Článek
BMI
BMI (body mass index= index tělesné hmotnosti) je číslo, podle kterého můžeme každého člověka zařadit do váhové kategorie (podváha až morbidní obezita). Jde o hodnotu orientační. Počítá se jako hmotnost v kilogramech vydělená druhou mocninou výšky v metrech. Ideální hodnotou je BMI do 25. Obezita je definována jako BMI 30-40 a morbidní obezita nad hodnotu 40.
A ano, i takoví dobře vypolstrovaní pacienti s BMI třeba 50-60 potřebují někdy operaci a anestezii, z čehož má anesteziolog a operační tým vždy velkou radost a husí kůži až na musculus gluteus.
Problém není jen velké břicho a kila navíc
S extrémní obezitou se většinou pojí i další problémy, které mohou vyústit v komplikovanější anestezii či nesnáze během celé operace. Milovníky dobrých a velkých porcí jídla (a malých porcí pohybu) trápí nejčastěji ještě cukrovka, vysoký krevní tlak, srdeční problémy či ateroskleróza cév, která může vyústit až v srdeční či jiný infarkt.
Díky cukrovce kombinované s obezitou mívají také vyšší riziko pooperačních infekcí či zhoršeného a prodlouženého hojení ran.
Kromě toho všeho se ještě dobře živení pacienti vyznačují jednou specialitou- spánkovou apnoí. Jedná se o umění přestat dýchat v situacích, kdy se to nejméně hodí. Takže nejen, že se pacienti v noci skoro nevyspí, protože jim co chvíli zapadlý kořen jazyka znemožní pravidelné dýchání a ze spánku je opakovaně probouzí, ale pokud jsou ještě posilněni anestetiky, může se jejich stav po operaci dost zkomplikovat.
Poloha na zádech
Na mnoho druhů operací je potřeba, aby pacient ležel hezky na zádech. Což může být pro pacienty s celotělovým airbagem další problém, protože na zádech se jim, mimo jiné, velmi špatně dýchá. A některé operace vyžadují dokonce polohu hlavou dolů- ta se sice dělá až po uspání v celkové anestezii, ale gravitace a celoživotní láska k dortům způsobí, že se všechna kila nahrnou na bránici a hrudník. Ventilátor musí pracovat proti zvýšenému tlaku v plicní tkáni, což plicím zrovna neprospívá.
Strasti a rizika anestezie
Za nejkritičtější fázi operačního výkonu z hlediska anestezie se považuje úvod a probouzení.
Asi největší riziko během uspávání, se kterým se u velmi obézních pacientů setkáváme, je:
• možnost aspirace žaludečního obsahu ještě před zajištěním dýchacích cest- obézní pacienti mají zpomalené vyprazdňování žaludku, plus v poloze na zádech, která je potřeba pro intubaci, na žaludek ještě tlačí ona přebytečná kila
• riziko obtížného zajištění dýchacích cest- ono u těžkého pacienta se všechno stává těžším. Většinou i při intubaci je potřeba větší síly na zvednutí dolní čelisti laryngoskopem (což je takové to zahnuté anesteziologické nářadí s baterkou na konci).
Až když jsou dýchací cesty úspěšně zajištěné, si může anesteziolog dočasně oddychnout a jít si dopít kávu a doluštit ranní Sudoku.
V XXXXL kategorii se i běžné úkony stávají tak trochu Olympijskou disciplínou - například najít a úspěšně zavést periferní kanylu. Přídatné polstrování na těle pacienta ho zahřívá přes zimu, ale anesteziologický tým se díky němu taky pěkně zapotí, protože hledání čehokoliv ve zmiňovaném terénu bývá velmi obtížné. Někdy by se dalo hledání žíly přirovnat k hledání parkovacího místa v centru Prahy - víte, že tam někde nějaké je, ale najděte ho, když ho zrovna potřebujete. Nakonec se přece jen po nějaké době trefíme. Pak už se jen modlíme, aby žíla nepraskla a vydržela po celou dobu operace.
Zákon o zachování hmotnosti
Dalším oříškem (či rovnou pořádným kokosovým ořechem) bývá dostat špatně (nebo skoro vůbec) pohyblivého morbidně obézního pacienta z lehátka na operační stůl jen pomocí lidské síly (posilněné silou vůle). Protože někdy je váhou pacienta překvapen nejen operační tým, ale i operační stůl. Personál sálů si nejednou odnese z operace kromě nezapomenutelného zážitku i housera.
Během operace
Před operací a během ní je potřeba dávat pozor na otlaky, protože u tohoto typu pacientů se zvyšuje riziko možných proleženin, které vznikají snadno a rychle.
Dávkování léků aneb jak si vytvořit vlastní Šípkovou Růženku
Většina léků se dávkuje na hmotnost daného člověka. Což se ovšem u velkých pacientů stává velkým problémem. Kdybychom například panu Drobnému se 195 kily a 165 centimetry měli dát anestezii přímo na jeho váhu, uspali bychom ho opravdu kvalitně a to na několik týdnů dopředu.
Takže pokud chceme, aby se pacienti probudili ještě v tomto století, je třeba dávkovat anestetika na ideální váhu člověka, která se ne vždy snadno odhaduje.
A abychom to na sále přece jen neměli tak snadné, některé léky se ukládají do tukové tkáně, kde se spokojeně hromadí. Problém je, že se pak i postupně uvolňují do oběhu a dále účinkují, což po ukončení operace může představovat značný problém.
Ani po operaci není vyhráno
Poslední steh, zalepit ránu, proudit a alou z operačního sálu na pokojíček. Kéž by to bylo takto snadné. Pacienti s desítky kily navíc se obecně budí déle kvůli již zmíněnému hromadění anestetik v tukové tkáni. Čím delší operace je, tím více si tuk vytvoří lékových zásob. Takže pacient, který se na sále probudí, může za chvíli zase nedobrovolně usnout. Bohužel anestetika mohou způsobit, že si sám nebude dobře dýchat. Proto tyto pacienty necháváme pod dozorem mnohem déle, na kyslíkové podpoře, čímž se ale prodlužuje doba mezi operacemi a čím méně je operací, tím méně je peněz od pojišťoven…
Pacienty často nemůžeme směřovat hned na klasické oddělení, ale buď na dospávací pokoj, kde jsou nepřetržitě hlídaní, či na JIP. Asi nemusím zmiňovat, že počet lůžek na těchto místech je omezený a směřují sem i pacienti po závažných operacích či takoví, kteří jsou hodně nemocní.
Závěrem
Závěrem se sluší napsat, že jsou stavy, onemocnění a situace, kdy pacient za svá kila navíc nemůže. Pokud ale jejich příjem má možnost ovlivnit, vyplatí se to. A když nemá, tak se s tím holt v nemocnici nějak popereme.
Pokrok v medicíně a anestezii umožňuje bezpečně uspat, operovat a probudit i pacienty s nestandardními parametry, čím více ale má pacient kil navíc, tím více se zvyšuje riziko nežádoucích komplikací.
Zdroje:
Práce anesteziologa na operačním sále
Reinhard Larsen: Anesteziologie, 2023, ISBN: 978-80-247-2217-7
Barbora Jindrová: Praktické postupy v anestezii, ISBN: 978-80-247-5612-7
