Článek
Je středa 4. února 2015 dopoledne a na letišti Songshan v Taipei, hlavním městě Taiwanu, panuje čilý ruch. 2 600 metrů dlouhá ranvej uprostřed husté zástavby je využívána především pro vnitrostátní lety. Letiště obklopené mrakodrapy nemají piloti zrovna v oblibě a není se čemu divit. Při vzletu a přistání je od výškových budov dělí jen pár desítek metrů, což vyžaduje naprosté soustředění a není tu prostor pro chybu.
Krátce po desáté hodině dokončuje na jeho ploše předletovou přípravu posádka dvoumotorového turbovrtulového letounu francouzské výroby ATR 72-600 společnosti TransAsia. Na palubu letu číslo 235, mířícího na ostrov Kinmen, nastupuje 53 pasažérů, o jejichž pohodlí se budou starat dvě letušky.
V kokpitu pouhých 10 měsíců starého stroje sedí tříčlenná posádka, což nebývá zvykem. Tak vám hned objasním, proč tomu tak je. Letouny ATR 72-600 zakoupila společnost TransAsia teprve před nedávnem a od předchozího typu 72-500 se liší zejména pokročilou avionikou. Největší rozdíl oproti minulé verzi je patrný na palubní desce. Staré analogové přístroje připomínající budíky jsou nahrazeny digitálními, v letecké terminologii tomu říkáme „skleněný kokpit“. Došlo i k vylepšení navigačního systému a modernizaci autopilota. Piloti proto procházejí rozdílovým výcvikem a létají se zkušenějšími kolegy jako pozorovatelé.
Kapitánem letu a zároveň řídícím pilotem je dvaačtyřicetiletý Liao Chien-Tsung. Bývalý vojenský pilot má na svém kontě 4 914 letových hodin, z toho 250 na letounu ATR 72-600. Post prvního důstojníka zastává rovněž kapitán, pětačtyřicetiletý Liu Tze-Chung, který za kniplem dopravních letounů strávil 6 922 hodin a více jak polovinu z nich na strojích ATR-72. A že v posádce najdeme dva kapitány, není nic neobvyklého, stává se to poměrně často. Tuto dvojici doplňuje třiašedesátiletý první důstojník Hung Ping-Chung, který je se svými 16 000 letovými hodinami nejzkušenější z celé trojice. Na strojích ATR má nalétáno více než 5 000 hodin, ale přeučuje se na nový typ, tudíž letí na třetím sedadle jako pozorovatel.
Posádka letounu ATR 72-600 imatrikulace B-22816 absolovovala od rána ve stejném složení již 2 lety. Ty proběhly naprosto hladce bez jakýchkoliv problémů. Téměř nový stroj roluje na start a piloti dostávají povolení ke vzletu z dráhy číslo 10. V 10 hodin 51 minut místního času se odlepí od ranveje. Ještě než se tak stane, před dosažením rychlosti rozhodnutí (V1), si kapitán v roli prvního důstojníka všimne, že nefunguje jeden z nezbytných systémů letounu a doporučí velícímu kapitánovi přerušit vzlet. Ten na jeho doporučení nedá a pokračuje. Důležitý systém naštěstí vzápětí naskočí, a tak si oddechnou. Ale ne nadlouho.
Po pár sekundách se v kokpitu rozezní výstraha a rozbliká kontrolka, z níž mívají piloti největší obavu „master warn“. Ta značí závažnou poruchu systému, v našem případě výpadek motoru číslo 2. Řídící systém jednoho z nejmodernějších letounů porouchanou pohonnou jednotku sám odstaví a ATR 72-600 pokračuje dál v letu.
Současné dopravní letouny jsou konstruované tak, aby se při výpadku jednoho motoru bez problému udržely ve vzduchu a mohly i stoupat. Pomalu, ale přece. Pokud k poruše motoru dojde vzápětí po startu, musí stroj nejprve nabrat určitou výšku, aby se mohl otočit k výchozímu letišti a jít na nouzové přistání. Sofistikovaný řídící systém v takovýchto případech automaticky zvýší výkon zbývajícího motoru a cestující ani nic nepoznají. Jenže tentokrát je všechno jinak. Let TransAsia 235 se nachází nebezpečně nízko, pasažéři doslova koukají lidem do oken a piloti nevědí, co dřív. Ale měli by, neboť obdobné krizové situace nacvičují na trenažéru, dokud je nezvládnou na 100 %.
Kapitán Chien-Tsung vypíná autopilota, přebírá řízení do svých rukou a po šedesáti sekundách letu se dopustí fatálního omylu. Snižuje tah v tuto chvíli jediného funkčního motoru číslo 1 na 80%, tudíž stroj nemůže stoupat a na katastrofu je zaděláno. Druhý kapitán na postu prvního důstojníka si pohybu plynové páky nevšimne, má dost svých starostí s procházením kontrolního seznamu a manuálu při vysazení motoru.
ATR-72 společnosti TransAsia letí nad hustě osídleným městem se spoustou mrakodrapů ve výšce pouhých 1 600 stop, tedy 487 metrů, když v tom kapitán provede další nepochopitelný úkon, opět snižuje výkon jediného funkčního motoru! Bezpečnostní systém upozorňuje posádku na blížící se pádovou rychlost a nebezpečí ztráty vztlaku vibrací kniplů a sloupků řízení.
A jak myslíte, že řídící kapitán zareaguje? Ano, zvýšením tahu motoru, jenže toho vypnutého. Je to neuvěřitelné, ale dopředu posune plynovou páku motoru číslo 2. Zkrátka, je úplně mimo. A co je stejně tak nepochopitelné, značně zkušený první důstojník na pozici pozorovatele, který ze svého místa perfektně vidí na páky ovládání motorů, piloty a všechny palubní přístroje, nezasáhne. V kokpitu svítí kontrolky na přistrojové desce jako vánoční stromeček, do toho houkají výstrahy a členové posádky absolutně nespolupracují. A není divu, společnost TransAsia nemá k řešení takovýchto kritických situací na novém typu letounu vypracované žádné závazné postupy, takže vlastně nikdo neví, co má dělat.
Konečně se probere první důstojník a upozorní kapitány, že letí příliš nízko. Ti ho vůbec neberou v potaz, naopak, ten, který má let na povel, znovu stahuje plyn na jedničce, až ji vypne úplně. A tím odstartuje cestu do pekel. Ze supermoderního letounu se stává obyčejný kluzák plující těsně nad výškovými budovami taiwanského hlavního města a je evidentní, že už se ve vzduchu dlouho neudrží. Posádka se konečně pokouší motory nahodit, ale čas hraje proti nim. Jen pro úplnost, motor dopravního letounu nelze nastartovat okamžitě jako u automobilu, jedná se o poměrně zdlouhavý proces a není možné ho uspíšit ani v kritické situaci.
Monitorující pilot vyhlašuje stav nouze z důvodu vysazení obou motorů. O 29 sekund později, necelé 3 minuty po vzletu se nový ATR 72-600 s 58 lidmi na palubě zřítí do řeky Tamsui. Pouhých 9 sekund před nárazem si kapitán Chien-Tsung uvědomí, že vypnul špatný motor. Takovéto fatální pochybení nemá v historii letectví obdoby.
Záchranné jednotky jsou na místě prakticky okamžitě a z nehody existuje i několik kamerových záznamů, neboť letoun se řítil k zemi nad frekventovanou komunikací a jeho pád zachytily kamery v projíždějících automobilech. Záchranářům pomáhají i vojáci a dobrovolníci z řad očitých svědků. Trvá jim však půl hodiny, než se do zdeformovaného vraku dostanou. Šokované přeživší nakládají do člunů a odvážejí je na břeh. Všichni však takové štěstí nemají. Přežilo pouze 14 pasažérů a 1 letuška, ale při pohledu na trosky letounu lze hovořit o zázraku.
Nabízí se otázka, jak je možné, že u nového moderního stroje došlo k výpadku motoru a tříčlenná zkušená posádka si nedokázala poradit v situaci, kterou mnohokrát trénovala? Na ni a spostu dalších musí najít odpověď vyšetřovací tým, který přijíždí na místo havárie ihned po ukončení záchranných prací.
Experti nejprve podrobně prozkoumají obě pohonné jednotky a dojdou k šokujícímu závěru. Oba motory byly plně funkční. Jak je tedy možné, že kontrolní systém hlásil poruchu dvojky a sám ji odstavil? A proč kapitán vypnul jedničku? Vyšetřovatelé mají k dispozici záznamy z černých skříněk, to jest ze zapisovače letových údajů a záznamníku hovorů v kokpitu a doufají, že je k rozluštění záhady letu TransAsia 235 dovedou.
Po několika měsících doslova mravenčí práce se jim podaří objasnit záhadu vysazení motoru číslo 2, který se po havárii jevil jako plně funkční. Na vině byla porucha řídící jednotky, regulující tok paliva do motoru. Byla u ní objevena výrobní vada v podobě mikrotrhliny. Proto podávala chybné informace o průtoku paliva a odstavila funkční motor. To posádka samozřejmě nemohla vědět.
Jenže to samo o sobě žádnou havárii způsobit nemohlo, neboť jak jsem se zmínila v úvodu, stroj je bez problémů schopný letět i na jeden motor. Příčinu je třeba hledat v selhání lidského faktoru. Odborníkům na letecké nehody stále nejde na rozum, jak je možné, že kapitán vypnul jediný plně funkční motor a nespolupracoval s ostatními členy posádky. A tak se zaměří na jeho osobu. Když projdou všechny personální záznamy, zjistí velice znepokojující fakta. Kapitán Liao Chien-Tsung se před nástupem do společnosti TransAsia hlásil na pozici pilota Airbusu A330 u jiných aerolinek. Z hodnocení jeho výcviku vyplynuly značné nedostatky zejména při řešení krizových situací. Není tedy divu, že se s ním instruktoři rozloučili a přijat nebyl. Tak zkusil štěstí u TransAsia a tam to kupodivu vyšlo, i když s odřenýma ušima. Zkoušky složil až na poněkolikáté a opět se stejnými problémy při řešení kritických situací podobných této havárii.
Rok a půl po nehodě vydává vyšetřovací komise závěrečnou zprávu, čítající 300 stran šokujících informací o jejím průběhu. Příčinou tragické havárie, která vzala životy 43 lidem na palubě letu TransAsia 235, byl řetězec devíti závažných selhání lidského faktoru. A na vině nebyli jen piloti, ale také vedení letecké společnosti TransAsia, které nedokázalo zajistit kvalitní výcvik posádek. Po této havárii, která nebyla první, zaznamenala společnost úbytek cestujících, ve velké konkurenci nedokázala obstát a v listopadu 2016 ukončila svoji činnost.
Moderní dopravní letouny umí létat téměř sami a spolu se stále kvalitnějším pilotním výcvikem snižují pravděpodobnost havárií na minimum. Zatím je zcela eliminovat neumíme, přesto je letecká doprava nejbezpečnějším způsobem cestování. Tak šťastnou cestu a čisté nebe!
V článku jsou použity informace z těchto zdrojů:
https://youtu.be/MyAbAXdRv5I?si=RCfDVULTwHVMjonl
https://youtu.be/xU0E-w-43Fc?si=qX6HQ6FHHSFiJdKi
Accident ATR 72-600 (72-212A) B-22816, Wednesday 4 February 2015 https://share.google/AgNMw7Oa1WOlnfz3q
