Článek
V osudný den, měla jedna těhotná pacientka podstoupit standartní odběr krve. Místo toho se však dostala omylem na místo jiné pacientky, která měla jít na gynekologický zákrok. Podstoupila anestezii a došlo k operaci, kvůli níž potratila.
Údajně se mělo jednat o pacientky z Asie, které zde mají trvalý pobyt. Komunikace v češtině byla podle nemocnice složitá a vlivem toho si je prý personál spletl. Na vině tak byla jazyková bariera a lidská chyba dvou konkrétních pracovníků. Nedošlo totiž k opětovné kontrole identifikace pacientky. Systémově je identifikace pacienta prováděna ve třech krocích – ověření dokumentace, dotaz na pacientku a bezpečnostní náramek.
Jak řekl ředitel nemocnice Kavček: „Nebyly špatně nastavené procesy v nemocnici, ale došlo k lidské chybě.“
Byla poškozená pacientka dostatečně informovaná? Nemocnice se hájí tím, že dle dokumentace byla o odběru krve řádně informována. Tak jak se to mohlo stát? Jak to bylo v reálu? Z vlastní zkušenosti vím, že informovanost pacientů bývá někdy bohužel tristní.
Když jsem čekala svou první dceru, můj doktor dle ultrazvuku vyhodnotil, že mé miminko dostatečně neroste a že mám jít do nemocnice, kde mě budou mít pod dohledem a vše mi vysvětlí. Byla jsem velmi štíhlá, takže když mě viděla doktorka v nemocnici, prohlásila: „No, tak to je jasné.“ Při provádění vyšetření prostřednictvím ultrazvuku se však vyskytly technické potíže a tak opsala údaje, které do mé těhotenské průkazky napsal můj doktor. Následovalo gynekologické vyšetření. Jediné, co mi doktorka sdělila, bylo, že to bude trochu bolet a že pak budu možná trochu krvácet, ale že to bývá běžné. Mám podezření, že mi byl proveden tzv. Hamiltonův hmat, což je metoda k urychlení porodu. Provádí se však až když bývají porodní cesty připravené a je nutný informovaný souhlas pacientky. Mně žádné informace sděleny nebyly. Následně jsem byla odvedena na pokoj. Později mi byl podán prášek, který napomáhá vyvolání předčasného porodu, a do rukou mi byly dány papíry k podpisu. Prý ať si to na pokoji v klidu pročtu. Z papírů jsem pochopila, že již byly učiněny kroky k vyvolání porodu. Tak nějak jsem marně doufala, že před vyvoláním porodu budou následovat další kontrolní ultrazvuková vyšetření. Porod byl extrémně bolestivý, jelikož mé tělo na to ještě nebylo připravené. Dcera se narodila v 36. týdnu, s váhou 2460 g. Což je hraniční váha pro nedonošené děti. Na neonatologii se pan primář na vizitě divil, co tak velké dítě dělá v inkubátoru. Miminko bylo v inkubátoru jen 3 dny kvůli udržení tělesné teploty.
Mám zkušenost i s informovaností pacientek z ciziny. Po porodu mé druhé dcery jsem byla na pokoji s pacientkou z Asie. Paní neuměla ani česky, ani pořádně anglicky. Jedna sestřička mě i prosila, abych ji zkusila něco přeložit do angličtiny. Když nám na pokoji sestřička ukazovala, jak se koupe novorozenec, tato pacientka očividně získala dojem, že nám sestřičky budou koupat miminka každý den. Druhý den totiž zmateně běhala po chodbě a hledala sestřičku s dotazem, kdy ji přijde vykoupat dítě.
Z praxe vím, že komunikace je někdy opravdu problém a informování pacienta občas probíhá formou: „Tady máte papíry, podepište!“ Po svých zkušenostech se možná ani tolik nedivím, že k výměně pacientek mohlo dojít. Jsou doktoři, kteří s nějakým informováním pacienta neztrácejí čas. Natož aby se pokoušeli domluvit s cizincem. K pacientům přistupují jako k případům. Tady jde pan slepé střevo, támhle je paní skolióza. Jména je nezajímají, to je práce někoho jiného. Tak nějak bych očekávala, že alespoň před operací se i ten doktor obtěžuje s nějakou kontrolou identifikace pacienta. Pokud se tak neděje, tak nesouhlasím s tím, že je systém správně nastaven. Kdyby ředitel Bulovky přiznal, že je v systému nějaká chyba, znamenalo by to, že on nese nějakou odpovědnost za nastavení systému. Z logiky věci tedy vyplývá, že v systému přeci nikdy chyba být nemůže.
Zdroj:
