Článek
Se zubním technikem se potkávám v jeho pražské zubní laboratoři, kterou vlastní. Jedná se o vitálního muže ve středním věku, z kterého sálá nakažlivá energie. Známe se už řadu let, ale své jméno v rozhovoru přiznat nechce. Nestojí o reklamu a popularitu, o to méně, že je téma našeho rozhovoru v české stomatologii kontroverzní.
Kdo ty vlastně jsi? Zubní technik? Denturista? Klinický zubní technik?
Správně jsem nikdo. Ani denturista, ani klinický zubní technik, ani zubní protetik, což jsou zahraniční ekvivalenty mé současné profese, v České legislativě jako zdravotnické povolání nefigurují a my bychom tak neměli existovat. Přesto to děláme, žijeme, fungujeme. Začíná nás být celkem dost a s tím, jak jsou určité skupiny přehlíženy v přístupu ke stomatologické péči, tak se obávám, že nás bude jen přibývat.
Zkrátka jsem ten, který Vám zhotoví snímatelnou zubní náhradu včetně všech ordinačních fází, ale nejsem zubní lékař.
Ale původem jsi zubní technik?
Ano, to jsem. Pravověrný. Majitel zubní laboratoře.
A jak ten tvůj příběh začal? Jak dlouho zhotovuješ snímatelné náhrady přímo pro pacienty v zubní ordinaci?
Asi pět, nebo šest let. Začalo to ještě před Covidem. Tenkrát jsem seděl v laboratoři a přemýšlel, co se snímačkami. Fixní náhrady šlapaly relativně dobře, ale snímatelné náhrady šly „zu grunt“. Pořád jsem na ta čísla koukal a neviděl jsem budoucnost dobře. Nejhorší bylo, že jsem na snímačkách měl tři zaměstnance. Navíc jsem měkkota a nechtěl jsem nikoho z nich propustit. V neposlední řadě se také nerad vzdávám. Takže začalo takovéto klasické kolečko shánění práce. Objížděl jsem doktory sliboval, promoval a hlavně se ptal, proč nám ty snímačky neposílají?
A co jsi se dozvěděl?
Postupně jsem se dozvěděl, že ten systém minimálně při výrobě snímatelných zubních náhrad nefunguje.
Jak to myslíš, že nefunguje?
Poměrně jednoduše. Já mám v laboratoři zubní techniky, kteří by chtěli vyrábět snímatelné náhrady a jejich kapacita je nevyužitá a na druhé straně jsou lidi, kteří by tyto náhrady chtěli získat, ale přes zubního lékaře se k nim nemohou dostat. Takže já mám nějakou dostatečnou nabídku, existuje, dejme tomu stejná poptávka a mezi námi je úzké hrdlo prostředníka v podobě zubního lékaře. Ten trh je dnes skrze zubního lékaře, tak regulován, že se snad o trhu nedá hovořit. Kdyby tohle viděl Adam Smith, tak vynese celé ČSK a MZČR volnou rukou trhu na smetiště dějin.
Adam Smith psal něco o tom, že bohatství národů se skrývá v minimální regulaci, dělbě práce a svobodném trhu, kde pak vládne neviditelná ruka. Jen si nejsem jistý, jestli to psal o snímatelných náhradách a stomatologii.
Ne, nepsal, určitě o té problematice ještě nevěděl, ale když to takhle řekneš, tak to sedí hezky. Odstranění zbytečné monopolní regulace při výrobě snímatelných náhrad, specializované povolání v podobě denturisty, nebo klinického zubního technika a pak bude fungovat volný trh v protetice ku prospěchu pacienta.
Když si ještě řekneme, že výroba snímatelné náhrady není, snad mi všichni odpustí, že to tak řeknu, jaderná fyzika, tak řešení je nasnadě. Paradoxně si poptávka najde cestu k nabídce, i kdyby se muselo „keťasit“ na nádraží a „vinklařit“ před nádražím. To je prostě trh, ten si cestu vždy najde.
To je asi takové komplexnější téma, které spolu nevyřešíme. Jak to tedy bylo s tím začátkem, kdy jsi začal jako zubní technik „ordinovat“.
Začalo to v podstatě hrozně nevinně. Souvisí to s tím, co jsem se tenkrát dozvěděl. Dozvěděl jsem se, že staří lékaři odešli do penze a přišli mladí, pro které není snímatelná protetika téma. Ať už medicínsky, nebo finančně.
Ono se tomu nejde divit, když se člověk podívá, co dokáže utržit zubní lékař za jiné výkony, tak snímatelné náhrady jsou hodně práce za málo peněz.
Takže jde jako vždy o peníze, ale jak si se k tomu tedy dostal ty?
Bavil jsem se s mladou lékařkou, se kterou moje laboratoř spolupracovala asi čtyři roky a ta mi to přesně takhle vylíčila. Že je to hnusný, že ví, že na to ty pacienty má, kteří by potřebovali předělat snímatelnou náhradu, ale ta ekonomika ordinace je neúprosná a ona se svojí minutovou kalkulací to dělat nemůže, nikdo ji to nezaplatí, nevyplatí se jí to, takže u pacientů dělá jen to nejnutnější a zhotovování snímatelných náhrad se snaží vyhnout.
Tak jsi se nabídl, že to za ní uděláš?
Ne, to já jsem takové ambice neměl. V podstatě mi to nabídla ona. Řekla, že na to ty pacienty má, že má vedle i křeslo, kde bych se točil s hygienistkou a pacienty mi mile ráda objedná. Já bych to otiskl, vyzkoušel a odevzdal.
Chápu to tedy tak, že iniciativa vzešla od zubního lékaře?
Bezpochyby.
Zubní lékař na tom také vydělává?
To také bezpochyby. V mém případě zubní lékař indikuje snímatelnou náhradu, řeší veškeré věci s pojišťovnou. V podstatě i ten provoz okolo křesla a já si fakturuji navíc nějakou dohodnutou částku za svou práci u křesla. Když si člověk uvědomí, že dělá na křesle po dentální hygienistce, není to žádný top model, nepotřebuje drahý písek na pískování, takže mám minutový náklad určitě nižší než dentální hygienistka. A to se bojím, že dnes má zubní technik i tu mzdu oproti ní nižší.
Takže je ten model, který praktikujete profitabilní?
Samozřejmě. Kdyby se to ani jednomu nevyplatilo, tak to přece neděláme. Našli jsme systém, kdy se to vyplatí všem. Mě, lékaři i pacientovi. Prostě win-win-win situace.
Jak vypadá tvůj běžný den?
Odpoledne, nebo dopoledne si v laborce sbalím práce, které budu zkoušet, odevzdávat a vypravím se do ordinace. Tam si ordinaci připravím. To není nikterak složité, protože v ordinacích mají zajetý systém, kdy třeba balí nástroje do balíčků podle druhu výkonu a podobně, takže to jde poměrně rychle. Náhrady vyzkouším, odevzdám, nové otisknu. Po konci ošetřovaní umyji nástroje, osuším, zabalím do balíčků, uklidím ordinaci a mažu buď domů, když ordinuji odpoledne, nebo do laborky, když dopoledne.
Liší se výrazně ty ordinační úkony od laboratorních?
Zpočátku jsem si myslel, že to tak rozdílné nebude, ale to byl Dunning–Krugerův efekt. Třeba artikulování a zkoušení náhrady příliš odlišné není, ale samozřejmě například vyhledávání otlačenin na sliznici a přenos toho místa na náhradu už nějaký cvik a zkušenost potřebuje. Otiskování, to je kapitola sama pro sebe, není tak jednoduché, jak se z laboratoře zdá. Navíc se jedná o práci s pacientem, s lidmi, což má svá úskalí. Není to ovšem nic, co by se nedalo naučit, nacvičit. A samozřejmě nějaký management hygieny té ordinace.
Já můžu říci, že jsem měl štěstí a paní doktorka a instrumentářky mě svědomitě zaškolily. Paní doktorka mi ukázala, jak otiskovat. Ukázala mi své finty, triky a přidala rady. Vysvětlila a předvedla, na co musím dávat pozor při odevzdání. Mám ji hned vedle, takže když si nejsem jistý, poradí, pomůže.
Ale to, že tvoje činnost není legální ti neřekla?
No, říkala, že je to v Česku trochu kontroverzní téma, ale že se budeme tvářit, že na výzvu zubního lékaře řeším specifické problémy související se zhotovováním a opravováním zubních náhrad, kdyby se snad někdo ptal, co tam dělám.
Přijde ti tedy tvá činnost správná?
Určitě! Z ekonomického hlediska, z morálního hlediska…
... a z hlediska bezpečí pacientů?
Samozřejmě. Za tu dobu, co to dělám, tak si nevzpomenu na nějakou nežádoucí situaci, kdy by byl pacient v ohrožení zdraví. Ono to souvisí s tím, co jsem říkal na začátku. Výroba snímatelných náhrad není jaderná fyzika. Nedochází tam k nějakému rozrušení měkkých a tvrdých zubních tkání. Do pacienta neřežeme, žádné zuby mu nebrousíme, jen se mu snažíme vyplnit prázdné místo v puse po ztrátě jeho chrupu.
Dobře, ale nějakou prekancerózu od otlačeniny asi nepoznáš?
To nepoznám, ale od toho tam ani nejsem. Ke mně přichází pacient po vyšetření zubním lékařem, který tu náhradu indikoval a ten by ji snad mohl poznat? Opravdu v tom nehledejme nějaké složitosti a nějaké hypotetické možnosti, které by mohli nastat, kdyby… I špatně zastřižený nehet u palce u nohy může skončit amputací, ale to ještě neznamená, že vám nehty bude stříhat jen atestovaný lékař.
My bychom naopak měli to riziko popsat, snažit se ho nějak kvantifikovat. Zjistit jeho pravděpodobnou četnost, příčinu a na základě toho nějak jednat. Je absurdní, že mnohdy dokážeme predikovat v jiných oborech selhání nějaké součástky ve složitém systému, ale ve stomatologii na to nehrajeme, tam stačí něčí nepodložený názor, který je vydáván za odborný.
Ona to je spíš už politika. To asi nezměníme.
Ale měli bychom. Mě, jako člověku, co platí veřejné zdravotní pojištění, to strašně vadí. A mělo by to vadit každému pojištěnci, aby peníze vybrané na zdravotním pojištění byly použity systémově neefektivně. Jako ok, můžeme zvednout úhradu za snímatelnou náhradu na 30 až 50 tisíc, tím zubní lékaře dostatečně namotivujeme a oni ty snímatelné náhrady začnou pravděpodobně dělat, ale musíme si klást otázku: Je to efektivní? Dosahujeme maximálního užitku s minimem vstupů?
Lékaři neustále argumentují technickou efektivitu, zveličují rizika, ale ignorují ekonomickou efektivitu.
To už říkal držitel Nobelovi ceny za ekonomii Milton Friedman. Čím si myslíš, že to je?
Udržení monopolu? Strach z neznámého? Myslím, že pravda bude někde uprostřed. Jde o peníze a zároveň strach z neznámého. Spousta lidí ve stomatologii uvažuje tím pohledem, který popsal Paichl v Dějinách zubní medicíny. My a oni. Zubní lékaři a zubní technici bojující o monopol přístupu k pacientovi. Který se přeneseně smrskává na to, kdo bude mít to výhradní právo pacienta „kasírovat“.
Vezmi si, že svět se mění a technologie ve stomatologii ušly ohromný kus cesty. Podívej se zpátky na posledních 15 let v protetice, jak ji výrazně proměnila třeba digitalizace. Dnes snad pacienta ani tou otiskovací hmotou nezadávíš, protože intraorálně skenuješ, což má blíž k čištění zubů než k vycpávání ústní dutiny hroudou „plastelíny“. Při zkoušce snímatelné náhrady už nezkoušíš zuby připevněné na voskové základně, jejichž postavení mohl zubní lékař doladit s pacientem v ordinaci, ale plastovou maketu budoucí náhrady, se kterou už nikdo nehne a celé se to spíš točí okolo přenosu informací.
Dnes přece nemůžeš organizaci práce ve stomatologii řídit na základě reálií z padesátých let, kdy naposledy došlo k výraznější revizi činností stomatologických pracovníků. Vždyť je to šíleně neefektivní. Mrhá to lidskou silou a penězi pacientů. Když k tomu připočteš gap, který v zubních laboratořích je, kdy třeba už teď běžně technici zkouší snímatelné náhrady za lékaře. Co zkouší, ale i opravují. Vždyť ten průzkum mezi laboratořemi jsi publikoval ty, kdy každá druhá laboratoř opravuje zubní náhrady i bez lékařského předpisu.
Publikoval a to číslo mě překvapilo. Čekal jsem ho nižší.
Já ne. Člověk si rozmyslí, jestli má dát za opravu zlomené protézy v ordinaci i po příspěvku zdravotní pojišťovny 1000 korun, nebo v zubní laboratoři bez příspěvku pojišťovny zaplatit 500 korun, když z pohledu uživatele v tom není rozdíl. Navíc ono i tu opravenou protézu pacientovi často předává sestra do ruky v čekárně.
To je ta absurdita toho stomatologického systému, že i přes příspěvek pojišťovny opravu pacienti nakoupí na černém trhu levněji.
Dobře, a co s tím?
Mým velkým snem je, aby opravdu došlo ke komplexní revizi systému stomatologické péče. Aby legislativa více odpovídala praxi, aby regulace činností ve stomatologii měly smysl, byly definovány na základě dat a vedly ku prospěchu pacienta.
Protože ten chaos, který dnes ve stomatologii panuje, se bohužel netýká jen výroby snímatelných náhrad, ale i třeba ortodoncie. Kde jsou všechny ty „asistentky léčby“, kdy pacientovi zubní instrumentářka lepí na zuby zámečky a podobně.
Nejabsurdnější je, že v některých státech západně od nás jsou kliničtí zubní technici a ortodontičtí asistenti běžnými stomatologickými povoláními etablovanými v dentálním týmu.
Tak snad se toho také u nás dočkáme a ty nebudeš už muset praktikovat načerno…
