Článek
Trvalo totiž nějakou dobu, než výrobce vychytal softwarové mouchy u nového modelu MAX 8. Během tohoto období došlo k několika závažným nehodám a my si jednu z nich právě teď připomeneme.
Je časné ráno, pondělí 29. října 2018 a na mezinárodním letišti Soekarno-Hatta v indonéské Jakartě se připravuje ke startu posádka zbrusu nového Boeingu 737 MAX 8 společnosti Lion Air. Se 181 pasažéry, o něž se bude starat 6 členů palubního personálu, má namířeno do Pinangu na ostrově Panghal. Vnitrostátní let Lion Air 610 by měl trvat přibližně 90 minut.
V kokpitu velí jednatřicetiletý kapitán, Ind Bhavye Suneja, který má na svém kontě 6 028 letových hodin, z nichž 5 176 strávil za kniplem Boeingu 737. Pilotní výcvik absolvoval ve Spojených státech amerických a u své mateřské společnosti, kde patří k nejlepším pilotům, pracuje 7 let. Pro tento let mu připadla role řídícího pilota, zatímco první důstojník, jednačtyřicetiletý Indonésan Harvino, má na starosti monitoring přístrojů a komunikaci se zemí. V kokpitu dopravních letounů strávil 5 174 hodin, takže by měl mít také zkušeností na rozdávání. Jenže jak se později ukáže, pravda je někde úplně jinde.
V 6 hodin 20 minut dostává let Lion Air 610 zelenou a vzápětí se odlepí od dráhy 25. Jakmile se letoun odpoutá od země, rozezní se v kokpitu alarm a rozbliká se nejobávanější kontrolka na palubní desce - Master Warning, signalizující kritickou závadu, ohrožující bezpečnost letu. Ve stejný okamžik se začíná silně třást kapitánův sloupek řízení, což značí varování před pádovou rychlostí. Piloti netuší, co se děje. A aby problémů nebylo málo, všimne si první důstojník rozdílných hodnot na displejích ukazatelů výšky a rychlosti.
Řídící letového provozu dává posádce pokyn ke stoupání do cestovní hladiny dva sedm nula, tedy 27 000 stop, ale piloti ho žádají o navedení do vyčkávacího obrazce, aby získali čas na vyřešení problému. První důstojník několik minut hledá checklisty k případu nespolehlivých informací o rychlosti a výšce a posléze je prochází bod po bodu. Ale nic, co by jim pomohlo, nenajde. Palubní systémy a přístroje jsou nastaveny zcela správně, přitom kapitán jen stěží dokáže udržet stroj jakž takž stabilizovaný. Stále má tendenci klopit nos dolů a hrozí ztráta vztlaku. Takže ho musí ručně vyvažovat a doslova se s ním přetahuje. Do toho se rozcházejí údaje o rychlosti a výšce a piloti nevědí, čemu věřit.
Takhle se letět nedá a přistát už vůbec ne, tak kapitán předává řízení prvnímu důstojníkovi a snaží se přijít problémům na kloub. Kolega ovšem začíná ztrácet kontrolu nad letounem, který si dělá, co chce a životy 189 lidí na jeho palubě visí na vlásku.
Podaří se pilotům nalézt příčinu potíží a kritickou situaci zvrátit? Ze všech sil se snaží ovládnout mnohatunový stroj, vyhlašují stav nouze a žádají dispečera o vyklizení letového prostoru v jejich kurzu. Ten vidí, že letu Lion Air 610 značně kolísá rychlost a výška a než jim předá další pokyny, slyší na druhé straně jen hrozivé volání „padáme, padáme!“ Boeing 737 MAX 8, který je v provozu pouhé 2 měsíce, se střemhlav řítí k zemi, nezadržitelně se blíží k hladině Jávského moře a mizí z obrazovek radarů řízení letového provozu.
Dispečer se stále dokola snaží navázat spojení s jeho posádkou. Marně, na druhé straně se nikdo neozývá. Na místo posledního výskytu zmizelého letu okamžitě míří záchranné čluny a vrtulníky. Po půlhodině nacházejí pátrači první trosky, plovoucí na hladině, ale po případných přeživších ani stopy.
Do Jakarty se sjíždějí pozůstalí po obětech, kterým je poskytnuta posttraumatická psychologická pomoc. Ti chtějí co nejdříve vědět, jak se mohl pouhých 11 minut po vzletu zřítit jeden z nejmodernějších letounů, na kterém sotva oschnul lak. Odpověď na tuto otázku bude hledat tým expertů z indonéského úřadu pro vyšetřování leteckých nehod, k nimž se připojí specialisté z firmy Boeing.
Jelikož mají zatím k dispozici pouze pár úlomků posbíraných z hladiny, které jim toho moc neřeknou, zaměří se na záznam letu z obrazovky radaru řízení letového provozu v Jakartě. Z něho je patrné, že piloti nebyli schopni udržet rychlost ani výšku a letoun se odchýlil z kurzu. Ale proč? Od dispečera se dozví jediné: Potýkali se s řízením a řešili nesprávnost údajů o rychlosti a výšce.
Experti se tedy soustředí na servisní záznamy a nestačí se divit. Den před havárií měnili mechanici indikátor úhlu náběhu. Ten mimo jiné upozorňuje piloty, že se blíží k pádové rychlosti. Vyslechnou tedy posádku, která letěla s tímto strojem bezprostředně po opravě z Bali do Jakarty. A z toho, co se dozví, jsou šoku! Piloti se potýkali s naprosto totožnými problémy jako posádka letu 610, to jest s vibracemi kapitánova sloupku řízení, klopením letounu nosem dolů a nesmyslnými výstupy z indikátorů výšky a rychlosti. A teď se podržte! Místo, aby požádali o návrat na výchozí letiště, od něhož byli vzdáleni 10 minut letu, pokračovali až do cíle v Jakartě, kde bez problémů přistáli. Jak je to možné?
Piloti, kteří dokázali s ochromeným letounem bez obtíží zvládnout 90minutový let tak, že cestující vůbec nic nepoznali, postupovali stejně jako jejich kolegové. Až na pár zdánlivých maličkostí. Zjistili, že výškoměr a rychloměr u prvního důstojníka ukazují správně a řídili se podle nich. Stejně jako v případě letu 610, i oni museli ručně upravovat vyvažování letounu, který měl tendenci stále klopit nos dolů. Ale správně vydedukovali závadu systému automatického vyvažování, tak ho jednoduše vypnuli a bylo po problému. Závady a nesrovnalosti, s nimiž se potýkali, nahlásili okamžitě po přistání mechanikům a zapsali do letového deníku. Ale zmínili se pouze o nesprávných výstupech z indikátorů výšky a rychlosti, nikoliv o závadě automatického vyvažování.
Po třech dnech najdou potápěči na dně Jávského moře zapisovač letových údajů. Pomůže vyšetřovatelům rozšifrovat záhadu letu Lion Air 610? Moderní palubní zapisovače zaznamenávají stovky různých parametrů letu. A to nejen posledního, ale i řady předchozích. Experti tedy mohou porovnat data z posledních dvou. Podobají se jako vejce vejci a lze z nich vyčíst, proč ke všem těm potížím vůbec došlo. Na vině byl vyměněný indikátor úhlu náběhu, který odesílal do palubního systému chybné údaje. Mechanici zkrátka opravu odfušovali, nový indikátor totiž zapomněli zkalibrovat. Do hry se vložil ještě nedokonalý software systému automatického vyvažování. Ten se mylně domníval, že se blíží pádová rychlost a snažil se ji klopením přídě dolů zvýšit.
Jak to, že si jedna posádka s touto krizivou situací, která se do té doby netrénovala na simulátoru, hravě poradila a druhá nikoliv? V tomto případě sehrála roli na jedné straně intuice a logické uvažování a na druhé naprostá neprofesionalita prvního důstojníka z letu 610. V jeho osobních záznamech se vyšetřovatelé dočtou, že měl značné problémy již při samotném výcviku, na který potřeboval podstatně více času, než je obvyklé. A pravidelným přezkušováním prolézal s odřenýma ušima na několikero pokusů.
Po třech měsících usilovného pátrání naleznou vyšetřovatelé i druhou černou skříňku, záznamník hovorů v kokpitu. Ten všechna předchozí zjištění a domněnky potvrdí. Kapitán letu Lion 610 se snažil přijít na kloub záhadnému chování letounu, proto předal řízení prvnímu důstojníkovi, který s ním sváděl nerovný boj. Přitom stačilo jediné, deaktivovat automatický stabilizátor neboli vyvažování.
Po této tragické havárii vydává firma Boeing aktualizovaný provozní manuál pro MAX 8, v němž podrobně popisuje nouzový postup v případě, kdy automatický systém vyvažování chybně vyhodnotí situaci a potlačí letoun nosem dolů. Ten spočívá v jednoduchém úkonu, v deaktivaci tohoto automatického systému. Jen pro úplnost, do té doby provozní příručky a nouzové checklisty tuto situaci vůbec neřešily.
Jenže tím příběh nespolehlivého softwaru Boeingu 737 MAX 8 nekončí. Pouhé 4 měsíce po havárii letu Lion Air 610, dochází z obdobných příčin k další tragické nehodě stejného typu letounu. Po ní společnost Boeing uzemňuje všechny tyto stroje a upravuje závadný software. Zároveň vyvine a aplikuje v praxi nový výcvikový program pro piloty, zaměřený výhradně na systém automatického vyvažování a jeho případné selhání.
Uzemněné Boeingy 737 MAX 8 byly vráceny zpět do provozu v prosinci 2020. Od té doby už k žádné havárii letounu této řady nedošlo.
Ať již vyrazíte na cesty Boeingem, Airbusem nebo úplně jiným vzdušným plavidlem, přeji vám čisté nebe a příjemné zážitky!
V článku jsou použity informace z těchto zdrojů:
https://youtu.be/1pkfl2ru11I?is=-YBHkdZ7YvFIFODu
https://youtu.be/L5KQ0g_-qJs?is=oi4tHB6dS7IYAjA-
https://youtu.be/lDGObEGgOXE?is=0acnhcGIRfRZBSt7
Loss of control Accident Boeing 737 MAX 8 PK-LQP, Monday 29 October 2018 https://share.google/dnsnL39VVoKRWg9K4
