Ochranné léčení ústavní - jaký to má smysl? A pro koho?

V předchozí části jsme se zaměřili na ukotvení ochranného léčení v zákoně; popisovala důvody a okolnosti, pro které může být uloženo; typy léčeb; délku jejího trvání společně s dalšími postupy, pokud léčba neplní její účel. Následující část pojednává o problematických okruzích a výzvách, které jsou kladeny na pacienty a na zaměstnance pomáhajících profesí zapojených do těchto druhů léčení. Cílem článků má být zvýšení povědomí o ústavním ochranném léčení u širší veřejnosti a podtrhnout rozdíly mezi jednotlivými institucemi, které na pacienty/pachatele vždy působí dle svého zaměření a zázemí. Následující text se bude věnovat celému spektru ochranného léčení mimo léčby sexuologické, která se řídí částečně odlišnými specifiky.

Za stěžejní při budování individuálního objektivního kritického názoru považuji otázku, kterou by si mohl čtenář položit:

V minulosti došlo k úpravě názvu poskytovatele služeb a z psychiatrických léčeben se staly nemocnice. Dělo se tak na žádost většiny vedoucích zástupců tehdejších léčeben. Navíc také proto, že: „Na pacienty a širokou veřejnost slovo léčebna působí mnohdy negativně. Je to tedy krůček k tomu, aby tato oblast byla destigmatizována.“ (Ženíšek, 2013). I po změně názvu je však primární poslání nemocnice jasné - léčit. Proces léčení, v kontextu výkonu ochranného léčení ústavního, by měl být vnímán jako šance, díky které lze zmenšit četnost opakování a neustálého sebe-uvrhování do stejných situací tím, že pacient opakuje svoje chování a návyky, které jsou nežádoucí pro něj a/nebo pro společnost. Zřizovatelem služby je Ministerstvo zdravotnictví a léčbu zajišťují zdravotníci (lékaři, psychologové, sociální pracovníci, zdravotní sestry, adiktologové).

Výkon trestu je oproti tomu opatřením represivním a lze jej vnímat i jako mravní odsudek souzeného činu pachatele. Z podstaty věci a personálního obsazení působí na vězněné jiným způsobem a prostředky. Za cíl má působit na odsouzené tak, aby snižovali nebezpečí recidivy svého kriminálního chování a vedli po propuštění soběstačný život v souladu se zákonem, chránit společnost před pachateli trestných činů a zabránit jim v dalším páchání trestné činnosti. Zřizovatelem služby je Ministerstvo spravedlnosti a na dodržování podmínek dohlížejí zaměstnanci vězeňské služby, dozorci, případně policie. V některých věznicích se můžeme setkat s vychovateli, kaplany a jinými profesemi, které pro vybrané vězně zajišťují určitý korekční program. Ani po desítkách let od prvních zmínek se nepodařilo plně a efektivně vybudovat systém výkonu ústavního ochranného léčení v prostředí jednotlivých věznic. Jako příklad výjimky budiž program věznice v Rýnovicích.

Pokud zdravotnické zařízení (primárně psychiatrická nemocnice) ústavní ochranné léčení vykonává, nemá zákonný důvod, jak soudem nařízenou léčbu odmítnout. Existuje jediná možnost, která však má v praxi do určité míry pouze odkladný charakter a to pokud by přijetí dalšího pacienta znamenalo překročení únosného pracovního zatížení způsobující snížení kvality a bezpečnosti péčí - tedy ve chvíli, kdy není místo.

Soud by neměl ochranné léčení uložit pokud je zřejmé, že jeho účelu nebude možné dosáhnout. V praxi vznikají nestandardní a eticky sporné situace, kdy je ochranné léčení uloženo například pacientům s mentálním postižením. Předpoklad, že pacient nabude intelektu, nebo bude z léčby profitovat takovým způsobem, aby se později mohl do očekávané míry zapojit do společnosti, nemusí být vždy oprávněný. Pro pacienty s těmito potřebami plní nucený pobyt v nemocnici spíš detenční charakter (což však není posláním ani smyslem ústavního ochranného léčení).

Na samotný počátek hospitalizace reaguje každý příchozí jinak. Shodné však mají jedno – před vstupem na oddělení je na ně pohlíženo jako na pachatele a počátkem hospitalizace se stávají pacienty. Tato změna nese kromě praktických právních důsledků hlavně důsledky vztahové, ve kterých jsou testovány pacientovy schopnosti na tuto změnu nahlédnout, přijmout ji a postupně se učit odkládat celou řadu předsudků a zažitých způsobů chování. V této fázi se vynořuje často problematický přístup v otázce vztahů s autoritami. Pro mnohé je překvapením délka léčení, která není v zákoně pevně stanovena. Zkušenost z vězení, ve kterém platí: „zavřít nás můžou, pustit nás musí“, zde nefunguje. Léčba trvá tak dlouho, dokud není splněný její účel. Nutnost v jejím pokračování však musí každé dva roky posuzovat soud, který rozhodne, zda-li ji prodlouží (vždy nejdéle o další dva roky). Tento koloběh se může teoreticky opakovat neomezeně dlouhou dobu.

,,Než začnete někoho léčit zeptejte se ho, zda-li je ochoten se vzdát věcí, kvůli kterým je nemocný.” Výrok je připisován nejspíš Hippocratovi a je aktuální v různých fázích celého procesu ústavního léčení.

Do ochranného léčení nastupují pacienti z celého spektra psychiatrických diagnóz a se značně odlišnými individuálními potřebami. Většina pacientů trpí poruchou osobnosti, závislostí na návykových látkách, jiní trpí různě závažným mentálním postižením s poruchami chování, poruchami autistického spektra, nebo psychickým onemocněním různé hloubky a intenzity. Úkolem zdravotnického zařízení je vytvořit podmínky adekvátní tomu, aby každý z pacientů měl možnost dosáhnout účelu léčby. Neexistují žádné univerzální doporučené postupy, a tak každé zdravotnické zařízení k tomuto úkolu přistupuje odlišně. Některá mají samostatná oddělení ústavního ochranného léčení, jiná mají pacienty rozděleny mezi různá oddělení. Někde jsou pacienti rozdělování podle diagnózy, jinde fungují společně v jedné komunitě. V samotném základu však zůstávají některé okruhy shodné - potřeba vytvořit pro pacienty srozumitelný a přehledný režim a řád, který tvoří oporu a možnost zorientovat se v průběhu léčení. Léčení je zpravidla postaveno na základech komunitní, skupinové a individuální psychoterapie. Za zcela stěžejní vnímám v tomto kontextu skladbu terapeutického týmu a jeho víru v to, co v léčbě pomáhá. Tomu je později uzpůsobený psychoterapeutický program. Nedílnou součástí léčby je nutnost užívat psychiatrickou medikaci, pokud je lékařem v individuálním případě indikována. Hlavním úkolem terapeutického týmu je po dobu léčby postupně probouzet motivaci pacienta a ochotu pokusit se ve svém životě o změnu v přístupu k tématům, která jsou pro každého individuálně odlišné.

Pokud pacient v léčbě dostatečně dlouhou dobu prosperuje, přichází testovací fáze která ověří jeho schopnost a ochotu ve společnosti samostatně fungovat. Samostatné vycházky bez doprovodu personálu, víkendové propustky za blízkými, možnost žádat o sociální volna jsou nedílnou součástí léčby. Během testování může přirozeně dojít (a dochází) k recidivám, nenávratům z vycházek a propustek, případně páchaní další trestné činnosti. Úkolem terapeutického týmu je vyhodnocení aktuálních, akutních rizik. Pokud riziko nehrozí, není pro léčbu žádoucí (a ani dlouhodobě právně možné) pacientovi upírat zmíněné testování pokroků. Schopnost tyto věci zvládat je nedílnou součástí posudku pacienta při dalších soudních jednáních o průběhu jejich léčby. Propustit pacienta, který nemá za sebou samostatné vycházky a propustky bez zakolísání ve spolupráci, nelze.

Silně medializované kauzy většinou odkazují na situace, při kterých v souvislosti s výkonem ochranného léčení pacienta, někdo přijde o život. Méně často se objevují články které popisují útěk pacienta z ústavního ochranného léčení. Nezřídka už nadpisy těchto článků tendenčně přiživují touhu po senzaci (např.: "Nebezpečný recidivista utekl z psychiatrické nemocnice"). Následuje zpravidla několik strohých řádků o tom, co se dotyčnému autorovi povedlo více či méně důvěryhodně ověřit. Zajímavější jsou však diskuse, kde celá řada přispěvatelů tvrdě kritizuje justici, kritizuje zaměstnance nemocnic za domnělou neschopnost, kritizuje samotné pacienty (pro které by si často přáli ty nejtvrdší postihy). Troufnu si říct, že nikdy ve článcích, natož potom v diskusích, nezaznívá nic z ochoty chtít nahlédnout širší souvislosti v životním příběhu onoho pacienta „recidivisty“, nebo úkolu zaměstnanců ve zdravotnictví ve vztahu k léčeným.

Práce na odděleních s pacienty, kteří vykonávají ústavní ochranné léčení má svá konkrétní specifika a zcela určitě není pro každého. Člověk, který by měl ambice hospitalizované pacienty vyléčit, nebo očekával výrazné a rychlé pokroky v psychoterapeutickém působení, velmi rychle vyhoří. Je zcela nevhodné, pokud se jakýkoliv odborník k práci s těmito lidmi, dostane z donucení. Práce s těmito pacienty umí být velmi náročná, ale také velmi obohacující. Učí nás odložit naše předsudky, přehodnocovat postoje a poznávat životní příběhy druhých, skrz které později můžeme být schopni některé z jejich činů nikoliv obhajovat, ale vnímat odlišně. Učí nás dávat opakovaně šance, neztrácet trpělivost když se hned nedaří a naučit se přemýšlet o smyslupnosti a efektivitě některých našich přístupů.

V závěru se zkusme vrátit k předchozím dvěma otázkám - „K čemu jsou nemocnice a jakými prostředky léčí?“ , „Jaké je poslání výkonu trestu odnětí svobody a kdo se o trestance stará?“. Proměnily se nějak vaše odpovědi?