Článek
Keysův článek, který jsme rozebírali minule, přinášel špatnou i dobrou zprávu zároveň. Podle něj vysoký cholesterol souvisí se srdečními chorobami a zároveň konzumace tuků souvisí s vysokým cholesterolem. Je to skutečně tak jednoduché – kde není vysoký podíl tuků ve stravě, tam není problém? Stačí změnit jídelníček? Slavný graf šesti zemí (viz obrázek 1) vypadal jako přesvědčivý argument.
Obrázek 1
Brzy se ukázalo, že spojení je možná daleko slabší, než graf naznačoval. Pojďme se podívat na to, jak je snadné vyzdvihovat fakta, která potvrzují náš názor, a přehlížet ta ostatní. A také na rozdíl mezi korelací a kauzalitou.
Už v roce 1957 vychází článek, ve kterém autoři pokládají nepříjemné otázky. A jsou to autoři vskutku povolaní: matematik a biostatistik Jacob Yerushalmy a lékař a odborník na veřejné zdraví Herman E. Hilleboe. Ty zaujal nejen samotný Keysův článek, ale i to, jak se v průběhu času měnila interpretace publikovaných dat.
Stejná data, silnější závěry
Zatímco v samotném článku Keys opatrně uvádí „…tuk ve stravě nějakým způsobem souvisí s úmrtností na srdeční onemocnění…“, již o rok později jiný autor ze stejného grafu vyvozuje, že „…mezi množstvím tuku ve stravě a úmrtností na degenerativní srdeční onemocnění existuje silná, ne-li přímo přesvědčivá korelace…“. A v článku z roku 1955 se Keys vrací k témuž grafu se slovy „…existuje pozoruhodná souvislost mezi úmrtností na degenerativní srdeční onemocnění a podílem energie z tuků…“ a „Není znám žádný jiný faktor životního stylu kromě podílu energie z tuků ve stravě, který by vykazoval podobně pravidelnou souvislost s úmrtností na koronární nebo degenerativní srdeční onemocnění.“
Stejná data a stále silnější a silnější závěry. Autoři se tedy rozhodli graf šesti zemí důkladně rozebrat. A přišli s několika zajímavými otázkami.
Více zemí, více problémů
První z nich: proč právě těchto šest zemí? Yerushalmy a Hilleboe sestavili vlastní srovnání všech zemí, pro které měli potřebné údaje k dispozici. Bylo jich 22. Najednou čistá a na první pohled viditelná stoupající závislost zmizela – viz obrázek 2. Například v pásmu 30–40 % energie z tuků nalezneme jak země s nízkou úmrtností na srdeční choroby jako třeba Rakousko, Švédsko či Norsko, tak země s vyšší úmrtností jako Austrálii a Kanadu, ale i Spojené státy americké, kde je úmrtnost nejvyšší.
Obrázek 2
Souvislost mezi podílem tuku v energetickém příjmu a úmrtností na srdeční choroby lze stále statisticky najít, ale je daleko slabší. Vlivem Keysova výběru těchto konkrétních šesti zemí byla výrazně přeceněna.
To je základní výtka. Je možné, že Keys zkrátka vynechal země, které mu do obrázku nezapadaly, a nechal jen ty „vhodné“? Sám Keys se pak mimo jiné hájil špatnou srovnatelností dat mezi jednotlivými zeměmi a výhradami k analýze oponentů.
Stejné číslo, jiná skutečnost?
Jenže na problémy s daty upozorňují i jeho oponenti. Skutečně lze dát data z jednotlivých zemí do jednoho grafu? Vyjadřují čísla vždy stejnou veličinu?
Například: údaje o spotřebě tuku v jednotlivých zemích pocházely ze statistik Organizace pro výživu a zemědělství při OSN. Ty vycházely z produkce, dovozu, vývozu, využití v nepotravinářských provozech a podobně. Zachycovaly potraviny dostupné ke spotřebě, ne skutečně snědené množství. Ale v bohatých zemích bude zřejmě vyšší tendence potravinami plýtvat. Také přesnost záznamů o úmrtích závisela na dostupnosti zdravotní péče a diagnostických zvyklostech.
Každý z nás se teď může zamyslet nad dalšími argumenty: jak jsou do statistik zahrnuty domácí chovy, co tuk na smažení, který se vylije, jaké jsou rozdíly ve zdravotní péči a kolik lidí je vůbec správně diagnostikováno…
Sami autoři však nezůstali u teoretických námitek. Kvůli nápadným rozdílům v zaznamenaných příčinách úmrtí mezi jednotlivými zeměmi sloučili některé příbuzné kategorie srdečních onemocnění. Tím chtěli omezit vliv rozdílného přiřazování diagnóz v různých zemích. Souvislost mezi úmrtností na srdeční choroby a podílem energie z tuků pak zeslábla natolik, že už nebyla statisticky významná.
Smrtící zmrzlina
Ale zapomeňme na chvíli na předchozí výtky. Dejme tomu, že i po zahrnutí dalších zemí stále vidíme statisticky významnou souvislost mezi spotřebou tuku a úmrtností na srdeční choroby. Dejme tomu, že naše výhrady k datům zavrhneme jako neopodstatněné či zanedbatelné. Co nám vlastně tato souvislost říká? Zde začínáme narážet na limity tohoto typu studie. Z dostupných průměrných dat pro celou zemi nelze rozklíčovat, zda právě ti muži, kteří jedli více tuku, umírali častěji na srdeční choroby. Možná hrál roli jiný společný faktor.
Představme si třeba, že zkoumáme příčiny utonutí. Do grafu vyneseme množství prodané zmrzliny proti počtu utonulých v jednotlivých měsících roku. Zjistíme stoupající tendenci. Vypadá to, že za úmrtí utonutím může zmrzlina. Pojďme zakázat její prodej dětem do 18 let a na obaly dát obrázek utopence a varování ministra sportu.
Vysvětlení naší zmrzlinové pandemie je ale samozřejmě jednoduché: v létě se jí více zmrzliny a také se lidé koupají na venkovních koupalištích. Oba jevy mají společnou příčinu: teplé počasí. Prodej zmrzliny a počet utonulých spolu takzvaně korelují. Samotná korelace nám ale neříká proč.
Kauzalita na druhou stranu znamená, že jeden jev je příčinou druhého. Například: lidé se častěji koupají na venkovních koupalištích, a proto stoupá počet utonutí. Korelace takový vztah může naznačovat, ale sama ho neprokazuje.
Bílkoviny, nebo tuky?
Ale vraťme se k tukům. Nemohou úmrtnost na srdeční choroby lépe vysvětlovat jiné rozdíly mezi zeměmi? Nejde v případě tuků pouze o korelaci, a ne o kauzalitu? Kdybychom našli něco, co je s úmrtností na srdeční choroby spojeno silněji než konzumace tuků, oslabilo by to Keysův argument. A přesně to autoři našli: zjistili, že s úmrtností na srdeční onemocnění souvisí příjem živočišných bílkovin silněji než příjem tuků.
Nebojte se, neznamená to, že jsme našli nového viníka. Jen se ukazuje, že za použití stejné metody můžeme získat dalšího podezřelého. Silnější souvislost se živočišnými bílkovinami pak oslabuje argument, že viníkem jsou jednoznačně tuky. Obojí totiž často přijímáme ve stejných potravinách.
Případ nelze uzavřít
Autoři se ještě podívali na úmrtnost z jiných příčin. A tam překvapivě našli opačný obrázek: země s vyšší dostupností tuků a živočišných bílkovin vykazovaly nižší úmrtnost na jiné než srdeční choroby. A když autoři vzali všechna úmrtí bez ohledu na příčinu, statisticky významnou souvislost s dostupností tuků či živočišných bílkovin nenašli. Je možné, že vyšší dostupnost tuků a živočišných bílkovin zkrátka odráží také bohatství země, lepší životní podmínky a dostupnější zdravotní péči? A tím i přesnější určování příčin úmrtí?
Sami oponenti však nepovažovali věc za uzavřenou. Výslovně upozornili, že jejich rozbor nedokazuje, že tuky se srdečními chorobami nesouvisejí. Nepřesná data mohou souvislost vykouzlit tam, kde není, ale také ji zakrýt tam, kde skutečně existuje.
Neúnavný pan Keys se nenechal odradit a pokračoval v dalším výzkumu souvislosti mezi konzumací tuku a úmrtností na srdeční choroby. Příště se podíváme na jeho studii sedmi zemí. A do našeho vyprávění vstoupí nasycený tuk.
Šidíte spánek? Nešiďte! Ačkoli nás již Julius Fučík nabádal ku bdění, výzkum to vidí jinak.
Krátký spánek byl v jedné velké studii spojen s vyšším rizikem infarktu. Jiná studie zjistila vyšší riziko kardiovaskulárních příhod také při nepravidelném spánku.
Další výzkumníci šli o krok dál: zdravým ženám spánek cíleně zkrátili. A po šesti týdnech naměřili zvýšený oxidační stres v buňkách cévní výstelky – endotelu. Našli tak možné biologické vysvětlení, jak může nedostatek spánku našim cévám škodit.
Souvislost se srdečními příhodami sama o sobě ještě nedokazuje, že je způsobil právě krátký či nepravidelný spánek. A změna v buňkách ještě není infarkt. Výsledky ale dávají důvod brát spánek vážně. Zda a o kolik jeho prodloužení či zpravidelnění sníží počet kardiovaskulárních příhod, musí ověřit další výzkum. My ostatní se na to zatím můžeme alespoň dobře vyspat.
Prameny a další čtení:
1. Keys, A. Atherosclerosis: a problem in newer public health. Journal of the Mount Sinai Hospital, 1953.
2. Yerushalmy, J., Hilleboe, H. E. Fat in the Diet and Mortality from Heart Disease. A Methodologic Note. New York State Journal of Medicine, 1957.
3. Keys, A. Epidemiologic aspects of coronary artery disease. Journal of Chronic Diseases, 1957.
4. Daghlas, I., Dashti, H. S., Lane, J., Aragam, K. G., Rutter, M. K., Saxena, R., & Vetter, C. Sleep Duration and Myocardial Infarction. Journal of the American College of Cardiology, 2019.
5. Huang, T., Mariani, S., & Redline, S. Sleep Irregularity and Risk of Cardiovascular Events: The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis. Journal of the American College of Cardiology, 2020.
6. Shah, R., Shah, V.K., Emin, M. Gao, S., Sampogna, R. V., Aggarwal, B., Chang, A., St-Onge, M., Malik, V., Wang, J., Wei, Y. & Jelic, S. Mild sleep restriction increases endothelial oxidative stress in female persons. Scientific Reports, 2023.
