Epilepsie: projevy mohou překvapit. Znáte první pomoc?

Epilepsie je porucha centrální nervové soustavy (CNS). V první řadě je však nutno rozlišit mezi epileptickým záchvatem coby syndromem, a epilepsií coby onemocněním.

V prvním případě, kdy je epileptický záchvat syndromem (syndrom je souhrn jednotlivých symptomů) se může jednat o reakci centrální nervové soustavy na nějaký podnět (trauma mozku, infekční onemocnění CNS, velmi vysoká horečka, otrava neurotoxickými látkami, nádor, užití drog, nebo jejich vysazení aj.) Jedná se tedy o epilepsii symptomatickou, která často po odstranění příčiny zcela odezní.

V druhém případě je epilepsie jako nemoc charakteristická opakovanými záchvaty (tzv. paroxysmy) . Jedná se často o celoživotní problém, který však lze moderními léčivy dostat pod kontrolu natolik, že pacient je s to vést normální život téměř bez omezení. Z klinického hlediska jde o přechodnou, záchvatovitou a stereotypní poruchu vědomí, chování, případně motorických a/nebo senzitivních funkcí.

Základním mechanismem patogeneze (vývoje poruchy nebo projevů nemoci) je epileptické ložisko.

Ložiskem se zde rozumí různě velké množství nervových buněk (neuronů) s různým umístěním. Neurony v ložisku jsou pak zodpovědné za nepřiměřenou nervovou aktivitu (tedy tvorbu nadměrných či nadměrně častých nervových vzruchů), která se může šířit dále, do „zdravých“ částí mozku.

Každý částečně poškozený neuron se může stát zdrojem epileptické činnosti (zcela zničený neuron nedokáže vyvolávat nervové vzruchy)

Podle umístění ložiska a toho, zda se nakonec patologická nervová aktivita rozšíří do dalších částí mozku jde buď o záchvaty generalizované (vždy provázené poruchou vědomí) a záchvaty parciální (vědomí může zůstat z části nebo zcela zachováno).

U generalizovaných záchvatů se typicky vyskytuje porucha vědomí během jejich průběhu. Dělí se na:

a) Tonicko-klonický záchvat (dřívě zvaný „grand mal“) má dramatický a poměrně krátký průběh – náhlá ztráta vědomí s pádem, křeče, povolení svěračů. Před samotným záchvatem může nastat tzv. prodromální fáze, kdy dotyčný cítí podrážděnost, bolesti hlavy či únavu.
b) Absence ("petit mal") typické pro děti nad 3 roky věku – jde o náhlý záraz v řeči či činnosti, připomíná člověka, který se „zadívá někam do neurčita“, obvykle však na oslovení nereaguje. Mohou zůstávat do puberty, někdy i do dospělosti
c) Infantilní spasmy se vyskytují v kojeneckém věku. Jsou velmi závažné a obvykle způsobené těžším neurologickým poškozením a psychomotorickou retardací.
d) Atonicko-myoklonické záchvaty – obvyklé v nízkém dětském věku, typické prudkým uvolněním svalstva s pádem, trvá obvykle jen několik sekund.

Typická je lokalizovatelnost epileptického výboje, který se může šířit dál.

a) Simplexní (fokální) – pojevuje se poruchou motoriky (křeče) často jen jedné končetiny či obličeje (projevy jsou dány umístěním ložiska) nebo senzitivity (pocity brnění či bolesti). Nedochází k poruchám vědomí.
b) Komplexní (psychomotorické, temporální, či frontální) – jejich projevy se mohou velmi lišit dle umístění ložiska. Krátce před manifestací záchvatu se se může dostavit tzv. aura (předzvěst záchvatu) – může jít o halucinace či pseudohalucinace (typicky čichové – tzv. unciformní krize), ale i chuťové, sluchové či zrakové. Časté jsou též pocity dejà vu, pocity depersonalizace a derealizace.
Samotný záchvat má charakter náhlé poruchy chování a jednání - může jít o stav zmatenosti, pohybové automatismy (chůze, běh), nebo zcela neúčelného jednání (svlékání se). Záchvat trvá několik minut , postižený je schopen verbální produkce, ale mluví nesrozumitelně a na oslovení nereaguje. Po ukončení záchvatu je na průběh amnézie.
c) Paciální záchvaty sekundárně generalizované – jde o záchvaty, které začnou jako parciální, ale přejdou do generalizované formy (předchozí skupina). Na rozdíl od pravého záchvatu typu grand mal zde může být projev zpočátku asymetrický (křeče pouze na jedné polovině těla apod.)

Mimo tuto klasifikaci stojí stav zvaný status epilepticus. Jedná se o záchvat, jenž trvá déle než 30 minut a postižený se neprobírá zcela k vědomí. Může se vyskytnout např. u  deliria tremens, náhlém odnětí či snížení užívaných dávek benzodiazepinů apod. Jedná se o život ohrožující stav, který neprodleně vyžaduje hospitalizaci.

V diagnostice hraje zásadní úlohu EEG vyšetření (elektroencefalografie), která potvrdí epileptiformní neurologickou aktivitu. Negativní EEG nález ovšem nemusí nutně vyloučit epilepsii coby onemocnění. O epilepsii coby onemocnění se dá hovořit až tehdy, kdy dochází s různým časovým odstupem s větší či menší pravidelností k záchvatům.

Při diferenciální diagnostice poruch vědomí je potřeba odlišit epilepsii jako onemocnění od záchvatů jiné etiologie (původu) – jde například o
- febrilní záchvaty (u kojenců a malých dětí při horečce)
- afektivní respirační záchvaty – u kojenců při prudkém pláči, kdy nedochází k dostatečnému dýchání a okysličování krve a mozku
- synkopy (mdloby), způsobené často cévními poruchami
- hypoglykemické stavy
-tetanické křeče
- psychogenní záchvaty (typicky demonstrační a navazující na předchozí afekt, bizarní charakter, často pád na stranu očekávané záchrany), při pokusu o vyšetření zornic nemocný svírá víčka apod.

Pokud jste svědkem záchvatu u cizího člověka, nebo jste prvně svědkem záchvatu u někoho blízkého, okamžitě volejte rychlou záchrannou službu (155). V danou chvíli totiž často nelze dělat nic jiného. Vedle toho nemůžete vědět, zda jde o epileptický záchvat v rámci epilepsie, nebo záchvat v rámci jiného, těžkého onemocnění, které vyžaduje hospitalizaci.

Při záchvatu typu grand mal je možno nemocnému podložit hlavu něčím měkkým (polštář není vždy po ruce, postačí i svršek oděvu).

Jelikož se během záchvatu může postižený pokousat, doporučuje zejména starší literatura vsunout případně mezi zuby měkký roubík. Zde lze použít např. pásek od kalhot nebo roh nějaké hrubší tkaniny (mikina, svetr). Pro riziko udušení samozřejmě NESMÍ být použit předmět, který by mohl zůstat zaklíněný v dýchacích cestách, jako např. kapesník.

V žádném případě se nebudeme pokoušet nemocnému jazyk připevnit k dolnímu patru špendlíkem, ani podobné hlouposti (navíc - kdo u sebe nosí špendlík?)

S nemocným zůstaneme do příjezdu sanitky (či do převzetí do péče na pohotovosti) a záchvat coby svědek podrobně popíšeme lékaři či záchranáři (zejména jeho začátek).

Vždy je potřeba provést kompletní neurologické vyšetření. U prvního záchvatu je na místě celkové vyšetření a diagnostika, při záchvatu u již diagnostikovaného epileptika jen akutní ošetření.

Léčba spočívá v režimových opatřeních a farmakoterapii.

Při akutních záchvatech se nejčastěji používají benzodiazepiny snižující riziko dalšího záchvatu (diazepam v dávce 10 mg nitrožilně nebo per rectum).

Dlouhodobá léčba spočívá v dlouhodobém a pravidelném užívání antiepileptik, přičemž zejména moderní léčiva mají relativně přijatelné vedlejší účinky. Jde zejména o léčivé látky jako je kyselina valproová, carbamazepin, lamotrigin, topiramát, gabapentin, pregabalin aj.

Při podezření na blížící se záchvat lze použít benzodiazepin s antikonvulzivními (protikřečovými) účinky perorálně (tedy ústy – clonazepam (Rivotril) či diazepam v tabletách).

Režimová opatření pak zahrnují zejména omezení rizikových faktorů, které snižují tzv. záchvatový práh (pohotovost k záchvatům). Záchvatový práh snižují např.:
- relaxace, ospalost, doba těsně po probuzení
- dlouhodobý a intenzivní emoční stres
- únava a spánková deprivace
- fotostimulace (někdy i jen sledování televize či monitoru počítače)
- užívání látek stimulujících činnost CNS (kofein, kokain, metamfetamin ad.)
- nadměrná hydratace
- hyperventilace -
- konzumace alkoholu

a další.

Při potvrzení diagnózy pomocí kompletního neurologického vyšetření, EEG a zobrazovacách metod (CT, MR) je nutné začít s dlouhodobou, často celoživotní léčbou.

Epilepsie má při kvalitní léčbě poměrně dobrou prognózu a řadu pacientů (obvykle je-li vázána na dětský věk) lze vyléčit zcela, případně je možná léčba s takovým výsledkem, že se záchvaty vůbec nedostavují.

Epilepsie však může být způsobena i jinými faktory (nádory CNS, cévní poruchy, metabolické poruchy), kde může být prognóza horší (vlivem samotného primárního onemocnění).

Celkově však lze říci, že při použití moderních vyšetřovacích metod, dodržováním farmakoterapie a režimových opatření u většiny pacientů patří epilepsie mezi dobře léčitelná onemocnění a epileptik může žít plnohodnotný život.