Ependymom u dětí: jak vzniká obávaný nádor mozku a proč je tak nebezpečný?

Když se mluví o nádorech mozku u dětí, nejčastěji se zmiňuje meduloblastom, kterému jsem se věnoval v samostatném článku dříve. O dalších diagnózách se ale mluví méně, přesto jsou bohužel neméně závažné a pro lékaře i pacienty představují stejnou výzvu. Jednou takovou je právě ependymom, který je třetím nejčastějším nádorem mozku u dětí vůbec, kdy 30-50 % případů vzniká do věku 5 let.

Tento nádor dostal své jméno podle buněk, ze kterých vyrůstá – ependymových buněk, které vystýlají mozkové komory a centrální míšní kanál. Ty se zároveň podílejí na proudění mozkomíšního moku, čiré tekutiny, která obklopuje mozek i míchu, chrání je před poškozením a pomáhá odvádět odpadní látky. Pokud se ale v těchto buňkách objeví genetické změny, tedy změny v jejich DNA vznikající například při dělení buněk, může se jejich růst vymknout kontrole a dát vzniknout nádoru.

Na rozdíl od známějšího glioblastomu nejde většinou o nádor, který by agresivně prorůstal do okolní mozkové tkáně. Ependymomy častěji rostou spíše jako ohraničené útvary (patrné na fotografii v druhé části článku), což ale bohužel automaticky neznamená, že jsou méně nebezpečné – zásadním problémem je totiž jejich umístění. U dětí vznikají nejčastěji v zadní jámě lební, tedy v oblasti poblíž mozečku a mozkového kmene, kde je jen omezený prostor. I menší nádor zde tak může utlačovat okolní struktury včetně center řídících základní životní funkce, jako je dýchání, polykání nebo koordinace pohybů, a tím je přímo ohrozit.

Důležitou roli hraje také skutečnost, že ependymom často blokuje proudění mozkomíšního moku. Mozkové komory si lze zjednodušeně představit jako systém dutin, ve kterých mozkomíšní mok  proudí a kde se z velké části vytváří. Pokud nádor tento tok ucpe (naznačeno na obrázku níže), tekutina se začne hromadit a vzniká hydrocefalus, tedy takzvaná „vodnatelnost mozku“. Nitrolební tlak pak stoupá podobně, jako když se v uzavřeném potrubí začne hromadit voda bez možnosti odtoku.

Výsledkem bývají bolesti hlavy, zvracení, ospalost nebo poruchy rovnováhy. U malých dětí se může objevit podrážděnost, nechutenství nebo zvětšování obvodu hlavy. U starších dětí a dospělých často dominují bolesti hlavy po ránu, dvojité vidění nebo poruchy chůze. Příznaky přitom nemusí vznikat náhle, ale někdy se rozvíjí pozvolna během týdnů až měsíců.

Diagnóza se obvykle stanovuje pomocí magnetické rezonance, která zobrazí nejen samotný nádor, ale také případné hromadění mozkomíšního moku nebo útlak okolních struktur. Konečné potvrzení však přináší až histologické a molekulární vyšetření vzorku nádoru získaného při operaci nebo biopsii.

Dlouhou dobu se ependymomy hodnotily především podle toho, jak vypadají pod mikroskopem, a rozlišovala se tak například běžná a takzvaná anaplastická, tedy agresivnější forma. Postupně se ale ukázalo, že takové dělení nestačí (a dnes již není považováno za dostatečné), protože i nádory, které vypadají podobně, se mohou chovat velmi rozdílně. V posledních letech se proto do popředí dostaly jejich molekulární vlastnosti, které mnohem lépe vystihují, jak se nádor chová.

Dnes víme, že pod názvem „ependymom“ se neskrývá jedna konkrétní nemoc, ale hned několik různých typů nádorů. Na pohled mohou vypadat podobně, ve skutečnosti se ale chovají rozdílně. U dětí s nádorem v zadní jámě lební se například rozlišují dvě hlavní skupiny označované jako PFA a PFB – jde o různé biologické varianty téhož nádoru. Zatímco typ PFB se častěji objevuje u starších dětí a dospělých a mívá příznivější průběh, typ PFA je typický pro malé děti a bývá agresivnější.

Právě tyto molekulární rozdíly dnes zásadně ovlivňují, jak se nádor bude chovat a jaká léčba dává největší smysl. Neuroonkologie se tak postupně posouvá a místo pohledu na nádor pod mikroskopem se stále víc zaměřuje na to, jaké genetické a epigenetické změny ho řídí. Zatímco genetické změny představují poruchy přímo v DNA, epigenetické změny určují, které geny jsou v nádorových buňkách aktivní a které zůstávají utlumené, a tím významně ovlivňují jeho chování.

Jedním z největších úskalí léčby je samotné chirurgické odstranění nádoru. U řady jiných nádorů platí, že chirurg může viditelný nádor relativně bezpečně odstranit a tím výrazně zlepšit prognózu. U ependymomu to sice obecně platí také, operace je ale často výrazně složitější a rizikovější právě kvůli tomu, kde se nádor nachází.

Zadní jáma lební je totiž oblast, kde je na malém prostoru soustředěno velké množství důležitých nervových drah a center. Nádor navíc často těsně přiléhá k mozkovému kmeni nebo hlavovým nervům, které zajišťují řadu základních funkcí, jako je dýchání, polykání nebo mimika, což jeho bezpečné odstranění dále výrazně komplikuje.

Neurochirurg tak při operaci neřeší jen to, jak odstranit co největší část nádoru, ale zároveň musí neustále zvažovat, jak nepoškodit struktury nezbytné pro přežití a základní neurologické funkce. I poranění o velikosti několika milimetrů může mít závažné následky.

Přesto právě rozsah odstranění nádoru patří mezi nejdůležitější faktory ovlivňující další průběh onemocnění. Pacienti, u nichž se podaří nádor odstranit celý, mají výrazně vyšší šanci na dlouhodobé přežití než ti, u nichž část nádoru zůstává.

Po operaci typicky následuje radioterapie. Ta je důležitá proto, že i po velmi precizní operaci mohou v místě nádoru zůstat mikroskopické zbytky nádorových buněk. Moderní techniky ozařování dnes umožňují přesnější zacílení než v minulosti, což pomáhá šetřit okolní zdravou tkáň.

Chemoterapie má u ependymomu obecně menší význam než u některých jiných dětských nádorů mozku a míchy, i když zejména u menších dětí se někdy používá, aby se oddálila nutnost ozařovaní vyvíjejícího se mozku. To může, zejména u mladších dětí, zanechat dlouhodobé následky.

Bohužel, u části pacientů se nádor po určité době vrací, což představuje jednu z největších výzev současné dětské neuroonkologie. V takovém případě jsou možnosti léčby omezenější a prognóza bývá horší.

Na rozdíl od glioblastomu či jiných zhoubných nádorů ependymom jen vzácně vytváří metastázy mimo centrální nervový systém, může se však šířit mozkomíšním mokem podél mozku a míchy. Proto se při diagnostice často provádí také magnetická rezonance celé páteře a někdy i vyšetření mozkomíšního moku.

V posledních letech se intenzivně studuje molekulární podstata ependymomů. Ukazuje se, že u některých z nich nehrají hlavní roli klasické genetické mutace, ale spíše epigenetické změny, tedy způsob, jakým buňky zapínají a vypínají jednotlivé geny. Právě tyto mechanismy by přitom mohly otevřít cestu k novým možnostem léčby.

Výzkum se dnes zaměřuje na nové přístupy, jako je cílená léčba, imunoterapie nebo přesnější určení rizika u jednotlivých pacientů. Nejde přitom jen o to, aby děti žily déle, ale také aby si po léčbě nesly co nejméně dlouhodobých následků, které mohou zasahovat do jejich každodenního života i v dospělosti.

Je důležité si uvědomit, že ependymom není jedna jediná nemoc, ale skupina biologicky odlišných nádorů s velmi různým průběhem. Některé mají při současné léčbě relativně dobrou prognózu, jiné zůstávají i přes pokroky moderní medicíny velmi závažným onemocněním s nepříznivými vyhlídkami.

Včasná diagnostika je samozřejmě důležitá, ale u ependymomu hraje klíčovou roli především léčba ve specializovaném centru a úzká spolupráce řady odborností – od neurochirurgů přes neuropatology až po dětské onkology a radioterapeuty. Právě lepší pochopení biologie těchto nádorů dnes představuje jednu z největších nadějí na účinnější a zároveň šetrnější léčbu.

Jünger ST, Timmermann B, Pietsch T. Pediatric ependymoma: an overview of a complex disease. Childs Nerv Syst. 2021;37(8):2451-2463. doi:10.1007/s00381-021-05207-7

Lampros M, Vlachos N, Alexiou GA. Ependymomas in Children and Adults. Adv Exp Med Biol. 2023;1405:99-116. doi: 10.1007/978-3-031-23705-8_4. PMID: 37452936.