Článek
Awake kraniotomie neboli operace mozku při vědomí
Tato operace s „awake“ (bdělou) fází se využívá v neurochirurgii. Vidět jste ji mohli v jednom z dílů seriálu Smysl pro tumor, kde ale byla realita poupravena, aby se hodila do pestrobarevného filmového prostředí.
Pojďme se tedy společně podívat, jak tento typ operace vypadá ve skutečném světě, na jeho specifika a zajímavosti.
Na úplném začátku se to zdá být operace jako každá jiná. Pacient se uspí, chirurgové začnou operovat. Pak se ale zhruba uprostřed operace pacient za našeho vedení z anestezie probouzí. Nevyskočí bolestí z operačního stolu, nerve si hrůzou roušky z těla, ale začne si s námi poklidně povídat, vtipkovat, popisovat příběhy k obrázkům nebo bere do ruky hudební násroj a začíná hrát.
Stojí za tím mnohahodinová příprava a poučení o operačním výkonu, což pacient postupuje předoperačně.
Jak je to možné, že během vědomí může probíhat operace hluboko v mozku?
Možné to je. Mozek totiž sám o sobě nebolí. Což je hodně zajímavé. Uvnitř mozku totiž nejsou receptory přenášející bolestivé stimuly. Ty jsou až v mozkových obalech.
Kdy se s tímto druhem operace můžete setkat
Dříve se tato operační metoda používala u pacientů, kteří měli nádor/lézi mozku, lokalizované v oblastech, které zodpovídaly za řeč.
Později se začala využívat i u operací nádorů, které jsou v místě motorických center (centra ovládající pohyb). Při takové operaci například bere pacient do rukou saxofon a v průběhu operace na něj hraje.
Výhody awake operace
Díky pokroku v medicíně jsme se posunuli od prosté záchrany života po operace, které dokáží nádor nejen odstranit, ale i zvýšit kvalitu pacientova života. Nyní již není jen cílem operace odstranit samotný nádor, ale odstranit ho tak, aby došlo k co nejmenšímu poškození zdravé mozkové tkáně.
Awake fáze probíhá někdy ve 2/5 operace. Do té doby pacient sladce spí. Díky probuzení pacienta během operačního výkonu neurochirurg otestuje, co jaký okresek mozku dělá a může si tak dovolit radikálnější zákrok - může odstranit nádor v celé míře nebo se naopak vyhnout místům, jejichž poškození by způsobilo zhoršení pacientova stavu či kvality jeho života.
Kdo je k této operaci potřeba
Kromě hvězdného neurochirurgického týmu čítající doktory, sálové sestry a sanitáře, je k operaci potřeba anesteziologický tým (bez nás by to prostě nešlo), logoped a biomedicínský inženýr. Ten pomáhá s předoperačním mapováním mozku díky magnetické resonanci a jeho následnou vizualizací na obrazovku monitoru. Díky speciálním operačním navigačním nástrojům je schopen propojit místa v těle pacienta s obrazem z magnetické resonance s přesností na milimetry. Takže operatér se navigačním nástrojem dotkne tkáně a vidí ji i na obrazovce. Je to fascinující.
Logoped zde hraje také nezastupitelnou roli. Před operací stráví s pacientem mnoho času na několika sezeních, kde s ním provede řadu jazykových a obrazových testů, které bude provádět i během awake fáze operace. Rozpozná zhoršení pacientových schopností během operačního výkonu a dokáže tak zavčas upozornit, že tudy operátorova cesta k cíli nepovede.
Mozek a neuron.
Jak to probíhá na operačním sále
Nejprve se pacient klasicky uspí. K anestezii se používají pohádky a látky, které rychle vyprchají z těla/nehromadí se/dají se zrušit antidotem, aby bylo možné pacienta rychle probudit. K zajištění dýchacích cest se používá laryngeální maska, familiárně nazývaná jako lama. Snadno se zavádí a dá se zavádět i v jiné poloze než jen na zádech. Může se ale také snadno dislokovat a přestat dobře fungovat, nejčastěji během uchycení hlavy do trojbodce, proto anesteziolog musí mít během celé operace oči na šťopkách a sudoku doluštit už před operací během kávopauzy.
Kritické chvíle pro anesteziology
Naší snahou je, aby byl pacient co nejspokojenější. Snažíme se, aby ho nic nebolelo a aby dostatečně hluboce spal. Což je při této operaci trochu oříšek- musíme si vystačit s omezenou paletou léčiv. Pokud totiž pacient nespí dostatečně hluboko/něco ho hodně zabolí, i jeho tělo začne reagovat, což se například projeví netěsností laryngeální masky vyúsťující v problém s ventilací.
Mezi kritické momenty operace patří:
- Uchycení pacientovy hlavy do fixačního trojbodu, což jsou 3 bodce, které se zabodnou do hlavy, aby držela několik hodin nehybně požadovaný úhel- bolí to a hodně se hýbe s hlavou
- 1. řez – po času bez bolesti, kdy se operační pole dezinfikuje a rouškuje, může 1.řez pacienta až překvapivě silně zabolet, pokud nemá dostatečně nastavenou analgesii.
Probuzení během operace - awake fáze
V momentě, kdy je kus lebky pryč a operatér se dopracuje ke chtěnému místu v mozku, začneme pacienta probouzet. Musí se vzbudit opatrně pomalu, ale zároveň do takového stavu, aby byl schopný odpovídat na otázky, vyhodnocovat obrázky, popřípadě hrát na hudební nástroj. Nesmí ho nic (moc) bolet.
Awake fáze je vlastně taková operační mezifáze. Na jejím začátku totiž neurochirurg neoperuje, ale mapuje místa kolem nádoru/ložiska, která může odstranit a do kterých naopak nesmí řezat, protože by to vedlo ke snížení funkce či poškození řeči/motoriky.
Až po zmapování celé operované oblasti je na řadě samotné odstranění nádoru. Awake fáze tím pádem může trvat i kolem 3 hodin.
Po odstranění nádoru se pacient opět uvede do celkové anestezie a operace se dokončí - zašije se tvrdá plena mozková, navrátí se zpět vyjmutý kousek lebky (nebo taky ne, pokud hrozí velký otok mozku, tak se místo nechá dočasně bez lebeční kosti), zašije se kůže.
Průměrně operace trvá kolem 5-8h (a zdaleka se neřadí k nejdelším neurochirurgickým operacím). Na neurochirurgický sál je prozíravé nechodit bez knihy či zásoby učiva k atestaci.
Kdy to nejde
Jako u každé operace i zde existují důvody, kvůli kterým není možné zákrok provézt. Tak například:
- pokud pacient s touto formou zákroku nesouhlasí, tak ho k němu nebudeme nutit.
- pokud má pacient kognitivní postižení (demenci a jiné podobné nemoci), nelze s ním dostatečně spolupracovat
- pokud má již pokročilou poruchu řeči - u awake fáze by se špatně hodnotilo, jestli je porucha řeči/myšlení způsobená operatérem či ne.
Poznej svého operatéra
Není výjimkou, že si pacienti dlouhou chvíli na sále během bdělé části zákroku zpestří i osobními rozhovory. Nejednou zabřednou s operačním týmem do zajímavých témat, nejnovějšího dílu Ulice či bulvárního skandálu. Často se na sále vaří a peče, což je pro operační kolektiv jistý druh mučení. I osobní otázky přijdou často na řadu, takže na konci operace víme, kolik má kdo dětí a co bude dělat o víkendu.
Naším cílem je hlavně pacientovi co nejvíce ulehčit nesnadné chvíle na sále a dovést ho zdárně na konec operačního výkonu.
Závěrem
Život na operačním sále je velmi zajímavý a pestrý. Snad vás čtení o operaci při vědomí bavilo a kdyby ve vás i teď hlodala nějaká otázka či nejasnost, neváhejte se zeptat.
A pokud je něco, co by vás ze života na sále zajímalo, nebojte si o to napsat.
Zdroje:
Práce anesteziologa na operačním sále
Atestační otázky z anesteziologie a intenzivní medicíny
https://www.fnol.cz/aktuality/awake-operace-chceme-aby-pacient-zil-kvalitni-zivot-rika-ondrej-kalita
