátku a přešlapují na místě. Ale naděje na posun přece jen svitne. Pátrači nacházejí oba palubní zapisovače a okamžitě je odesílají k dešifrování do specializované laboratoře.

Než obdrží potřebná data, soustředí se na technický stav stroje. Přestože z něho takřka nic nezbylo, podaří se jim detailním zkoumáním zjistit, že byl správně nakonfigurován na průlet a motory běžely na plný výkon. To záhadu nezdařeného manévru go-around ještě více prohloubí a vyšetřovatelé se ocitají ve slepé uličce.

Po dlouhých deseti dnech mají konečně k dispozici výstupy z černých skříněk. Nejprve analyzují data ze zapisovače letových údajů a vůbec z nich nejsou moudří. Až do výšky 300 m probíhá přibližovací manévr zcela standardně. Poté však piloti aktivují průlet. To by se také dalo pochopit, i když nevíme, co je k tomu vedlo, neboť nehlásili žádné problémy a přistávali za ideálních povětrnostních podmínek. Ale další počínání prvního důstojníka experti absolutně nechápou. Ten značnou silou působil na řídící páku a snažil se přeprat palubní systém, nastavený na průlet, v odborné terminologii go-around. Místo, aby vyšetřovatelům letová data pomohla objasnit příčinu havárie, záhadu letu China Airlines 140 ještě více prohloubí.

Veškeré naděje tak upínají ke zvukovému záznamu z kokpitu. A zdá se, že jsou na stopě. Ve výšce 300 metrů a vzdálenosti 3 míle (5 556 metrů) od prahu dráhy 34 nagojského letiště první důstojník omylem zavadí o páčku, kterou se spouští režim průletu. Tím aktivuje takzvaný horizontální stabilizátor, a letoun začíná nezávisle na dění pilotů stoupat. Kapitán si toho všimne, přikáže kolegovi, aby tento režim neprodleně deaktivoval a dál to neřeší. Proč tak neučinil sám, se už asi nikdy nedozvíme.

Čím urputněji se nezkušený mladík pere s řízením a snaží se neposlušný stroj dostat dolů, tím prudčeji zvedá příď a strměji stoupá. Kapitán přebírá řízení až 40 sekund před nárazem do země. Jenže letoun stabilizovat nedokáže. Panikaří a vůbec netuší, která bije. A nakonec je to on, kdo navede Airbus s 256 pasažéry a 15 členy posádky do záhuby. Neví, že je stále aktivovaný systém go-around, a tak se rozhodne provést manuální průlet, tedy přitáhne knipl k sobě a už tak kritický podélný sklon ještě zvýší. A pádu už nelze zabránit.

Prostě došlo k fatálnímu omylu. Ve výšce 300 metrů převzal řízení Airbusu palubní počítačový systém, zatímco piloti se domnívali, že řídí sami. Nabízí se zásadní otázka. Absolvovali vůbec příslušný typový výcvik?

Vyšetřovatelé pročítají osobní záznamy obou pilotů a nestačí se divit. Kapitán Wang Lo-chi absolvoval výcvik na Airbus A300 na simulátoru v Tchaj-peji. A ten je v režimu průletu úplně jinak nastavený, než letoun, na který se přeučoval. Simulátor umožňuje v průběhu aktivace režimu go-around provádět manuálně změny sklonu horizontálního stabilizátoru, to znamená regulovat podélný sklon stroje přitažením a potlačením kniplu. A přesně tak posádka tohoto osudného letu postupovala. Jenže jeden z nejmodernějších dopravních letounů té doby ruční zásah do režimu průletu neumožňoval, piloti by ho museli deaktivovat, což neučinili.

Po této havárii přeprogramovala společnost Airbus software počítačového systému tak, aby umožňoval manuální zásah do řízení při aktivovaném režimu průletu. Závěrečná vyšetřovací zpráva havárie letu China Airlines 140 hovoří jasně. Příčinou zcela zbytečné smrti 249 pasažérů a 15 členů posádky bylo selhání lidského faktoru, konkrétně totálně zmatených a nedostatečně vycvičených pilotů s minimem praxe na tomto typu stroje.

Pozůstalí po obětech podali na oba piloty letu China Airlines 140 a společnost Airbus hromadnou žalobu s žádostí o odškodnění. Soudy se táhly dlouhých 13 let. Až v roce 2007 uznala letecká společnost China Airlines svoji vinu, za nehodu se omluvila a poskytla pozůstalým řádné odškodnění. Jenže co naplat, lidský život má nevyčíslitelnou hodnotu a ani ta největší suma peněz nikoho nevzkřísí.

Ano, piloti jsou taky jen lidé a stejně jako my občas chybují. Ale od toho sedí v kokpitu dva. A když se jeden zmýlí, druhý má chybu napravit, což se v našem dnešním případu bohužel nestalo.

Od této havárie uplynulo již 32 let. Současné moderní dopravní letouny se špičkovými palubními systémy umí pilotovat téměř sami a dokážou drtivou většinu lidských chyb eliminovat. Tudíž není, čeho se bát. Nejkritičtější fází vašeho putování do vysněné dovolenkové destinace je cesta na letiště. Tak vzhůru do oblak!

V článku jsou použity informace z těchto zdrojů:

https://youtu.be/cXuNoMa-Jco?si=orlwO6ch-514WNJ1

https://youtu.be/Um0b1W5u88U?si=bCZ3HCBNNHdWFFlv

https://youtu.be/8nFj6KpONlE?si=ONkf4_ijeHSY2bx9

https://aviation-safety.net/wikibase/324988

Máte na tohle téma jiný názor? Napište o něm vlastní článek.

Texty jsou tvořeny uživateli a nepodléhají procesu korektury. Pokud najdete chybu nebo nepřesnost, prosíme, pošlete nám ji na medium.chyby@firma.seznam.cz.

Sdílejte s lidmi své příběhy

Stačí mít účet na Seznamu a můžete začít publikovat svůj obsah. To nejlepší se může zobrazit i na hlavní stránce Seznam.cz